《溫病條辨》三焦俱病辨治探析

何雨軒馬曉北

（1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京100700；2.中國中醫科學院研究生院，北京100700）

清代溫病大家吳鞠通著有《溫病條辨》一書，書中詳細闡述了外感病的三焦辨證之法，并提出溫病三焦分治的理論：“治上焦如羽（非輕不舉）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如權（非重不沉）”[1]174，被廣泛運用。但是，在溫病過程中會出現三焦俱病的情況。臨床上，許多急性傳染病和復雜性疾病亦常表現出三焦俱病的特點。我們發現，《溫病條辨》有專門針對三焦俱病的相關論述，現做整理總結與分析探討，以期提煉出吳氏辨治三焦俱病之規律，以益臨床。

1 《溫病條辨》中三焦俱病之概念

《溫病條辨》中三焦俱病的條文共11條（詳見表1）。其中，上焦篇未見分布，基于吳氏三焦辨證體系，分析原因為：上焦屬表熱證，病處初期，病勢輕淺，不似中焦、下焦處中、末期，病勢急重，病情復雜多變，故未見彌漫三焦的情況。而中焦乃氣機升降樞紐，多氣多血之所，又屬正邪交爭的極期，邪氣愈演愈烈，三焦俱病則更為多見。

表1 《溫病條辨》中三焦俱病條文

結合篇目分布特點及三焦辨證3層內涵[2]，三焦俱病之“三焦”，應更多側重于病變的臟腑和部位這一含義。因此，溫病過程中三焦俱病可見：上焦部位出現潮熱汗出、煩渴頭暈、神昏譫語等；中焦部位出現痞悶嘔惡、腹脹便溏等；下焦部位出現自利溺短，甚則二便閉等。

2 《溫病條辨》中三焦俱病之分類

2.1 不挾濕之三焦俱病 不挾濕類三焦俱病，見于中焦溫病極期，陽明熱盛，有形之熱結于腸腑，并合并肺經痰熱或熱閉心包之癥，有消亡腎液之危，即：“謂上焦未清，已入中焦陽明……煎熬腎水，不下則陰液立見消亡，下則引上焦余邪陷入”[1]67，“較前條僅僅譫語，則更急而又急，立刻有閉脫之虞，陽明大實不通，有消亡腎液之虞”[1]71。

2.2 挾濕之三焦俱病

2.2.1 三焦俱病中以挾濕類溫病為多見 從表1可知，超過80%的條文屬于挾濕一類。挾濕類溫病，兩種致病邪氣交擾，濕邪受熱邪蒸騰，病情易蒙上流下，“蓋濕為濁邪，最善漫三焦，上蔽清竅，內蒙膻中”[1]196。其次，濕為陰邪，易傷陽氣；熱為陽邪，易傷陰津，寒化熱化兼有。再次，濕熱病常“太陰內傷……內外相引”[3]67，加之濕性黏滯，多遷延難愈，易變生他病。故較之不挾濕一類，挾濕類溫病病邪和癥狀表現均更復雜，更易出現三焦俱病。正如原文言“濕溫較諸溫，病勢雖緩而實重”[1]42；“蓋土為雜氣，寄旺四時，藏垢納污，無所不受，其間錯綜變化，不可枚舉”[1]140。

2.2.2 挾濕之三焦俱病有輕重緩急之別

2.2.2.1 基于原書描述 9處描述中，病勢最急的是“三焦彌漫”（下焦篇第55條）、“三焦俱閉”（下焦篇第56條）、“三焦濕郁”（中焦篇第58條）、“濕郁三焦”（中焦篇第59條）。《辭海》中，“彌漫”意為“充盈；洋溢。多形容氣勢盛大”[4]1563；“俱閉”指邪氣壅盛，毫無出路；“郁”有“繁盛貌”[4]2804之義。其中，“三焦氣機阻窒”（中焦篇第91條）雖屬氣閉不通，卻不及上4條有形實邪之重。

病勢最輕的是“蔓延三焦”（中焦篇第41條）和“暑延三焦血分”（中焦篇第41條）。《辭海》中“蔓延”指“像蔓草一樣地延伸、擴展。如：火勢正在蔓延”[4]1526，即病勢尚在進展中。

