基于運動危險分層的個性化運動處方對冠狀動脈多支病變PCI術后患者心肺功能、血管內皮功能及MACE發生率的影響

郭 猛，邢文華，趙真真，呂 娜，王 浩，蔡 瑋

冠狀動脈多支病變主要是指累及病變血管≥2支的彌漫性病變，極易引起彌漫性心肌損傷，成為冠心病治療中的重點和難點[1]。目前，經皮冠狀動脈介入(PCI)是治療冠狀動脈多支病變的重要手段，同時大量流行病學研究表明，包含科學運動的生活方式、藥物相結合的綜合療法是PCI術后有效的二級預防策略[2-3]。近年來運動防病治病的作用已獲得醫學界肯定。研究認為，通過科學有效的運動刺激能穩定冠狀動脈斑塊，利于側支循環建立，以改善心功能，在降低再住院、死亡等風險方面也具有顯著效果[4]。但在我國，運動治療尚未得到完全普及，甚至有部分醫師仍將運動作為冠心病治療禁區。眾所周知，縮減體力活動對PCI患者而言益處頗多，但活動限制對其遠期預后會造成一定影響，如運動耐量降低、再發主要不良心血管事件(MACE)、靜脈血栓形成等，使再住院率居高不下[5]。近年來，針對冠心病運動問題，運動危險分層成為制定運動處方的參考依據，而合理篩查和控制運動風險可為患者帶來巨大的健康收益。鑒于此，本研究基于運動危險分層將個性化運動處方應用于冠狀動脈多支病變PCI術后患者，從心肺功能、血管內皮功能及MACE發生率等方面分析其應用效果。

1 資料與方法

1.1病例來源及分組 選取2016年1月—2019年12月我院收治的200例冠狀動脈多支病變PCI術后患者，納入標準：冠狀動脈狹窄≥50%，并累及≥2支冠狀動脈或其主要分支，確診為冠狀動脈多支病變；順利完成PCI術；不存在精神問題、思維遲滯及認知障礙；臨床資料完整。排除標準：文盲；不具備基本溝通交流能力者；合并其他影響運動功能疾病者；存在肝、腎、腦等器官嚴重疾病者；高血壓病3級，且血壓未得到有效控制者。200例根據術后不同運動康復方法分為觀察組和對照組各100例。

1.2干預方法 對照組采取常規康復指導，密切監測患者生命體征，囑其術后臥床休養，并根據患者情況鼓勵其適當運動；結合患者學歷、接受能力向其介紹心血管疾病、PCI術相關知識，并分發健康手冊，囑其閱讀學習，掌握自我保健知識，履行健康行為；同時，加強心理疏導，使患者情緒穩定，保持良好心理狀態。出院時，做好出院指導(涉及用藥、飲食、運動、健康生活方式、復查等)，并通過電話進行監督和指導。

觀察組在常規康復指導基礎上，實施基于運動危險分層的個性化運動處方。①運動處方：根據中國康復醫學會心血管病專業委員會《冠心病人心臟康復危險分層法(試行稿)》[6]，對本組患者進行運動康復危險分層，包括低危、中危和高危，依據2015年《冠心病患者運動治療中國專家共識》[7]、2016年《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》[8]制定運動處方。②健康宣教：通過播放PPT、視頻等方式向患者及家屬詳細介紹心血管疾病及冠狀動脈病變相關知識，強調運動對疾病康復、功能改善及預后的作用和效果，并通過案例介紹，協助患者樹立運動康復信心，增強運動依從性。③個性化運動處方：第Ⅰ期運動康復方案：時間從術后第2日到出院，運動康復必須在心電監護和醫護人員指導下進行。具體實施：術后2～5 d，患者取坐位，在床上行太極球運動，每日3次、每次15～20 min，運動期間需注意配合腹式呼吸，運球時入為呼，出為吸，合為呼，離為吸；術后第6日到出院，在病房內緩慢步行，并開始八段錦練習，每日2次、每次20～30 min，根據患者運動耐力，可多次重復練習。太極球、八段錦練習均由康復師向患者詳細講解和示范，并播放視頻指導患者觀看學習，且運動康復中高危者可根據目標心率縮短運動強度和時間。第Ⅱ期運動康復方案：早期院外康復，出院前再次行運動危險評估，以明確出院后運動危險分層，并采用自我感知勞累程度分級法結合心率儲備法明確患者運動目標心率。目標心率=(最大心率-靜息心率)×運動強度(%)+靜息心率，其中最大心率由心電圖負荷試驗得知。低風險者運動強度定為80%，Borg評分15～16分；中風險者運動強度定為50%，Borg評分13～14分；高風險者運動強度定為40%，Borg評分11～12分[9]。可采取八段錦、太極拳、仰臥起坐、騎自行車、廣場舞、瑜伽、散步、慢跑等多種運動形式，運動頻率每周5 d、每日60 min左右。注意運動需遵循三階段，第1階段為準備階段，包括頭、腰、肩及手部與踝關節運動，時間5 min，通過肌肉伸展、放松，以提升心血管適應性和關節活動度，預防運動性損傷和心臟不良事件；第2階段為運動階段，時間約為40 min；第3階段為放松階段，采取慢節奏有氧運動，時間為10 min。運動注意事項：運動康復訓練過程中，低危者無須醫學監護，中危者需間斷醫學監護，高危者運動時間從每日10 min開始，根據機體恢復情況，可逐漸延長運動時間，最終使運動時間保持在每日30～60 min，注意運動期間需嚴格連續醫學監測，可使用心率表監護心率，一旦出現胸痛、氣喘、胸悶、頭暈及明顯勞累感立即停止運動，及時報告醫生調整運動方案。④運動督導：Ⅰ期運動康復時，由護理人員陪伴，均在心電監護下進行；Ⅱ期運動康復期間，每周1次電話溝通，指導患者規范運動，并根據病情隨時調整運動方案；同時對于運動行為不佳者，協助解決并進行再教育，以提高運動依從性，積極進行康復訓練。2組干預均在出院后3個月停止。

