推進醫療保險標準化建設，提升醫療保險經辦服務質量

文/宗承棟

醫療保險的標準化建設涉及多方面，是一項復雜且有難度的工作。做好醫療保障的標準化工作，對于推動醫療保障科學、健康發展，規范各類醫療保障經營與服務活動，捍衛參保人員的社會保險權益，完善社會保障體系，有著十分重要的作用。要重視醫療保險標準化建設，促進醫療保險事業的健康發展。

我國醫療保險標準化建設存在的不足

醫療保險標準體系缺乏系統性規劃。現行的體制機制不健全。目前，還沒有建立起統一的制度體系，沒有一個統一的規范，這就限制了公共服務資源配置，從而影響到服務水平。此外，醫療保險組織管理工作有一定的局限性，存在著政策不統一、管理模式多元化等現象，使標準化體系難以在醫療衛生領域得到普及。

醫療保險標準化定位不清。目前，社會保險制度以服務行業的基本架構為基礎。但是，由于醫療保險制度比一般的制度體系更為復雜，無法完全依照服務產業的規范標準來進行，無法更好地在服務框架內找到定位。

對標準化的重要性認識不足。當前，醫療保險標準化建設的重點是立法標準、政策完善、機制建設、管理明確、具體實施等，但在這一領域當中，還沒有得到應有的重視。有關醫療保險的法律、法規較少，有關部門工作人員對其技術支持作用的認識不足，對其重視程度需要進一步提高。

研究和制定標準缺乏組織保障、技術支撐和經費投入。

目前的醫療保險管理體制下，沒有獨立的醫療保障制度。這樣的組織架構增加了行政機關以及相關部門的負擔，同時也降低了管理的透明度與公正性。醫療保險標準化研究人員多為行政管理人員，缺少對醫療保險和標準化服務方面的基礎知識，同時缺少標準化技術人才。標準化建設缺乏資金保障，沒有專門的資金機構來支撐標準的制定，也沒有一個可靠的融資機制來保證標準的可持續發展。

醫療保險標準化理論研究相對落后。在標準化理論方面的研究還比較滯后，研究還不夠成熟，這就限制了醫療保障標準的科學性。其主要表現在：醫保標準的研究內容不夠深入，多數側重于與醫保有關的文件標準，例如醫保項目編碼標準、ICD-10 標準、病案標準等；對地方標準的研究僅限于進行標準化工作總結，沒有對標準化工作的執行效果進行較深入的評價。

加快醫療保險標準化建設的建議

健全的標準化制度能有效提高醫療保險經辦處的服務質量、提高人民群眾對其滿意程度。如何加強標準化建設？可以從以下幾個方面著手。

服務設施的標準化建設。服務設施的標準化是整個標準化系統的基礎。要按照醫療保險業務的特點，科學、合理地劃分業務范圍，做到辦公區、業務受理區、咨詢區職責明確。辦理業務窗口不能只顧著做，要做得好，要做得質量高，要按照醫療服務的性質來進行。建立標準化系統，讓一個窗口能受理多個業務，提高服務質量，幫助群眾節省時間。

建立完善的管理制度和服務流程。醫保是一項關系到廣大人民群眾切身利益的工作，其工作內容復雜，稍有不慎就會影響到受保人的利益。因此，在制定相關制度時，要著眼全局，注意細節，細化內容。這樣可以讓所有的工作人員了解到醫保的重要作用，從而提高工作的質量和效率，使工作標準化，確保工作的有序進行和高效發展。要仔細整理各項規章制度，及時查看業務流程是否達到規范。對不合格的業務要馬上清除；對已實行但未列入計劃的，應適時予以補充。隨著醫保在全國范圍內的推行，新政策、新辦法層出不窮，保障了我國醫療制度的健康發展。但是，這也導致了一些政策文件的零散，讓一些政策之間沒有銜接，存在矛盾。要及時整理和總結醫療保險制度，改革和完善發展過程中的一些有益的經驗，全面梳理、總結、整理，形成符合實際、符合要求的制度文件。要按照“放管服”的要求，做好所有的業務流程。簡化工作流程，盡量減少群眾跑腿的時間，爭取做到“一站式”服務，提高人民群眾的滿意度。

