右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉對帕金森綜合征患者腦深部電刺激術(shù)中靶點(diǎn)定位及血清S-100β、NSE的影響

李錦汶，吳姍姍，王 寧，章文斌，陸 軍，高 巨

帕金森綜合征是一種病情復(fù)雜且與年齡相關(guān)的神經(jīng)退行性疾病，其發(fā)生與多巴胺缺乏以及運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)缺陷有關(guān)，多發(fā)于中老年群體，我國65歲以上人群中帕金森綜合征患病率高達(dá)1700/10萬[1-2]。現(xiàn)臨床尚無治愈帕金森綜合征的方法，主要通過藥物控制臨床癥狀[3]。對于帕金森綜合征晚期的特定患者群體和臨床情況，若藥物不能持續(xù)獲益或有明顯不良反應(yīng)，則需通過侵入性療法進(jìn)行治療，其中腦深部電刺激術(shù)(DBS)的良好治療效果已獲得臨床認(rèn)可[4]。目前，DBS手術(shù)成熟，可在局部麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，但DBS手術(shù)時(shí)間較長，患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)會(huì)產(chǎn)生焦慮或恐懼心理，故臨床逐漸開始于全身麻醉下行DBS[5-6]。既往DBS麻醉藥物多采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，雖鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果顯著，但丙泊酚可能會(huì)干擾術(shù)中微電極記錄，同時(shí)會(huì)增加呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。右美托咪定是一種替代鎮(zhèn)靜劑，具有較好鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，且在癲癇手術(shù)中能發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)作用，可下調(diào)中樞神經(jīng)特異蛋白(S-100β)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)等腦損傷標(biāo)志物水平[9]。基于此，本研究探討右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉對帕金森綜合征患者DBS中靶點(diǎn)定位及血清S-100β、NSE的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級[11]Ⅱ～Ⅲ級；③無麻醉禁忌；④無溝通交流障礙；⑤首次行手術(shù)治療，成功完成DBS；⑥臨床資料完整，能滿足本研究需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有顱腦創(chuàng)傷史、手術(shù)史或腦卒中史；②惡性腫瘤；③嚴(yán)重心、肺、肝和腎功能不全；④高血壓病和糖尿病等基礎(chǔ)疾病控制不佳；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病。

1.2研究對象 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)收集2021年5月—2022年5月于我院行DBS治療的帕金森綜合征95例的臨床資料。依據(jù)麻醉方法不同對其分組，將采用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉的48例作為研究組，采用利多卡因和羅哌卡因局部麻醉的47例作為對照組。2組性別和年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 2組帕金森綜合征一般資料比較

1.3麻醉方法 所有入選患者術(shù)前停用抗帕金森綜合征藥物，完善頭顱CT和MRI檢查，制訂手術(shù)計(jì)劃。入室后予以面罩吸氧，常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和體溫等生命體征。研究組采用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉，靜脈誘導(dǎo)采用丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，待肌肉松弛完全后纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管；維持麻醉采用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼，右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg，15 min泵注完畢，繼以低劑量每小時(shí)0.2～0.4 μg/kg持續(xù)靜脈泵注維持，瑞芬太尼劑量維持在每分鐘0.2 μg/kg，維持腦電雙頻指數(shù)在40～50范圍內(nèi)。對照組采用利多卡因和羅哌卡因局部麻醉，切皮前于頭架頭釘固定處和手術(shù)切口處皮下浸潤注射1%利多卡因(10 ml)和0.75%羅哌卡因(10 ml)，局部麻醉下行電極定位植入及頭皮縫合。

1.4觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和拔管時(shí)間。②丘腦底核(STN)頻率、STN記錄長度和坐標(biāo)誤差。③術(shù)前1 h、切皮即刻、定位測試時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP、HR、Ramsay鎮(zhèn)靜評分[12]及血清S-100β、NSE水平。采集各時(shí)間點(diǎn)血液標(biāo)本2 ml，離心處理取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(試劑盒購自上海信裕生物)測定血清S-100β和NSE水平。④術(shù)前和術(shù)后14 d單側(cè)和雙側(cè)開狀態(tài)、關(guān)狀態(tài)帕金森綜合征評分量表運(yùn)動(dòng)評分(UPDRS)[13]。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和拔管時(shí)間比較 研究組手術(shù)時(shí)間短于對照組(P<0.05)；2組術(shù)中出血量和拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組帕金森綜合征手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和拔管時(shí)間比較

2.2STN頻率、STN記錄長度和坐標(biāo)誤差比較 2組STN頻率、STN記錄長度和坐標(biāo)誤差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組帕金森綜合征STN頻率、STN記錄長度和坐標(biāo)誤差比較

2.3MAP、HR和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 術(shù)前1 h，2組MAP、HR和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。切皮即刻、定位測試時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)，MAP和HR 2組均較術(shù)前1 h降低，且研究組低于對照組；Ramsay鎮(zhèn)靜評分2組均較術(shù)前1 h升高，且研究組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組帕金森綜合征MAP、HR和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.4血清S-100β和NSE水平比較 術(shù)前1 h和切皮即刻，2組血清S-100β和NSE水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。定位測試時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)，血清S-100β和NSE水平2組均較術(shù)前1 h和切皮即刻升高，但研究組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組帕金森綜合征血清S-100β和NSE水平比較

2.5UPDRS比較 術(shù)前和術(shù)后14 d，2組單側(cè)和雙側(cè)開狀態(tài)、關(guān)狀態(tài)UPDRS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后14 d，2組單側(cè)和雙側(cè)開狀態(tài)、關(guān)狀態(tài)UPDRS均較術(shù)前降低(P<0.05)。見表6。

