基于絡病理論辨治高血壓腦小血管病

方銳 ，謝文君 ，佘瑞寧 ，王香元 ，湯哲雅 ，胡華 ，葛金文，

1.湖南省中醫藥研究院，湖南 長沙 410006； 2.衡陽市中醫醫院，湖南 衡陽 421009；3.湖南中醫藥大學中西醫結合學院，湖南 長沙 410208；4.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

高血壓腦小血管病（hypertensive cerebral small vessel disease，HT-CSVD）是一類由高血壓引起顱內小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈病變所致臨床、影像與病理綜合征[1]。其臨床表現復雜多樣，既有急性發作表現為腦卒中，也可緩慢進展引起認知功能下降、情感障礙、步態不穩、吞咽障礙或排尿異常等；影像上可表現為近期皮質下小梗死、假定血管源性腔隙灶、假定血管源性腦白質高信號、周圍血管間隙擴大、腦微出血與腦萎縮等。流行病學調查顯示，小動脈閉塞所致的腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）約占缺血性卒中病因的30%，其中CSVD合并高血壓1年卒中復發率（14%）明顯高于不合并的復發率（9.3%）[2]。根據臨床表現或伴隨癥狀，HT-CSVD可歸屬中醫學“真頭痛”“眩暈”“中風”“薄厥”“偏枯”“健忘”“郁證”等范疇。近些年，中醫在HT-CSVD防治中發揮了重要的協同作用，但中醫學界對CSVD、HT-CSVD的病因病機尚未有統一的認識，也無可供參考的中醫診療指南。鑒于血管相關性疾病與絡脈的生理結構及病理變化關系密切，茲以絡病理論為切入點，對HT-CSVD的中醫辨治進行探討，以期為臨床提供不同的視角與思路。

1 絡病理論與高血壓腦小血管病

絡病理論肇始于《黃帝內經》，臨床證治奠基于《傷寒雜病論》；至清代，葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”等觀點，標志著絡病理論已成為中醫病機理論的重要組成部分[3]。當代，吳以嶺院士[4]從空間、時間、功能角度創造性提出“三維立體網絡系統”，系統闡述絡脈病變的相關病機、辨證與治療，總結了絡病存在絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡虛不榮等病機，且具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點。

絡病是以絡脈為依托，或因外感，或因內傷，邪入絡脈，導致絡脈出現虛損、瘀滯、絀急等病理變化，從而影響機體生理功能的一類病癥[3]。絡脈是從經脈支橫別出、逐層細化、縱橫交錯，廣泛分布于臟腑組織的網絡系統，可分為經絡之絡和脈絡之絡：前者以運行經氣為主，又稱“氣絡”；后者以運行血液為主，又稱“血絡”。“氣為血之帥”“血為氣之母”，兩者協同把氣血津液彌散滲灌到臟腑組織，實現溫煦濡養、津血互換、營養代謝、信息傳遞等生理功能，從而維持人體生命活動和內環境穩定[5]。一方面，絡脈的分布、循行特點，與西醫學中的血管和神經逐級細化分支基本相似：如大血管能分出中、小血管，又逐級細化為各級微動、靜脈等；腦、脊神經依次分支直至神經末梢，分布全身。另一方面，絡脈的生理功能與微循環調節機制有異曲同工之處：血絡在氣絡推動下，既能將氣血布散于全身，也可反向流通，將臟腑組織的氣血灌注經脈，不斷把臟腑組織產生的代謝產物吸收入血，實現物質交換[4，6]。外周血管、腦血管逐級分層形成的毛細血管網及腦小血管網與絡脈迂曲細窄的結構相同，當HT-CSVD患者發生顱內小微血管病變時，與絡脈出現虛損、瘀滯等病變的特點極為類似，提示HT-CSVD可能同樣存在絡脈病變。

HT-CSVD屬起于心系、發于腦系的血管相關性疾病，其病位首要在腦絡。腦為元神之府，諸陽之首，具有主宰人體精神、意識、思維、感覺、運動的生理功能。若精、氣、血、津液不足，陰陽失衡，或風、痰、瘀、火之邪上犯腦絡，腦髓失養，可見頭昏目眩、精神活動失常、肢麻震顫等，《靈樞?海論》有“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”。又與心絡有關，因心主身之血脈，心行血、生血功能正常，心氣、心陽充沛，奉心化赤，方能鼓動血液在脈絡中循行暢通，流注全身，環周不休，上濡腦竅。若心失所養，則生血不足，脈道不盈，神明失充，腦絡失養，進而導致腦主精神、意識、運動等功能失常，《四圣心源》有“脈絡者，心火之所生也，心氣盛則脈絡疏通而條達”。其次，心藏神，即心統帥全身臟腑官竅生理活動，可為腦主宰人體生命、精神與感覺活動提供物質基礎，所謂“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用發于心”（《醫學衷中參西錄》）。可見，當各種致病因素導致臟腑損傷，累及心絡，血脈不利，精血津液運行不暢，以致腦絡失養、腦竅不利，從而出現眩暈、中風、健忘等HT-CSVD相關病癥。