1.3觀察指標 ①心肺功能：2組于干預前、出院時、出院后3個月采用2900型心肺運動儀(意大利COSMED公司)行心肺運動試驗，詳細記錄最大攝氧量(VO2max)、氧脈搏(O2pules)、無氧閾(AT)等指標變化。②血管內皮功能：干預前、出院時、出院后3個月分別采集患者空腹靜脈血3 ml，以轉速3000 r/min、半徑10 cm離心10 min，取血清后-70 ℃凍存，采用酶聯免疫吸附試驗檢測內皮素-1(ET-1)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、一氧化氮(NO)水平，檢測儀器為ELX800多功能酶標儀(美國伯騰公司)，試劑盒購自上海晶都生物技術有限公司。③MACE發生率：比較2組在運動康復期間惡性心律失常、心源性休克、心絞痛、非致死性心肌梗死等MACE發生情況。④生活質量：干預前、出院后3個月采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)[10]評估2組生活質量，該量表包括心絞痛穩定狀態(AS)、心絞痛發作情況(AF)、軀體活動受限程度(PL)、疾病認識程度(DP)、治療滿意程度(TS)等維度，共19個條目，各維度初始分經標準化轉換后，每個維度評分0～100分，評分越高表示受試者生活質量越好，該量表一致性Cronbach＇s α系數為0.816，信效度良好。

2 結果

2.1一般資料比較 2組在性別、年齡、病程、病變支數、置入支架數方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組冠狀動脈多支病變PCI術后患者一般資料比較

2.2心肺功能指標比較 干預前、出院時2組VO2max、O2pules、AT水平比較以及出院時2組上述指標與干預前比較差異均無統計學意義(P>0.05)。出院后3個月2組VO2max、O2pules、AT水平均高于干預前，且觀察組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組冠狀動脈多支病變PCI術后患者干預前后心肺功能指標比較

2.3血管內皮功能指標比較 干預前2組血清ET-1、AngⅡ、NO水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；出院時觀察組血清ET-1、AngⅡ水平較干預前降低，NO水平較干預前升高(P<0.05)，而對照組上述指標與干預前比較無明顯變化(P>0.05)；出院后3個月，2組血清ET-1、AngⅡ、NO水平均優于干預前，而出院時、出院后3個月觀察組血清ET-1、AngⅡ水平低于對照組，NO水平高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組冠狀動脈多支病變PCI術后患者血管內皮功能指標比較

2.4MACE發生率比較 觀察組MACE發生率低于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組冠狀動脈多支病變PCI術后患者MACE發生率比較[例(%)]

2.5生活質量評分比較 干預前，2組生活質量SAQ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；出院后3個月，2組SAQ量表各維度評分均高于干預前，且觀察組較對照組顯著升高(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5 2組冠狀動脈多支病變PCI術后患者生活質量評分比較分)

