重構本草
——五味子

劉 珂，張 偉，周丹妮，張湘苑，周高峰，黃曉巍*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.甘肅中醫藥大學基礎醫學院，蘭州 730000；3.中國中醫科學院廣安門醫院代謝病研究所，北京 100053；4. 北京中醫藥大學，北京 100029；5.長春中醫藥大學藥學院，長春 130117）

五味子（Wuweizi, Chinese magnoliavine fruit）為木蘭科植物五味子Schisandra chinensis（Turcz.）Baill.的干燥成熟果實，其性酸、甘、溫，歸心、肺、腎經，具有收斂固澀，益氣生津，補腎寧心的功效[1]。主要分布于我國長白山山脈、大興安嶺、小興安嶺等地，道地產區在我國東北[2]。

1 臨床應用

1.1 癥靶

1.1.1 咳嗽 適用于各種原因引起的咳嗽，臨床以內傷久咳或感受外邪而咳，伴或不伴咳痰、喘息等為特點。《景岳全書·雜證謨》云：“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺氣肅降有利于腎之納氣， 腎氣充足，亦有利于肺之肅降。肺虛久咳，腎水虧虛者，氣虛則上壅而不歸元， 酸以收之，攝氣歸元則咳逆上氣自除。《藥品化義》指出，“五味子，五味咸備，而酸獨勝，能收斂肺氣，主治虛勞久嗽”。五味子歸經于肺、腎，以此為用，具有上斂肺氣，下滋腎水之功。國醫大師顏正華治療肺腎兩虛引起的久咳、氣短、乏力、自汗、腰膝酸軟者選用補肺湯加減，人參、五味子、炙桑白皮、紫菀各10 g，黃芪15 g，熟地黃12 g，水煎服，補益肺腎的同時斂肺止咳，標本同治[3]。國醫大師劉尚義常用小青龍湯加減治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌等肺系疾病引起的咳喘，與細辛、干姜、五味子配伍應用，其中主要取五味子收斂肺氣，細辛發散，干姜溫化寒飲的作用，一散一收，與肺臟本身的宣發肅降相應，臨床取得了良好的療效[4]。仝小林院士使用射干麻黃湯治療多種呼吸道疾病引起的咳嗽，其中五味子15 g以發揮斂肺止咳的作用[5]。

1.1.2 遺精 適用于腎虛精關不固型的遺精，臨床以夢遺頻作，甚至滑精，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜尿頻多，面色白，舌淡胖，脈沉細為特點。明代繆希雍曰：“如百骸髓會而為精，五味子力能補之”。《本經疏證》曰：“五味子能收諸氣入腎，入腎即為五臟六腑之精，腎受而藏之矣。”名老中醫治療遺精多選用固澀藥，關聯規則分析結果表明[6]，五味子-龍骨為支持度最高的藥對。施今墨用五味子配伍五倍子治療遺精、滑精等癥，認為二者合用能加強益腎固精之效，藥專力宏，五味子常用6～10 g，五倍子常用3～6 g[7]。廣東省名中醫梁宏正常用五子衍宗丸加味（枸杞子20 g，菟絲子20 g，五味子10 g，覆盆子15 g，車前子20 g）治療男子遺精早泄等癥，方中五味子補中寓澀，滋腎陰，可澀精止遺[8]，此外，中成藥五子衍宗丸（枸杞子，菟絲子，五味子，覆盆子，車前子）亦被廣泛應用于臨床治療男性生殖系統疾病。

1.2 標靶

1.2.1 高轉氨酶 慢性乙型肝炎中醫診療指南（2018版）將五味子制劑作為抗炎治療的一線制劑，因其能夠可逆性地抑制肝細胞內的轉氨酶活性，修復肝組織[9]，尤其現代藥理研究證實，五味子甲素具有改善轉氨酶的作用。臨床研究發現，使用五味保肝丸治療慢性乙肝患者，日2次，每次6 g，飯后1小時服，總有效率可達到94%[10]。仝小林常將五味子作為治肝靶藥，在治療肝源性糖尿病中五味子用量達30 g，旨在保護肝功能，降低轉氨酶的同時消除血糖升高的不利因素，以五味子、茵陳、虎杖等治肝靶藥直搗黃龍，將矛頭直接指向原發病灶，并給予重劑， 藥宏力專[11]；或將五味子與藏紅花、虎杖配伍治療脂肪肝，常用9～30 g，重在降低轉氨酶，保護肝功能，并佐以山楂、紅曲等消食藥治療血脂異常[12]； 治療肝硬化失代償早期，常以五味子配伍生地黃、玄參、天花粉等，五味子為15 g，可保護肝臟、降低丙氨酸轉移酶[13]。江蘇省名中醫金實在治療慢性肝病轉氨酶升高明顯且頑固不降者，常酌加五味子10～15 g、雞骨草15 g、蒲公英15 g、夏枯草10～15 g進行治療，并認為此種慢性肝病多為熱毒內蘊導致傷肝，故清熱解毒的同時予以保肝降酶[14]。