2.2.2.2 基于語言結構 語法上，動賓短語“蔓延三焦”，是支配與被支配關系，“三焦”是“蔓延”的結果，即疾病尚在蔓延中；而“三焦均受”（中焦篇第42條）、“三焦分布”（中焦篇第56條）、“三焦里證”（中焦篇第72條）、“三焦氣機阻窒”等為主謂短語，是陳述與被陳述關系。如“分布”是陳述“三焦”的情況，即分布之勢早已形成。故前者較后者病勢輕。

2.2.2.3 基于衛氣營血 挾濕類三焦俱病，多病在氣分。下焦篇2條雖謂日久不治，但實為“此濕久郁結于下焦氣分，閉塞不通之象”[1]149。故從衛氣營血辨證看，“暑延三焦血分”病勢更急。

綜上，病勢最急的是中焦篇第41條（“暑延三焦血分”）、58條、59條和下焦篇第55條、56條，其次是中焦篇第42條、56條、72條、91條，病勢最輕的是中焦篇等41條（“蔓延三焦”）。

3 《溫病條辨》中三焦俱病之治法

3.1 不挾濕類三焦俱病之治法 不挾濕類三焦俱病之病變重心偏于腸腑，故均以承氣湯攻下為主，或合用清熱化痰法，或合用清熱開竅法。第10條“舌色金黃，痰涎壅甚，不可單行承氣者”[1]66，方用承氣合小陷胸湯，清上焦、通下焦，清法、下法、化痰法并用。第17條下后變證，“邪閉心包，神昏舌短，內竅不通”[1]71，予以安宮牛黃丸清心開竅，沖服生大黃末瀉下腑實，清法、下法、開竅法并用。

3.2 挾濕類三焦俱病之治法

3.2.1 辨濕與熱之輕重

3.2.1.1 熱重于濕，治在上焦 中焦篇第41條病機上熱重于濕，方用微苦辛寒兼芳香之三石湯，以滑石、石膏、寒水石為基礎，加入金銀花、竹茹、通草等透濕祛熱之品，重在清透氣分暑熱。

全方藥物以走肺經、開上焦為主，蓋本證暑熱偏重，故乘熱邪炎上之勢宣開上焦。如此，則直達病所，清透之力更強，更易透散暑濕。正如吳瑭自按：“然雖云三焦，以手太陰一經為要領。蓋肺主一身之氣，氣化則暑濕俱化……是雖以肺為要領，而胃與膀胱皆在治中，則三焦俱備矣”[1]81。肺氣宣則全身氣機舒暢，氣分暑熱隨出入之氣機宣解，本就微少的濕邪自去也。

3.2.1.2 濕重于熱，治在中焦 中焦篇第58條、59條，病機上濕郁三焦氣分、濕重于熱，癥狀以脘腹悶脹、腹瀉便溏、大便不爽等脾胃病變為主。故治療重在調理中焦氣機升降，氣化則濕熱化，以藿香梗、厚樸、茯苓皮、陳皮為基礎化裁，共奏辛開苦降、宣暢氣機之功。

薛雪辨治“以上三條，俱濕重于熱之候”[3]72時，主張“濕多熱少，則蒙上流下，當三焦分治”[3]72，故治療時或從上治，或從中治。而此處三焦俱病，吳氏則重在中焦，如中焦篇第58條吳瑭自注“再按此條與上第五十六條同為三焦受邪，彼以分消開竅為急務，此以升降中焦為定法，各因見證之不同也”[1]94。再者，挾濕一類常脾胃先有不足，章虛谷言：“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也”[3]66，薛雪“濕熱證，屬陽明、太陰經者居多”[3]66；而生理特性上，脾胃秉濕土之氣，性喜燥惡濕，飲食積滯、寒熱不當、情志失調等均可生濕、滯濕。因此，挾濕類三焦俱病，尤其致病濕邪多于熱邪之時，運脾燥濕、調暢脾胃氣機升降更為關鍵。

