短期胰島素泵強(qiáng)化治療在重癥病毒性肺炎合并應(yīng)激性高血糖治療中的療效觀察

蔣曉鳴 蘇楠

流感病毒感染隨季節(jié)周期性爆發(fā)流行，主要累及肺部，可快速進(jìn)展為重癥肺炎(severe pneumonia SP)，多臟器衰竭，死亡率較高，是全球性的公共衛(wèi)生難題[1]。重癥肺炎所致機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下血糖居高不下，成為感染難以控制、加重組織和臟器損傷、病情惡化的重要誘發(fā)因素，故治療過程中需加強(qiáng)對(duì)血糖的控制[2]。目前臨床用于控制血糖的主要治療方案有口服降糖藥、皮下注射胰島素、胰島素泵等治療方案[3]，胰島素泵根據(jù)給藥方式不同可分為靜脈胰島素泵和皮下胰島素泵，在重癥病毒性肺炎所致的應(yīng)激性高血糖治療方面目前兩種給藥方式尚缺乏重要的臨床研究。本文首次回顧性分析了靜脈胰島素泵和皮下胰島素泵兩種短期強(qiáng)化治療方案在重癥病毒性肺炎的臨床療效。

資料與方法

一、 一般資料

收集我院2018年9月至2021年9月確診為重癥病毒性肺炎合并應(yīng)激性高血糖患者53例，其中H7N9感染患者21人、H5N1患者 8人、H3N2患者13人、H1N1患者7人、腺病毒患者4人(表1)，所有重癥病毒感染患者診斷均經(jīng)核酸分子確定。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì)制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]。以空腹血糖≥7.1mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L 作為應(yīng)激性高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，該研究中應(yīng)激性高血糖包括基礎(chǔ)疾病無糖尿病的患者，以及血糖控制不佳的糖尿病患者，因?yàn)檠芯勘砻魈悄虿∈怯绊懖《拘苑窝装l(fā)生及預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理編號(hào)：(2022)倫研批第217號(hào))。

二、研究方法

53例重癥病毒性肺炎合并應(yīng)激性高血糖患者根據(jù)給藥方式的不同將短期胰島素強(qiáng)化治療方案分為兩組，一組為靜脈胰島素泵持續(xù)泵入的治療組(n=27)，即將50U常規(guī)胰島素加入50mL生理鹽水，微量泵速度為2～6U/h，另一組為常規(guī)胰島素泵皮下持續(xù)泵入的對(duì)照組(n=26)，兩組患者在性別和年齡方面沒有差異，兩組患者均每小時(shí)監(jiān)測血糖一次，血糖降到7.8mmol/L認(rèn)為達(dá)標(biāo)，最終目標(biāo)控制在4.1～7.8 mmol/L，待血糖穩(wěn)定后兩組患者都逐漸過渡為口服降糖處理或規(guī)律胰島素皮下注射治療，血糖檢測頻率改為常規(guī)的三餐前后+晚上22點(diǎn)，具體分組情況(見表1)。

三、觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)包括血糖變化、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖反應(yīng)率、低鉀發(fā)生率、繼發(fā)感染率、多臟器衰竭發(fā)生率(MODS)、1周后APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、死亡率、住院時(shí)間等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者血糖變化

兩組降糖治療方案在24小時(shí)之內(nèi)均能使重癥病毒性肺炎患者升高的血糖降到4.1～7.8 mmol/L的目標(biāo)范圍之內(nèi)，二者無顯著差異(P>0.05 )，但相比于對(duì)照組，治療組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短[(6±1.12)h vs ( 8±1.21)h，t=-5.061,P=0.001]，差異顯著,對(duì)照組降糖速度則相對(duì)更平穩(wěn)，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間則更長(圖1)。

表1 兩組患者臨床資料比較

圖1 兩組患者血糖變化趨勢

二、兩組患者臨床療效比較

治療組第7天APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組MODS發(fā)生率、繼發(fā)感染率、住院時(shí)間均小于對(duì)照組，差異顯著(P均<0.05)，但總機(jī)械通氣時(shí)間和28天死亡率,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者治療后血清炎性指標(biāo)變化

兩組患者經(jīng)過積極治療，在第7天復(fù)查血清炎性指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF-α)，與對(duì)照組相比，治療組IL-6和TNF-α下降更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。而兩組之間CRP和PCT均無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

四、兩組患者相關(guān)并發(fā)癥比較

治療組發(fā)生過2例(7.41%)嚴(yán)重低血糖事件，對(duì)照組為1例(3.85%)，但均未導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，兩組患者在低血鉀、心律失常及嚴(yán)重心律失常發(fā)生率方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較