2 病因病機

HT-CSVD多是在臟腑內傷、心絡受損基礎上，因飲食勞倦、情志內傷、外感邪氣等，加重機體臟腑虧虛、陰陽失衡，影響氣血津液運行，造成腦絡失養，或風痰瘀火之邪阻滯腦絡而發病。其病機特點為本虛標實，以絡脈空虛為本，邪阻絡脈為標。

2.1 絡脈空虛為本

絡脈空虛主要指絡中氣血不足，絡脈失養。HT-CSVD患者以中老年多見，其臟腑漸衰，脈絡易損。年高精虧，髓海漸空，精不化氣血，心絡必受累，氣血不能上榮腦絡，故見眩暈、健忘等，《靈樞?口問》有“若腎精虧虛，無以化髓充腦，則腦轉耳鳴、善忘遲滯、呆鈍愚笨”。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則奉心化赤不能，心腦絡脈失于氣血充養，進而引起心腦神機失用，發為中風、癡呆等，《太平圣惠方》有“心神亂則血脈不榮，氣血俱虛，精神離散，恒多憂慮，耳目不聰，故令心智不利而健忘也”。

2.2 邪阻絡脈為標

風、痰、瘀、火之邪阻滯絡脈是HT-CSVD發病的標實所在。外風襲絡導致絡脈一過性收縮、痙攣，日久延及心腦絡脈，引起心腦功能失調；中年之后，肝腎陰虧于下，肝陽偏亢于上，陽動化風，內風拘引，可致絡脈痙攣而使血流猝然不通，出現眩暈、昏仆等病證。年老久病、先后天不足，易致脾腎虧虛，脾失健運，腎不氣化，水液代謝失常，日久可釀濕生痰，痰阻心脈，引起氣血失和，血行不暢，漸積成瘀；腎氣不足，推動無力，亦能致瘀，《醫林改錯》有“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。情志不遂，肝氣郁結，木不疏土，氣血運行失常，痰濁、瘀血尤易滋生，并阻滯絡道，引起絡脈壅塞不通，絡脈末端營養代謝、津血互換功能失常，心腦絡脈失于血氣濡養而發生功能障礙，最終可導致神經功能受損，出現癡呆、中風、眩暈、健忘、郁病等病證。本病之火邪既有虛火，亦有實火，常與風、痰、瘀邪相兼為患，素體陰虧，肝陽上亢，陽亢則熱，熱極則化火生風、灼津成痰；情志不遂，肝失疏泄，郁而化火，火盛則煎熬津液、營血以生痰、成瘀；風、痰、瘀邪伏于體內，郁久亦可化熱生火，擾亂絡脈，蒙蔽清竅，發為本病。

3 臨證治療

目前，HT-CSVD中醫辨證分型及治療尚無專家共識。筆者基于HT-CSVD絡脈空虛為本、邪阻絡脈為標的基本病機，以及“絡以通為用”思想，結合近年筆者團隊有關治療高血壓合并CSVD研究成果[7-8]，認為治當扶正祛邪為原則。臨證首辨絡病之虛實，虛者以補虛通絡為主，兼以祛邪；實者以祛邪通絡為主，兼以補虛。其次，明確病邪性質：風邪為主者，當祛風通絡；痰邪為盛者，當祛痰通絡；瘀血為甚者，當化瘀通絡；火邪亢盛者，當解毒通絡。

補虛通絡，即滋補、溫養絡中氣血陰陽，適用于絡脈空虛明顯者。絡氣虛者、絡血虛者可用黃芪補血湯或養血清腦顆粒通血脈，安精神，利營衛之氣；絡陽虛、絡陰虛較甚者，可選左歸丸合地黃飲子扶元陽，溫陽煦督，養陰濡絡，通脈道。此外，絡氣虛合并血瘀者還可采用補陽還五湯[9]。對腎虛所致絡陽虛、絡陰虛，兼見瘀血者，方選補腎活血方[10]，或補腎化瘀方[11]補腎壯陽、活血化瘀，或養陰和瘀通竅湯[12]、潛陽育陰顆粒[13]補腎填精、滋陰養血、化瘀通絡，或通脈益智膠囊[14]補腎精髓、活血化痰。

