胸膜原發(fā)性胚胎性橫紋肌肉瘤1例

王芹芹 李偉龍 姜廷樞

橫紋肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma, RMS) 是一種高度侵襲性的兒童期惡性腫瘤，根據(jù)形態(tài)學(xué)特征，世界衛(wèi)生組織將橫紋肌肉瘤分為5種主要亞型:胚胎性(Embryonal Rhabdomyosarcoma, ERMS)、腺泡性(Alveolar Rhabdomyosarcoma, ARMS)、多形性 (Pleomorphic Rhabdomyosarcoma, PRMS)、硬化性/梭形細(xì)胞(Sclerosing Rhabdomyosarcoma, SRMS/Spindle Cell Rhabdomyosarcoma, ScRMS)。RMS起源于胚胎間充質(zhì)，具有分化為骨骼肌細(xì)胞的潛能。橫紋肌肉瘤常見(jiàn)于頭頸部 (35%)、泌尿生殖道 (21%)、四肢 (19%)和胸部(7%)。RMS起源于胸膜較為罕見(jiàn)。本文通過(guò)對(duì) 1 例胸膜原發(fā)性胚胎性橫紋肌肉瘤患者進(jìn)行觀察分析，強(qiáng)調(diào)了對(duì)其認(rèn)識(shí)的重要性。

病例資料

患者，女性，26歲，因“咳嗽、咳痰、胸悶，伴上腹部不適”入院。院外完善胸部CT：左側(cè)胸腔積液并左肺不張；左側(cè)下胸部腫塊；心膈角淋巴結(jié)腫大。院外行胸腔積液引流，胸腔積液結(jié)果顯示：Rivalta(+)，總蛋白 56.5g/L(0～30g/L)，腺苷脫氨酶24.3U/L(0～35U/L)，乳酸脫氫酶822.3U/L(0～200U/L)；胸腔積液腫瘤檢驗(yàn)：糖類(lèi)抗原-125 157.6U/mL，鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原14.39ug/L，非小細(xì)胞癌相關(guān)抗原3.67U/mL。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。既往體健。查體：左肺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，左側(cè)語(yǔ)顫減弱，左肺叩診濁音，左肺呼吸音低；上腹部輕壓痛，余查體正常。入院診斷：胸膜占位性病變；胸腔積液。

入院后檢查：癌胚抗原 0.311ng/mL(0～3.8ng/mL)，糖類(lèi)抗原-125 15.5U/mL(0～35U/mL)，鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原0.8ug/L(0～1.5ug/L)，甲胎蛋白 2.81ng/mL(0～7.02ng/mL)，角質(zhì)蛋白21-1 0.832ng/mL(0.1～3.3ng/mL)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶 44.8ng/mL(0～17ng/mL)。胸水脫落細(xì)胞：未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。為進(jìn)一步明確診斷，2021年2月1日完善PET-CT檢查示：左側(cè)腹壁占位，局部與左側(cè)胸膜分界不清，代謝異常增高，考慮惡性病變；縱隔內(nèi)及左側(cè)肋膈角區(qū)多個(gè)稍大淋巴結(jié)影，代謝增高，不除外淋巴結(jié)受累；左側(cè)胸腔積液；左肺下葉部分肺不張(圖1)。為進(jìn)一步明確診斷行胸膜穿刺病理活檢：橫紋肌肉瘤。免疫組化：瘤細(xì)胞P63(部分+)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，CAM5.2(-)，Ki-67(+約80%)，SMA(部分+)，WT-1(部分+)，Vimentin(+)，AE1/AE3(-)，Calretinin(-)，CK5/6(-)，CK7(-)，Desmin(+)，MyoD1(+)，Myogenin(+)(圖2)。

患者胚胎性橫紋肌肉瘤診斷明確，因患者拒絕行手術(shù)及全身性靜脈化療治療，評(píng)估患者病情后于2021年2月9日行經(jīng)導(dǎo)管腹腔動(dòng)脈化療栓塞術(shù)：腹腔干、左腎動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈內(nèi)造影示：第10肋間動(dòng)脈、左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈遠(yuǎn)端、左膈動(dòng)脈腫瘤供血，后進(jìn)一步選腫瘤供血分支，經(jīng)導(dǎo)管注入順鉑40mg，后行微導(dǎo)管超選第10肋間動(dòng)脈、左膈動(dòng)脈腫瘤供血支，經(jīng)導(dǎo)管注入(吡柔比星70mg+300～500um載藥微球1支)進(jìn)一步栓塞。復(fù)查造影腫瘤供血減少。術(shù)后行病灶放射治療。

圖1 胸膜橫紋肌肉瘤18F-FDG PET/CT顯像

圖2 橫紋肌肉瘤瘤細(xì)胞常規(guī)病理及免疫組化染色(×200)