完善醫療保險窗口服務考核機制。標準化的制定，要落實到實際工作中，歸根結底還是要靠人來完成。只有充分發揮窗口工作人員的工作熱情，建立一支嚴格遵守各項工作規范、真誠為人民服務的隊伍，醫療保障才能持續、健康地發展下去。具體可以從以下幾點著手。一是要樹立為人民服務的觀念。醫療保險工作人員要充分認識到自己在工作崗位上的重要性，要把群眾放在心里，堅持為人民服務的宗旨，盡量減少群眾的奔波和等待。二是要定期對各個崗位進行量化考核。量化考核的目的是讓工作人員及時發現自身的不足，不斷提高業務能力。定期的考核能讓醫療保險經辦處的工作人員不斷學習，不斷豐富自己的能力，時刻以積極的態度來服務人民。定期的量化考核對建設醫療保險標準化和提高醫療保險經辦處的服務水平有一定的促進作用，所以要重視量化考核工作，不能空有形式而不作為。三是要建立起完善、透明、高效監督約束機制。要建立多方位、多渠道的監管機制，防止隨意性、不規范的服務，杜絕“優親厚友”和“人情業務”等現象的發生。醫療保險服務透明化有利于醫療保險標準化的健康發展，同時也能在潛移默化中影響百姓對醫療保險的看法，讓百姓放心投保。

加強醫療保險標準化建設的頂層設計。首先，要完善醫保制度。建立全國醫保制度框架，明確各種標準層次，各級醫保機構職責；同時，對醫療保險相關政策法規進行系統完善，為其提供良好的政策環境。其次，要強化醫保經辦機構的綜合管理。可以在市級統籌的基礎上，制定、實施和評價相關標準，并強化地方衛生服務標準的實施和監督，對縣級衛生行政部門的工作進行標準化評價。

提高對醫療保險標準化工作的重視度。要加強標準化工作的宣傳，提高對醫療保險標準化認識。可以組織開展動員會、舉辦培訓班，對相關工作人員進行系統的標準化思想培養；在日常工作中，加強對《衛生健康管理服務規范》的宣傳；通過媒體的宣傳，提高群眾對醫療保險的認識，對其標準化加強了解。同時，工作人員要理解群眾對其工作的實際需求，并虛心接受其合理的意見，予以監督，及時改進。

加強醫療保險標準化組織保障、經費保障和技術保障支撐。要對醫療保險標準化建設進行系統規劃，明確各層級的職能，并與相關部門建立協作機制，使其在制定、實施、評價、反饋等全過程中發揮作用。要加大對基本醫療保險標準化建設的財務保障。一是建立標準化建設投資補貼制度，以扶持重大技術標準的建立，如項目立項等。二是要積極整合社會多種力量，形成以財政為龍頭、社會各界為主導的多樣化籌資體系；做好對社會保險領域標準化人員的培訓工作，從各級政府人力資源與社會保險工作體系中，系統地吸收標準化領域的高素質人員，進一步擴大人才隊伍。三是應建設標準化專家庫，健全標準化培訓體系，為醫療保險標準化建設提供相關的人才支持。

加強醫德醫風教育，轉變服務觀念。在醫療保險標準化建設中，醫療機構承擔著保證國家、社會、患者三方利益的職責，在醫療保險標準化的運作與管理中發揮著舉足輕重的作用，通過定期開展“十佳護士”“十佳醫生”“十大醫德單位”等一系列的評優活動，使廣大醫務工作者牢固樹立“以病人為中心”的思想。此外，還要不斷規范服務，以先進的技術、規范的管理、優質的服務、溫馨的環境來吸引廣大參保人員，獲得廣大參保人員的理解、信任和尊重，從而不斷推動醫療保險的健康發展。