祛風通絡，主要針對內外風邪襲絡者。外風襲絡，病及陽絡，尚未入里者，或可予川芎茶調散、九味羌活湯、羌活勝濕湯等祛風散邪，防微杜漸，藥選海風藤、絡石藤、防風、獨活等透散外風之品；內風為患，擾動腦之陰絡，方選天麻鉤藤飲、羚角鉤藤湯、鎮肝熄風湯等以平肝熄風、滋陰潛陽，藥用鉤藤、僵蠶、羚羊角以熄風通絡；諸風頑痹，痙攣抽搐明顯者，常用全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、白花蛇等搜風通絡。

祛痰通絡，主要針對痰濁阻滯絡脈者。若濕痰壅盛，風痰上擾者，方選半夏白術天麻湯化痰熄風、健脾祛濕，酌以膽南星走經絡、祛風痰；若痰郁生熱明顯者，可用天竺黃豁痰利竅、清熱定驚；痰飲阻遏，清陽不升者，可用苓桂術甘湯以溫陽化飲、健脾利水。

化瘀通絡，主要針對瘀血阻絡者，予以血府逐瘀湯、通竅活血湯活血祛瘀；若瘀血膠固難除，當予蟲類通絡之品，《溫病條辨》謂“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”。蟲類藥如水蛭、地龍等擅疏通經絡，性善走竄，能活血化瘀、剔邪搜絡、祛風止痙，促使腦府痰濁消、瘀血散、新血生，使氣血和、腦絡通。

解毒通絡，主要針對熱邪壅盛者，予黃連解毒湯治療，首選黃連、黃芩等清熱解毒之品；若已損傷腦絡，發為神昏抽搐、中風痰迷者，予安宮牛黃丸，方中牛黃清心解毒、豁痰熄風。

此外，氣機郁滯明顯者，可合柴胡疏肝散、丹梔逍遙散等行氣解郁；若氣郁尤甚，閉阻關竅，當加蘇合香丸宣郁開竅，開經絡之壅遏。若風、痰、瘀、火相兼為患時，上述祛邪之法可合而用之。臨床上，化瘀通絡湯[15]能有效改善瘀阻氣滯，適宜兼內有郁火型CSVD認知功能障礙，方中當歸、川芎、赤芍、地龍化瘀通絡，麝香行氣，毛冬青清熱解毒通絡。諸藥合用，共奏通絡醒神之功效。銀丹心腦通軟膠囊[16]可改善HT合并腔隙性腦梗死（氣滯血瘀證）患者神經功能缺損評分，該制劑處方中天然冰片芳香入腦、開竅醒神，銀杏葉、丹參、燈盞細辛、三七、山楂活血化瘀，絞股藍、大蒜清熱解毒，以防內生郁火。

4 典型病例

患者，女，65歲，因“反復頭暈20余年，加重1周”于2020年7月16日就診。刻下：頭暈，偶有視物旋轉、惡心欲吐，視物模糊，稍畏光，聽力下降，活動后胸悶，伴有全身乏力，夜寐較差，大便稀溏，舌淡紅，苔白膩稍黃，脈弦細。既往有高血壓病史4年。查體：體質量指數25.0 kg/m2，血壓125/73 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率72次/min，神志清楚，言語流利，四肢肌張力正常，閉目難立征陽性。輔助檢查示：C反應蛋白0.50 mg/L，總膽固醇（TC）5.0 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.35 mmol/ L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.31 mmol/L，空腹血糖4.63 mmol/L，血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）74.4 IU/L，血清天冬氨酸氨基轉移酶（AST）60.7 IU/L，尿酸（UA）417 μmol/L，腎小球濾過率（GFR）73.5 mL/min。心肌酶譜、凝血常規未見異常。雙側頸椎動脈系彩超示：雙側頸動脈硬化。顱腦核磁提示：腦室旁高信號1級、深部白質高信號1級，腦萎縮，輕度白質脫髓鞘。西醫診斷為：原發性高血壓、中危，HT-CSVD。中醫診斷：眩暈，風痰上擾證。治療：西藥口服馬來酸依那普利片10 mg，1次/d；琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg，1次/d；氟桂利嗪膠囊10 mg，1次/d；甲磺酸倍他司汀片12 mg，2次/d。中藥口服腦泰方膠囊4粒，3次/d。