表3 兩組患者治療后血清炎性指標(biāo)變化比較

表4 兩組患者治療后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

近年來，流感病毒感染高發(fā)，特別在秋冬和冬春交替季節(jié)發(fā)生率較高，流感病毒引起的重癥肺炎進(jìn)展快，死亡率高[1]。研究顯示重癥肺炎激發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能的紊亂，血糖升高就是其典型的表現(xiàn)之一，甚至大幅增加罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[5]。而高血糖又會(huì)加重感染，損害組織和臟器功能，使病情惡化[2]?！案腥?代謝紊亂-血糖升高-加重病情”呈惡性循環(huán)，因此應(yīng)激性高血糖和糖尿病是影響重癥病毒性肺炎預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如何快速有效地控制應(yīng)激性高血糖是重癥病毒性肺炎治療及預(yù)后的重要一環(huán)。

孫磊等[6]研究顯示短期內(nèi)胰島素強(qiáng)化治療方案可有效降低多臟器衰竭(MODS)發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間和APACHEⅡ評(píng)分等指標(biāo)，顯著改善重癥肺炎的預(yù)后。楊錚雯等[7]的研究亦顯示短期內(nèi)胰島素強(qiáng)化治療顯著降低CRP、PCT及IL-6水平，有效減少機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、VAP發(fā)生率、第4天及第7天APACHEⅡ評(píng)分，但不降低28天死亡率、住院感染率及MODS率。高蕓等[8]的研究顯示不同血糖控制水平與老年重癥肺炎預(yù)后密切相關(guān)，血糖水平控制在6.0～8.0mmol/L范圍內(nèi)的患者APACHEⅡ評(píng)分為(20.09±1.51)分，比血糖水平控制為8.0～10.0 mmol/L患者的(21.77±1.32)分，血糖水平控制為10.0～12.0 mmol/L患者的( 23.01±1.27)分都低，當(dāng)血糖水平控制在6.0～8.0 mmol/L范圍時(shí)，患者的心功能狀態(tài)最好，并發(fā)心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)最低。肖亮等[9]的研究顯示短期胰島素強(qiáng)化治療對(duì)重癥肺炎患者全身炎癥及應(yīng)激反應(yīng)均具有抑制作用，改善患者的預(yù)后。

重癥病毒性肺炎是重癥肺炎中最常見的類型，特別是人感染高致病性禽流感肺炎(H7N9)和腺病毒肺炎，進(jìn)展快，死亡率極高。我們的臨床工作研究發(fā)現(xiàn)，這類病人易合并有糖尿病，且血糖控制不佳，還有一部分雖無基礎(chǔ)糖尿病，但起病后易合并嚴(yán)重的應(yīng)激性高血糖，合并多臟器衰竭、繼發(fā)院內(nèi)感染、脫機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間較長，死亡率高。孫杰等[10]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并重癥肺炎患者實(shí)施胰島素泵持續(xù)降糖治療效果更好,可提升病情控制效果,促進(jìn)患者早日恢復(fù),且能降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

該文回顧性研究分析顯示，短期內(nèi)胰島素強(qiáng)化治療方案靜脈泵治療組和皮下泵對(duì)照組均能使重癥病毒性肺炎患者升高的血糖快速降到4.1～7.8mmol/L的控制范圍之內(nèi)，但胰島素靜脈泵入的治療組降血糖速度更快，可以使血糖在很短的時(shí)間內(nèi)快速降到理想的控制范圍，對(duì)照組降糖速度則更平穩(wěn)，降到4.1～7.8 mmol/L的控制范圍血糖水平需要時(shí)間更長(圖1)。與對(duì)照組相比，治療組在第7天APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組[(7±2.02) vs (12±2.43),P=0.001]，MODS發(fā)生率、繼發(fā)感染率、住院時(shí)間也均小于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明短期內(nèi)胰島素靜脈泵強(qiáng)化治療方案患者療效顯著，但兩組患者在總的機(jī)械通氣時(shí)間(P>0.05)和28天死亡率(P>0.05)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩組強(qiáng)化降糖方案尚不能改善患者總體預(yù)后。在并發(fā)癥方面，治療組發(fā)生過2例嚴(yán)重低血糖事件，對(duì)照組為1例，但均未導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖反應(yīng)(P>0.05)，在低血鉀、心律失常及嚴(yán)重心律失常發(fā)生率方面兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明短期內(nèi)胰島素強(qiáng)化治療靜脈泵和皮下泵,兩種給藥方式均是安全的，而靜脈泵組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更快。

綜上，我們的臨床數(shù)據(jù)研究顯示，短期靜脈胰島素泵強(qiáng)化治療方案可以快速平穩(wěn)地控制應(yīng)激性高血糖，改善患者APACHEⅡ評(píng)分，降低多臟器衰竭及繼發(fā)感染發(fā)生率，從而降低總住院時(shí)間，操作方便，低血糖風(fēng)險(xiǎn)與常規(guī)胰島素皮下泵沒有明顯區(qū)別，在臨床上值得推薦。