ST段抬高型急性心肌梗死患者行PCI治療近期預后影響因素分析

姚 靖，靳 祺，李思雪，徐冬梅

ST段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是急性冠狀動脈綜合征最嚴重的一種疾病類型，主要是由于心臟的供應血管急性血栓形成，導致相應的區域出現透壁性心肌梗死，該病起病急、病情重、進展迅速、預后差[1]。近年來，STEMI發病率和病死率呈逐年升高趨勢。針對此類患者如果發病時間在6 h之內，需要盡快給予血管再通治療，否則容易引起心律失常、室壁瘤，甚至心臟破裂，導致患者猝死的風險增加[2]。目前直接行經皮冠狀動脈介入(PCI)是臨床治療STEMI的主要方式，即經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，可顯著改善心肌的血流灌注。然而以往有研究表明，部分特殊STEMI患者接受PCI治療后會出現再次血運重建、心源性死亡等不良心血管事件，故有效評估患者預后極為關鍵[3]。基于此，本研究旨在分析STEMI患者行PCI治療的近期預后及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2020年12月我院收治的189例STEMI為研究對象，其中男119例，女70例；年齡47～82(71.37±9.22)歲。①納入標準：均經臨床確診為STEMI，且符合STEMI診斷標準[4]：持續胸痛≥30 min，心電圖檢查顯示≥2個相鄰導聯的ST段抬高至少0.1 mV或新發左束支傳導阻滯，心肌標志物升高；臨床資料完整；PCI手術成功，支架正確植入，血管再通，血流達3級，病變血管狹窄<20%。②排除標準：合并其他器官并發癥者；免疫功能、凝血功能異常者；合并心理或精神疾病，無溝通能力者。

1.2方法

1.2.1一般資料：統計并記錄患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓病、糖尿病、既往心肌梗死、Killip心功能分級、術前胸痛持續時間等一般資料。

1.2.2實驗室及心臟彩超指標：于患者術前取空腹靜脈血6 ml，使用離心機離心15 min(轉速3000 r/min)，采集上清液；使用全自動血細胞分析儀檢測白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白；使用全自動生化分析儀檢測間接膽紅素(正常值<0.65 mg/ml)、直接膽紅素(正常值0～6.8 μmol/L)、三酰甘油(正常值0.45～1.69 mmol/L)、尿素(正常值成人：2.5～6.4 mmol/L，>60歲：2.9～7.5 mmol/L)、心肌肌鈣蛋白I(正常值<0.04 ng/ml)。另應用心臟彩超，雙平面法檢測左心室射血分數(LVEF)，LVEF正常值50%～70%。

1.2.3PCI術中情況和藥物治療：患者入院后根據病情行急診PCI治療，術前口服阿司匹林腸溶片、替格瑞洛片，術后常規接受冠心病二級預防藥物治療，主要包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、他汀類藥物等。PCI治療由2位專業知識豐富，且工作經驗豐富的介入醫師進行操作；查閱系統內冠狀動脈造影術的影像資料，統計并記錄患者冠狀動脈血管病變情況、支數及植入支架數目等。

1.3觀察指標

1.3.1近期預后：患者出院后通過上門、電話、微信等方式進行為期6個月隨訪，隨訪終點為出現不良心血管事件(新發急性心力衰竭、再次血運重建、惡性心律失常、頑固性心絞痛等)。根據患者治療后轉歸情況分為預后良好組(未出現不良心血管事件)和預后不良組(出現不良心血管事件)。

1.3.2危險因素分析：分析影響STEMI患者行PCI治療近期預后不良的危險因素。

2 結果

2.1近期預后情況 本研究STEMI應隨訪189例，實際隨訪129例，失訪60例；隨訪129例均行急診PCI治療，全部治療成功，3例手術即刻出現出血現象，經過住院治療(藥物治療、特殊臨床情況患者治療)、并發癥處理得以控制，129例均好轉出院。手術時間為61～105(73.25±0.18)min。129例術后隨訪時間內無事件生存112例(86.82%)，出現不良心血管事件17例(13.18%)，其中新發急性心力衰竭8例(6.20%)、再次血運重建4例(3.10%)、惡性心律失常3例(2.33%)、頑固性心絞痛2例(1.55%)。

2.2影響STEMI患者行PCI治療近期預后不良的單因素分析 預后良好組與預后不良組在性別、高血壓病、糖尿病、既往心肌梗死、Killip心功能分級、白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、間接膽紅素、三酰甘油、尿素、冠狀動脈血管病變部位、病變血管支數、植入支架數目及藥物治療方面比較差異無統計學意義(P>0.05)；預后良好組與預后不良組在年齡、吸煙史、術前胸痛持續時間、直接膽紅素、心肌肌鈣蛋白I及LVEF方面比較差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 影響STEMI患者行PCI治療近期預后不良的單因素分析

2.3影響STEMI患者行PCI治療近期預后不良的多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析中差異有統計學意義的相關因素納入多因素Logistic回歸分析，相關因素賦值：年齡(<70歲=0，≥70歲=1)、吸煙史(無=0，有=1)、術前胸痛持續時間(<40 min=0，≥40 min=1)、直接膽紅素(正常=0，異常=1)、心肌肌鈣蛋白I(正常=0，異常=1)、LVEF(正常=0，異常=1)。分析結果顯示，年齡、吸煙史、術前胸痛持續時間、直接膽紅素、心肌肌鈣蛋白I及LVEF均為影響STEMI患者行PCI治療近期預后不良的獨立危險因素(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 影響STEMI患者行PCI治療近期預后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