2020年10月16日二診：頭暈、視物旋轉明顯緩解，納可，寐一般，舌脈無明顯改變。復查：ALT 65.0 IU/L，AST 93.6 IU/L，UA 235 μmol/L，LDL-C 5.05 mmol/L。顱腦SWI+ASL+DWI示：腦室旁高信號1級、深部白質高信號1級大致同前。守方守法繼續治療3個月善后。

2021年1月14日三診：已無明顯頭暈，納寐均可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。復查：TC 4.88 mmol/L，HDL-C 1.51 mmol/L，LDL-C 2.82 mmol/L，ALT 62.5 IU/L，AST 62.8 IU/L，UA 277 μmol/L，GFR 77.15 mL/min。心電圖正常。顱腦SWI+ASL+DWI示：腦室旁高信號1級、深部白質高信號1級，均較前模糊、變淡（見圖1）。

圖1 治療前后腦白質核磁影像（軸位T2-FLAIR）

按：本案為老年女性患者，因其形體肥胖、神疲勞倦，苔白膩稍黃，可見其傷于脾胃，健運失司，氣血生化乏源，絡脈失養，肝絡血虛，氣機逆亂，風氣內動，以致眩暈。日久虛損脈絡，脈道不利，血停成瘀，加之年邁腎精虧虛，水液停聚，聚濕成痰，痰瘀膠結，前有內風未平，風陽夾痰、夾瘀，上擾清空，髓海失充，腦絡失榮，眩暈漸甚。然久病入絡，易入難出，病及腦絡而致HT-CSVD，纏綿難愈，遂予腦泰方治療。腦泰方是葛金文教授基于補陽還五湯化裁而成，歷經多年臨床應用研究[17-19]，對腦梗死氣虛血瘀證患者療效確切。該方以黃芪為君，甘溫入脾，發揮健脾益氣、補虛通絡之功；川芎為臣藥，具有活血行氣、化瘀通絡之效；佐以地龍加強川芎化瘀之功，促使腦府痰濁消、瘀血散、腦絡通；加僵蠶熄風通絡。全方共奏益氣活血、化痰通絡之效。此案患者早期肝脾虛損，久病癥狀持續不解，病及心絡、腦絡，單予西藥對癥治療癥狀仍反復，今予腦泰方從絡論治，通補兼施，故終取得滿意效果。

5 小結

HT-CSVD發病機制為機體長期血壓升高，造成小微動脈的平滑肌細胞丟失，脂質透明樣變，導致血管壁增厚，管腔變窄，甚至閉塞；還能造成血管纖維素樣壞死，導致管壁硬化，血管彈性減退，自動調節機制受損。兩者均能影響腦血流量，使血管分布區域的腦組織處于慢性低灌注和缺氧狀態，引起腦白質病變、腔隙性腦梗死。同時，由于小動脈搏動減弱，可造成細胞間液回流障礙，β-淀粉樣蛋白等可溶性物質沉積，從而引起周圍血管間隙擴大、腦萎縮。此外，機體在低灌注和缺氧狀態下，會啟動缺氧敏感基因的表達和分子級聯反應，直接或間接影響血管內皮功能，繼而損害血腦屏障，造成血漿成分滲漏，引起腦微出血[20]。目前HT-CSVD依然面臨診斷尚無特異性的生物學標記物、對癥支持治療方案缺乏足夠的循證依據等諸多問題與挑戰。

筆者認為，HT-CSVD作為血管性疾病，與絡脈之“心-血-脈循環系統”密切相關，從絡病理論來看，本病病位在心腦絡脈，心絡受損，脈道不利，氣血運行不暢，導致腦絡失養或瘀滯，引起神機失用。病理因素涉及虛、風、痰、瘀、火，病理性質總屬本虛標實，以絡脈空虛為本，邪阻絡脈為標，兩者密切相關，早期臟腑損傷，絡脈空虛致使邪氣內存，隨著病情發展，風火痰瘀之邪交阻，進一步耗傷人體正氣，可加重虛損。據此，治當兼顧絡脈空虛、邪氣阻滯2種狀態，以扶正祛邪為原則，靈活運用補虛通絡、祛風通絡、祛痰通絡、化瘀通絡、解毒通絡、行氣暢絡等治法，標本兼顧，可獲滿意療效。