討 論

血管肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤和間皮瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性胸內(nèi)肉瘤。在最初的評(píng)估中，橫紋肌肉瘤很容易被誤認(rèn)為硬化性上皮樣纖維肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤、原發(fā)性肺惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移性疾病而沒(méi)有后續(xù)檢查[1]，只有排除這些疾病后才能確定診斷。

橫紋肌肉瘤是一種高度侵襲性的兒童期惡性腫瘤[2]，好發(fā)于頭頸部 、泌尿生殖道、四肢和胸部[3]。但也有例外，Shinichiro[4]、Xavier[5]分別發(fā)現(xiàn)原發(fā)于心臟、腦膜旁的橫紋肌肉瘤。Ken[6]發(fā)表了一篇起源于氣管的橫紋肌肉瘤病例報(bào)道。肺部不含橫紋肌細(xì)胞，因此，RMS很少起源于肺部，起源于胸膜的更罕見(jiàn)。

根據(jù)形態(tài)學(xué)特征，世界衛(wèi)生組織將橫紋肌肉瘤分為5種主要亞型:胚胎性、腺泡性、多形性、梭形細(xì)胞、硬化性。可能有多種多樣的臨床表現(xiàn)，取決于原發(fā)部位。胸膜 RMS 通常伴有胸痛。起源于肺和支氣管的橫紋肌肉瘤患者可能會(huì)出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、咯血和氣胸。心臟原發(fā)性橫紋肌肉瘤臨床表現(xiàn)包括心律失常和心力衰竭。腫瘤可能偶爾會(huì)保持無(wú)癥狀，直到腫瘤增大產(chǎn)生壓迫癥狀。胸腔積液導(dǎo)致呼吸困難可能是早期診斷。CT 掃描是評(píng)估腫瘤局部范圍的初始成像方式。最近越來(lái)越多的研究表明 PET-CT 的敏感性和特異性高于常規(guī)成像[7]。回顧性分析表明 PET-CT 對(duì)腫瘤淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移的診斷尤其有效。但PET-CT診斷肺轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率(79.6%)低于CT(100%)[8]。該病例報(bào)告患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、上腹部不適。CT和PET-CT影像顯示腫瘤起源于左側(cè)胸膜，向腹腔內(nèi)突出并有胸腔積液。本病臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)不具特異性，易誤診為其它惡性腫瘤。

為了進(jìn)一步明確診斷，進(jìn)行胸膜病理活檢和免疫學(xué)檢查。結(jié)蛋白(Desmin)、肌漿蛋白(Myogenin)、肌調(diào)節(jié)蛋白( MyoD1) 、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)和肌特異性肌動(dòng)蛋白(MSA)是鑒定RMS常用的免疫組化染色[9]。MyoD1 在ERMS中多呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，Myogenin在ARMS中陽(yáng)性率較高。該患者免疫組化示Vimentin、Desmin、Myogenin和MyoD1陽(yáng)性；P63、SMA、WT-1、Ki-67局部陽(yáng)性，根據(jù)該患者病理及免疫組化，ERMS診斷明確。

目前橫紋肌肉瘤治療指南推薦：手術(shù)切除、術(shù)前聯(lián)合化療、殘余病變放療[10]。由于原發(fā)性RMS在確診時(shí)多伴有臨近組織侵犯或轉(zhuǎn)移從而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。該類(lèi)病人長(zhǎng)期預(yù)后欠佳，因此我們推薦以長(zhǎng)春新堿、放線菌素和環(huán)磷酰胺為代表藥物的全身化療作為一線推薦方案[11]，同時(shí)可輔以胸腔積液局部引流和胸腔內(nèi)注射藥物(如順鉑)控制胸腔積液反復(fù)發(fā)作。以胸腔積液為表現(xiàn)的RMS患者，在完成輔助治療后或期間，如果仍有殘留腫瘤，可考慮進(jìn)行二次探查手術(shù)。本病例報(bào)道胸膜內(nèi)原發(fā)腫瘤侵犯膈肌，進(jìn)入腹腔，原發(fā)腫瘤累及周?chē)M織，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因患者拒絕行全身性靜脈化療治療，考慮患者為青年女性及后期生活質(zhì)量，評(píng)估患者病情后初步選擇腹腔動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(吡柔比星70mg+順鉑40mg)，其次進(jìn)行殘留病灶放療。因該患者檢查示胸腔積液，引流和胸腔內(nèi)注射順鉑藥物有利于胸腔積液的控制。同時(shí)，應(yīng)定期進(jìn)行增強(qiáng)CT或PET-CT檢查。

綜上所述，該病臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)不具特異性，易誤診為其它惡性腫瘤；且發(fā)病時(shí)間影響患者預(yù)后。因此早期診斷及治療可較大程度改善該侵襲性腫瘤患者的預(yù)后，早期識(shí)別至關(guān)重要。