3.2.1.3 濕熱并重，三焦并治 薛雪謂“濕熱俱多，則下閉上壅，而三焦俱困矣”[3]72，章虛谷注“當開泄、清熱兩法兼用”[3]72，故吳氏辨治三焦俱病之濕熱并重，予以三焦并治，亦是得其法。

中焦篇第42條病機為濕熱并重，癥見胸中痞悶、潮熱嘔惡、煩渴自利等，予以苦辛寒之杏仁滑石湯，方中杏仁、滑石、通草既能開宣肺氣，又可清利下焦，化暑濕二邪從皮毛肌腠、二便而走；芩、連、樸、夏運中焦以祛濕。中焦篇第56條乃濕熱之邪蒙蔽三焦，可見神昏頭脹、呃逆、渴不多飲、小便不通等。先予安宮牛黃丸芳香醒腦開竅，透散濕邪從上而去，再以茯苓皮湯從下焦小便分消。中焦篇第72條乃黃疸病屬濕熱并重，內外皆出現癥狀，治療宜通宣三焦濕熱，予以杏仁石膏湯：“杏仁、石膏開上焦，姜、半開中焦，枳實則由中驅下矣，山梔通行三焦，黃柏直清下焦。”[1]102中焦篇第91條乃痢疾病，為暑濕內伏、三焦氣機阻滯，癥見痢下紅白、渴不多飲、小便不利等，予以辛淡芳香之滑石藿香湯宣通三焦氣機，方中藿香梗、厚樸、茯苓皮、陳皮調暢中焦，滑石、豬苓、蔻仁、通草淡滲利濕通陽。

3.2.2 辨病勢急重之所在 病勢急而病位偏于上者，治在上焦；病勢急而病位偏于中者，治在中焦；病勢急而病位偏于下者，治在下焦，多采取通下祛邪法。即吳氏所言：“逐邪者隨其性而宣泄之，就其近而引導之。”[1]69

中焦篇第41條乃病及三焦血分，心主血脈，急在心包熱，以加味清宮湯清解心包為要，乃重在上焦。中焦篇第58條、59條雖謂三焦濕郁，但病變中心在中焦，以加減正氣散升降中焦為法，乃重在中焦。下焦篇第55條、56條，病處溫病后期，濕邪郁久結于下焦，神昏竅閉，二便不通，病邪無路可出，遂侵犯全身，治療重在通下，開利前后二陰。下焦篇第55條濕溫久羈，三焦彌漫，方以宣清導濁湯急急通下，“二苓、寒石，化無形之氣；蠶砂、皂子，逐有形之濕也”[1]149。下焦篇第56條濕邪困阻腎陽，氣化失司，三焦俱閉，故以酸辛溫之半硫丸補腎燥濕，內服硫黃補火助陽通便，恢復腎陽氣化。重在通下，但三焦皆治也。

此外，中焦篇第56條雖未至病急，但“按此證表里經絡臟腑三焦，俱為濕熱所困，最畏內閉外脫，故急以牛黃丸宣竅清熱而護神明”[1]93，則“先宜芳香通神利竅，安宮牛黃丸；繼用……”[1]93，亦是此理。這也是《素問》“其高者，因而越之；其下者，引而竭之”[5]13以及“病有盛衰，治有緩急”[5]185兩種治療思想的綜合運用。

4 結語

吳氏對于三焦俱病，并不都是采取簡單的三焦俱治，而是謹守病機，根據濕熱之輕重、病勢急重之所在，綜合考量，急緩分治，就近祛邪。不挾濕之三焦俱病，以下法為主，并合用清熱化痰法或清熱開竅法。挾濕之三焦俱病：熱重于濕或病勢急重且病位偏上，則治在上焦。若濕重于熱或病勢急重、病位偏于中，則治在中焦；若濕重于熱且病勢急重、病位偏下，則治在下焦，以通下大便為要。若濕熱并重，則三焦并治。

本文所論述的三焦俱病僅限于《溫病條辨》中所述的11條條文，書中未明確提出的三焦俱病則未納入。吳氏這種謹守病機、區分急緩、因勢利導的治療思想值得我們學習和應用，特別是辨治急性傳染病及復雜性疾病時，具有重要的臨床意義。