STEMI患者的治療原則為及時開通罪犯血管，緩解血管阻塞所導致的缺血、缺氧性心肌壞死，降低病死率。隨著介入治療技術在臨床的廣泛應用，PCI治療成為目前STEMI患者的主要治療手段，但是PCI術后仍伴隨著諸多不良事件，如再次血運重建、頑固性心絞痛等，且病死率未明顯下降，有學者認為與介入治療延遲密切相關，且若由經驗不豐富的術者進行手術，其手術結果并不理想[5]。基于此，本文主要研究STEMI患者行PCI治療的近期預后情況，結果顯示本次實際隨訪129例，術后短期內17例出現不良心血管事件，說明STEMI患者行PCI治療近期預后情況仍不理想，需尋找有效的預測因素進一步對近期預后進行評估，以改善患者預后。

以往有研究認為，STEMI患者入院時的臨床資料與預后具有一定關系，其中年齡是臨床已經公認的STEMI患者預后不良的獨立預測因子[6]。高齡患者本身免疫系統功能低下，機體代謝緩慢且多數伴隨其他基礎疾病，故高齡人群血管病變更嚴重，動脈粥樣硬化程度更高，術后再發血管損傷概率更大[7]。本次研究結果與上述研究一致，說明STEMI患者年齡越高，心肌損傷面積越大，心功能情況越差，預后不良發生率越高。另外,香煙的煙霧中具有諸多有害成分，其中尼古丁和一氧化氮含量較高。楊英等[8]研究表明，尼古丁和一氧化氮可通過損傷血管內皮、誘發血管痙攣、刺激炎癥反應、使凝血和纖溶系統失衡等參與冠心病發生過程，是影響患者預后的獨立危險因素。本研究結果顯示，吸煙史是影響STEMI患者行PCI治療近期預后不良的獨立危險因素，推測其原因可能是吸煙可間接使血清高密度脂蛋白降低，凝血纖維蛋白上升，加快血栓形成，從而增加冠狀動脈堵塞的風險。

膽紅素是體內鐵卟啉化合物的主要代謝產物，在進入肝臟前，稱為間接膽紅素；進入肝臟之后，與肝內蛋白相結合，稱為直接膽紅素[9]。膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據，也是反映肝功能的重要指標；同時由于膽紅素具有一定毒性，可對大腦和神經系統產生不可逆的損傷；另外，其還具有抗氧化劑的功效，可抑制亞油酸和磷脂的氧化。基于膽紅素具有的抗氧化作用，可抑制低密度脂蛋白的氧化，故近年來有大量研究指出膽紅素對心臟和血管具有保護作用，可抗動脈硬化，預防冠狀動脈粥樣硬化和狹窄[10-11]。國外有學者研究表明，總膽紅素濃度越高，心血管事件發生率越高，而總膽紅素濃度越低，心血管事件發生率越低，但該研究并未表明是哪種類型的膽紅素具有預測價值[12-13]。本次研究結果顯示，直接膽紅素為影響STEMI患者行PCI治療近期預后不良的獨立危險因素，說明直接膽紅素水平與STEMI患者行PCI治療近期預后具有密切聯系，檢測直接膽紅素對近期預后評估具有重要意義。

心肌肌鈣蛋白I是診斷心肌梗死最理想的標志物，其濃度的變化可以反映心肌細胞損傷的程度，具有較高的心肌特異性和敏感性；當心肌損傷發生時，心肌肌鈣蛋白I可以被釋放到血清中[14-15]。另外，心肌肌鈣蛋白I可抑制肌動蛋白中的三磷酸腺苷酶活性，松弛肌肉，防止肌肉纖維收縮[16]。本研究結果發現，預后不良組心肌肌鈣蛋白I水平明顯高于預后良好組，且多因素Logistic回歸分析發現其為影響STEMI患者行PCI治療近期預后不良的獨立危險因素，說明心肌肌鈣蛋白I可定性評估STEMI患者近期預后不良，亦可定量評估。

另外，本研究還顯示，LVEF水平越低，患者預后不良情況越嚴重，LVEF本身可反映心臟的功能狀態，且在以往研究中顯示LVEF<51.24%是心肌梗死PCI術后不良心血管事件發生的預測因子，故LVEF亦可直接評估STEMI患者預后不良[17-18]。同時以往諸多研究提出Killip心功能分級是影響STEMI患者行PCI治療預后的危險因素，認為Killip心功能分級越差，預后情況越差。然而本研究中預后不良組Killip心功能分級與預后良好組比較差異無統計學意義，得出不一樣的結論，原因可能是本研究樣本量較少，病例選取時間較短，具有一定局限性。

另外，本研究還認為術前胸痛持續時間是影響PCI治療近期預后不良的獨立危險因素，術前胸痛持續時間越長，預后情況則越差，術前胸痛持續時間過長可能表明心肌缺血時間長，繼而造成心肌損傷程度重，影響預后，但該觀點還需進一步證實，目前少有文獻對該指標進行研究報道[19]。

綜上所述，STEMI患者的年齡、吸煙史、術前胸痛持續時間、直接膽紅素、心肌肌鈣蛋白I及LVEF均是影響PCI治療近期預后不良的獨立危險因素，上述指標對評估近期預后不良具有重要價值。