表6 2組帕金森綜合征UPDRS比較分)

3 討論

DBS已成為治療中晚期帕金森綜合征患者的一線方法，可以有效控制患者癥狀，改善患者生存質(zhì)量[14-15]。既往DBS多在局部麻醉下進(jìn)行，近年越來越多的外科醫(yī)生為使患者在穩(wěn)定的生理狀態(tài)下完成手術(shù)，開始傾向于全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行DBS[16]。

右美托咪定在DBS麻醉方面具有良好的應(yīng)用前景，其獨(dú)特的非γ-氨基丁酸系統(tǒng)介導(dǎo)作用機(jī)制對微電極記錄影響較小，大量研究認(rèn)為右美托咪定不影響DBS術(shù)中定位和手術(shù)效果[17-18]。瑞芬太尼是一種阿片受體激動(dòng)劑，具有起效快、藥效短和安全可靠的特點(diǎn)，是全身麻醉中常用鎮(zhèn)痛藥[19]。因此，本研究在帕金森綜合征患者DBS中選擇右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行全身麻醉，并與局部麻醉進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示2組STN頻率、STN記錄長度和坐標(biāo)誤差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后14 d，2組單側(cè)和雙側(cè)開狀態(tài)、關(guān)狀態(tài)UPDRS均較術(shù)前降低。說明帕金森綜合征患者DBS選擇右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉和局部麻醉均能獲得良好靶點(diǎn)定位和手術(shù)效果，皆為DBS有效麻醉方法。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間短于對照組。說明帕金森綜合征患者DBS選擇右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉在縮短手術(shù)時(shí)間方面具有一定優(yōu)勢，其原因考慮為全身麻醉能避免患者術(shù)中出現(xiàn)緊張、焦慮和恐懼等情緒，能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，從而加快了手術(shù)進(jìn)程。也有研究認(rèn)為DBS中采用右美托咪定并不能縮短手術(shù)時(shí)間[8]，本研究結(jié)果與其存在一定差異。分析其原因可能與右美托咪定用法、用量差異和選取樣本量不同等有關(guān)。關(guān)于右美托咪定的用量，有研究表明超過每小時(shí)0.4 μg/kg的維持劑量能抑制STN中神經(jīng)元放電，且會(huì)增加術(shù)后睡眠障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而低劑量右美托咪定(每小時(shí)0.2～0.4 μg/kg)則能有效預(yù)防術(shù)后睡眠障礙，安全性更高[20-21]。因此，本研究中右美托咪定選擇每小時(shí)0.2～0.4 μg/kg持續(xù)靜脈泵注維持。本研究結(jié)果還顯示，切皮即刻、定位測試時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)，MAP和HR 2組均較術(shù)前1 h降低，且研究組低于對照組；Ramsay鎮(zhèn)靜評分2組均較術(shù)前1 h升高，且研究組高于對照組。說明帕金森綜合征患者DBS中右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉和局部麻醉均有良好鎮(zhèn)靜效果，但在切皮即刻、定位測試時(shí)仍不可避免存在明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；然而，右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉鎮(zhèn)靜效果更好，在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面效果更佳，這是因?yàn)橛颐劳羞涠芗せ瞀?阿片受體，同時(shí)抑制去甲腎上腺素再攝取，最終能快速有效抑制神經(jīng)性疼痛，發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，與瑞芬太尼聯(lián)合能更有效抑制術(shù)中疼痛，從而保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高鎮(zhèn)靜評分，這也是其能縮短手術(shù)時(shí)間的重要原因。

此外，有研究指出采用右美托咪定麻醉還具有一定保護(hù)腦組織作用[22]。S-100β是一種神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志蛋白，由星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損傷時(shí)星形膠質(zhì)細(xì)胞大量合成、釋放S-100β，導(dǎo)致血清S-100β水平升高[23]。NSE也是反映神經(jīng)細(xì)胞受損的特異性標(biāo)志物，主要分布于神經(jīng)元和內(nèi)分泌細(xì)胞中，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生損傷后期內(nèi)部NSE被釋放，并進(jìn)入腦脊液和血液循環(huán)，引起血清NSE水平升高[24]。有報(bào)道顯示血清S-100β和NSE水平升高與帕金森綜合征等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)，其水平越高提示患者神經(jīng)損傷越重[25]。本研究發(fā)現(xiàn)帕金森綜合征患者DBS中均存在血清S-100β和NSE水平升高，這是因?yàn)殡姌O進(jìn)入STN時(shí)會(huì)引起一定神經(jīng)損傷。本研究結(jié)果還顯示，定位測試時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)，血清S-100β和NSE水平2組均較術(shù)前1 h和切皮即刻升高，但研究組低于對照組。說明與局部麻醉相比，帕金森綜合征患者DBS中右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉能明顯下調(diào)定位測試時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)血清S-100β和NSE水平，分析與右美托咪定具有一定腦組織保護(hù)作用有關(guān)，從而減輕神經(jīng)損傷，有助于避免帕金森綜合征患者術(shù)后病情加重。然而，本研究樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定誤差，且術(shù)后未進(jìn)行長期隨訪，不同麻醉方法對帕金森綜合征患者術(shù)后病情的影響尚未明確，今后仍需進(jìn)一步研究完善。

綜上所述，帕金森綜合征患者DBS中采用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉能獲得良好靶點(diǎn)定位和手術(shù)效果，可縮短手術(shù)時(shí)間、提高鎮(zhèn)靜作用，且能有效抑制術(shù)中血清S-100β和NSE水平，對腦組織有一定保護(hù)作用。