2 現代藥理研究

2.1 抗炎

五味子多糖可通過降低支氣管肺泡灌洗液中的炎癥細胞比例和非特異性氣道炎癥的典型特征，從而抑制過敏性綜合征豚鼠的咳嗽癥狀，其止咳作用與可待因相當[15]。五味子乙醇提取物可減輕炎癥細胞的浸潤和肺組織中MDA、TNF-α、IL-8的水平，從而緩解香煙煙霧誘導的豚鼠咳嗽模型[16]。五味子甲素可有效抑制單核巨噬細胞中IL-1βmRNA的表達，減輕免疫炎癥反應[17]。

2.2 鎮靜、催眠

五味子乙素可通過上調大鼠GABAARα1和GABAARγ2兩種基因的表達，提高外周腦組織和血中的γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）含量來實現鎮靜、催眠作用[18]。五味子乙素可改善大鼠的失眠，其機制可能與調節下丘腦中GABA和5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）的水平有關[19]。

2.3 提高心肌活性

五味子蜂花粉提取物可降低急性心肌梗死大鼠的血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）和肌酸激酶(creatine kinase，CK）活性，提高心肌SOD、GSH-Px、CAT的活性，發揮抗氧化應激作用，對大鼠心臟起到保護作用[20]。五味子還可以顯著降低cleaved caspase-3的表達，提高Bcl-2/Bax比值，減輕心肌細胞的凋亡[21]。

2.4 保肝、降轉氨酶

五味子多糖可顯著降低肝臟血清中TG、TC、ALT、AST等指數，減輕肝細胞的脂肪變性和壞死[22]。此外，五味子甲素可以降低對乙酰氨基酚（APAP）引起的肝毒性，保護肝功能的同時降低轉氨酶，被認為是最有前景的保肝藥物[23]。五味子提取物-木脂素可減少應激小鼠的肝損傷和皮質酮的激發，這可能與其阻止自由基的產生和積累、降低氧化損傷、增強肝細胞的抗氧化能力相關[24]。

2.5 減輕腎損傷

五味子提取物可減輕順鉑引起的大鼠腎損傷，與其降低氧化應激水平，提高抗氧化、抗炎和抗凋亡能力相關[25]。五味子還可以通過調節MAPK信號通路，對四氯化碳暴露引起的腎損傷起保護作用[26]。實驗研究證實，五味子乙素對腎缺血再灌注所致急性腎損傷小鼠的腎功能、病理損傷及細胞凋亡的情況有一定的改善作用，其作用機制可能與下調腎組織Caspase-3和上調Bcl-2/Bax值有關[27]。

2.6 其他

五味子還具有降糖、抗腫瘤等作用。

3 毒理研究及安全性評價

根據藥典規定劑量范圍使用五味子未見明顯毒副作用，但需注意臨床報道的不良反應，如個別病人服用五味子糖漿后出現過敏反應[28]，故臨床使用過程中應詳細詢問過敏史，對有藥物過敏史者慎用。此外，實驗表明，灌胃給予小鼠五味子揮發油，小鼠活動減少，步態蹣跚，呈抑制狀態，呼吸困難死亡，死亡時間在 24 h ～ 36 h，LD50為（8.75±2.41）g·kg-1[29]。五味子乙醇粗提物10.00 g·kg-1給予大鼠45天和90天后，出現體質量降低、血紅蛋白降低和尿素氮升高[30]。

4 用藥禁忌

外有表邪，內有實熱，咳嗽初起，麻疹初起，均不宜用[31]。

5 用法與用量

5.1 《藥典》用法與用量

生用或經醋、蜜拌蒸曬干用。煎服3～6 g；研末服，每次1～3 g。

5.2 經驗用法與用量

內服2～30 g。內服時應當根據不同疾病，或同一疾病的不同階段進行用量加減，根據古代醫家及現代名老中醫的臨床經驗總結發現，五味子用以斂肺止咳常用6～15 g，用以益氣生津常用15～30 g，用以補腎寧心常用15～20 g[32]。此外，在臨床使用中應積極探索五味子用量與癥靶、標靶的量效關系構建，切莫刻意追求大劑量使用。

6 小結

態靶理論指導下的中藥臨床應用將現代藥理研究與臨床結合起來，搭構了中藥和疾病、癥狀、指標的新體系，臨床中有助于醫家更快速規范的使用中藥進行治療。在態靶理論的指導下，通過對五味子經典古籍記載、現代藥理研究和臨床醫家經驗的總結，我們歸納出五味子的癥靶為咳嗽、遺精，標靶為高轉氨酶。五味子的毒理研究證實其無毒，但需注意個別患者可能出現的過敏反應。在臨床應用經驗中，五味子的煎服劑量多為2～30 g，同時外有表邪，內有實熱，咳嗽初起，麻疹初起者，均不宜用。