3 討論

PCI作為治療冠狀動脈多支病變的重要手段，能有效改善患者病情，控制疾病進展，但術后加強二級預防仍是重中之重。研究認為，高血壓病、肥胖等心血管疾病發生的高危因素可能與運動缺乏相關[11]。另有研究報道，全球約有13%的心肌梗死患者發病與運動缺乏存在密切關聯[12]。目前，運動康復的療效已被大量臨床研究所證實，但受心臟疾病的特殊性及運動危險性的影響，運動康復療法受到一定限制，成為影響預后的重要因素之一[13]。

近年來，中華康復醫學會心血管病專業委員會、中華醫學會心血管分會均強調了運動對冠狀動脈病變早期康復的重要性[14]。但運動作為一項治療手段，需有一定強度方能實現，而在確保病患安全前提下促使機體功能改善和好轉的運動強度稱為有效運動強度[15]。為患者提供有效、安全的運動康復治療主要包含兩部分內容，第一是充分進行運動風險評估；第二是根據危險分層制定個性化的運動處方[16]。為此，本研究根據冠心病運動康復危險分層標準對冠狀動脈多支病變患者進行運動危險評估，以此為依據展開個性化早期運動康復訓練，共包含Ⅰ期(PCI術后院內)、Ⅱ期(出院后3個月內)2個階段，Ⅰ期階段為確保患者身體活動的安全性，康復運動均在心電監護和醫護人員指導下完成，并由于Ⅰ期為術后初期階段，應行動作較為緩慢、輕柔的太極球運動及病房內緩慢步行、八段錦練習，且運動康復高危者可根據目標心率降低運動強度和縮短運動時間以保證運動安全性。近年來，傳統運動康復療法(氣功、太極拳、八段錦等)在預防和康復領域受到廣大醫患青睞[17]。Ⅱ期階段，通過運動危險評估和運動強度的設定，進一步開展早期院外運動康復療法，運動形式包括八段錦、太極拳等有氧運動及仰臥起坐、騎自行車等抗阻運動，為確保運動安全性，運動過程中需注意不同危險分層患者的醫學監護和運動強度、運動時間的選擇。既往研究證實，科學有效的運動鍛煉對促進冠心病患者心肺功能的恢復具有積極作用[18]。心肺運動試驗是臨床應用較為廣泛的心肺功能測定方法。本研究經心肺運動試驗得知，出院后3個月，觀察組心肺功能VO2max、O2pules、AT水平均較對照組明顯升高，與既往研究結果一致[19]，進一步證實基于運動危險分層的個性化運動處方在改善冠狀動脈多支病變PCI術后患者心肺功能方面具有顯著效果。

既往研究證實，運動康復可改善冠心病患者血管內皮功能，可調節血管生長、舒張收縮及抗炎促炎的平衡作用[20]。本研究認為基于運動危險分層的個性化運動處方同樣能改善冠狀動脈多支病變PCI術后患者的血管內皮功能。ET-1、AngⅡ、NO是臨床常用的反映血管內皮功能的特異性指標，在慢性心力衰竭發病中具有重要作用[21-23]。本研究顯示，出院時、出院后3個月，觀察組血清ET-1、AngⅡ水平低于對照組，NO水平高于對照組。有效的運動強度可激發交感神經系統活性，使兒茶酚胺釋放而抑制ET-1形成，從而改善血管舒縮功能；同時，運動可通過組織間信號傳導介質觸發含Ⅲ型纖連蛋白域蛋白5，消除AngⅡ對血管硬化和衰老的誘導作用[24]，并能增加NO含量[25]。另外，對于心血管疾病患者而言，不良心血管事件是再住院的主要原因，本研究顯示，觀察組MACE發生率明顯低于對照組，可見相比常規康復指導而言，在此基礎上進行基于運動危險分層的個性化運動處方能有效改善冠狀動脈多支病變PCI術后患者預后，降低MACE發生率，這可能與科學有效運動對心血管系統的積極影響有關。同時，生活質量是評價心血管疾病患者預后的重要指標，本研究顯示出院后3個月觀察組生活質量SAQ量表各維度評分顯著高于對照組，充分說明本研究采用的基于運動危險分層的個性化運動處方在冠狀動脈多支病變PCI術后患者中的有效性和可行性。

綜上，基于運動危險分層的個性化運動處方能顯著提升冠狀動脈多支病變PCI術后患者心肺功能，改善血管內皮功能，降低MACE風險，提高生活質量。但本研究仍存在尚待完善之處，如樣本量不足、病患來源于某特定區域，導致分析結果缺乏嚴謹性。