血液透析過(guò)程中低血壓的原因及護(hù)理措施

李曉星

(通山縣人民醫(yī)院，湖北 通山 437600)

透析中低血壓是血液透析過(guò)程中最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)20%～30%［1］。低血壓的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者引起惡心，嘔吐，虛脫，肌肉痙攣等不適。有的患者因不能耐受而終止透析，從而導(dǎo)致透析不充分，難以達(dá)到干體重，影響了透析效果及患者的生活質(zhì)量。因此，預(yù)防血液透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生，對(duì)提高患者生存率有重要的意義。現(xiàn)將我院在透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓的原因及護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013 年1 月至2014 年1 月在透析治療中，發(fā)生低血壓20例，其中男12例，女8例;年齡25～68 歲。透析時(shí)間最短為3 個(gè)月，最長(zhǎng)為10 年?；A(chǔ)疾病:慢性腎炎7例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病6例，梗阻性腎病1例，痛風(fēng)性腎病2例。按頻發(fā)低血壓的原因分為過(guò)量脫水18例，貧血1例，心功能差1例。

1.2 透析方法 使用型號(hào)為瑞士金寶ak95、ak96血透機(jī)，使用空心纖維，膜面積為1.5 m2透析器，碳酸鹽透析液。透析液流量500ml/min，血流量設(shè)置為200～300ml/min，溫度調(diào)為35.5℃～37℃，鈉濃度為140mmol/L，每周透析2～3 次，每次透析時(shí)間為4h，應(yīng)用肝素0.3～0.5mg/kg，進(jìn)行透析均測(cè)量基礎(chǔ)血壓，治療后每小時(shí)測(cè)血壓1 次。

1.3 低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 與透析前血壓相比平均動(dòng)脈壓下降30mmHg、收縮壓降至90mmHg 以下，或舒張壓＜60mmHg［2］，均有不同程度疲乏無(wú)力，面色蒼白，頭昏出汗，打哈欠，惡心嘔吐，有便意，嚴(yán)重可發(fā)生一時(shí)性昏厥，大小便失禁等。

1.4 低血壓處理措施 患者一旦發(fā)生低血壓時(shí)，要立即停止超濾，減慢血流速度，使患者處于頭低臀高位，立即吸氧。無(wú)效者可靜脈滴入生理鹽水100～200ml 或推注50%葡萄糖40～60ml。如有惡心、嘔吐，使其頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物堵塞氣管。上述處理后立即監(jiān)測(cè)血壓，如果無(wú)好轉(zhuǎn)，可回血結(jié)束透析。

2 結(jié)果

低血壓患者停止超濾，減慢流量，調(diào)節(jié)透析機(jī)溫度，鈉離子濃度等護(hù)理措施，自行緩解5例;輸入生理鹽水緩解13例;終止透析治療2例。

3 討論

3.1 血液透析中發(fā)生低血壓的原因 ①有效循環(huán)血容量不足。超濾過(guò)多過(guò)快，是導(dǎo)致透析患者有效循環(huán)血容量不足的常見(jiàn)原因，通常發(fā)生在透析3h 后，體重增長(zhǎng)過(guò)多的患者。由于血容量減少，血液變濃，蛋白濃度增加，毛細(xì)血管外液體不斷移向毛血管內(nèi)，這個(gè)過(guò)程為毛細(xì)血管再充盈［3］。如果超濾大于毛細(xì)血管再充盈率，則會(huì)產(chǎn)生低血壓。②透析液鈉濃度過(guò)低和透析液溫度過(guò)高。血漿鈉是維持血漿晶體滲透壓的主要成分，在維持正常血壓中發(fā)揮重要作用，在透析開(kāi)始時(shí)由于血液中的小分子毒素被清除，因此血漿的滲透壓迅速下降，引起低血壓;低溫透析方法能夠誘導(dǎo)兒茶酚胺釋放，使患者外周血管收縮，提高外周血液循環(huán)阻力，從而防止低血壓［4］。采用逐漸降低透析液鈉濃度的方法進(jìn)行血液透析，在透析開(kāi)始時(shí)高鈉可以提高血漿滲透壓的水平，使細(xì)胞內(nèi)液外流［4］，從而穩(wěn)定血壓。在透析后期低鈉透析，使透析后血清鈉保持在生理范圍內(nèi)，所以患者口渴不明顯，減少飲水量。③透析中進(jìn)餐。因透析中進(jìn)餐會(huì)增加腹腔臟器的血流需要量，減少回心血量導(dǎo)致低血壓。

3.2 預(yù)防低血壓的護(hù)理措施 ①控制脫水速度和脫水量。確定合適的干體重，在透析起始時(shí)避免過(guò)快的血流量和過(guò)快的超濾，先將血流量設(shè)置為100ml/min，如生命體征穩(wěn)定，再逐漸增加血流量至200～250ml/min。設(shè)置合適的超濾并囑患者控制透析期間的體重，增加幅度不要超過(guò)干體重的5%。加強(qiáng)自我管理，控制體重增加是預(yù)防低血壓的關(guān)鍵。②改變透析模式。對(duì)老年人及心血管不穩(wěn)定經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，采用增加透析次數(shù)和高鈉透析，調(diào)整鈉濃度可調(diào)控血管再充盈，有助減少低血壓和痙攣癥狀［5］。③低溫透析。設(shè)置在35℃～37℃的低溫透析，可增加患者皮下血管收縮，使自主神經(jīng)傳出功能得到改善，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加［6］，保證透析順利進(jìn)行。④做好健康宣教，制訂健康教育計(jì)劃。護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)健康的重視，使患者明白控制水及鹽攝入的重要性，防止過(guò)多、快速的超濾現(xiàn)象。透析期間體重增長(zhǎng)不超過(guò)1kg/d。護(hù)理人員還要加強(qiáng)對(duì)降壓藥使用的重視，對(duì)有低血壓傾向的患者，囑其透析前禁止服用降壓藥。透析期間，護(hù)理人員密切觀察患者的病情變化，并定期測(cè)量血壓。此外，護(hù)理人員還要耐心和患者進(jìn)行溝通，并給予幫助和鼓勵(lì)，消除患者緊張焦慮的不良心理，增強(qiáng)其對(duì)抗病魔的信心和勇氣，積極主動(dòng)和醫(yī)護(hù)人員相配合，從而保證血液透析順利進(jìn)行，如出現(xiàn)低血壓應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。

［1］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.第2 版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003:145

［2］張小玲，洪猛猛.血液透析中低血壓的預(yù)防及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(13):1239

［3］林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:52

［4］文艷秋.實(shí)用血液凈化護(hù)理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:9

［5］陳丁，孫巖.血液透析低血壓發(fā)生的易感因素及防治措施［J］.中國(guó)血液凈化，2012，11(6):336

［6］陳曉梅.血液透析中心培訓(xùn)手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:74