炎癥性腸病患者疲乏非藥物干預的最佳證據總結

劉曉紅 薄瑾 楊曉培 李燕 林夢月 陳偉仙 孫素亞 陳亞梅

(1.同濟大學附屬上海第十人民醫院，上海 200072；2.復旦大學附屬華山醫院，上海，200052)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎，伴腹瀉、腹痛、疲乏等相關癥狀，常在緩解期和活動期之間反復交替，病程往往不可預測[1]。疾病發作時，炎癥反應會引起貧血，腸道反應會影響吸收[2]，加之疾病反復發作使日常生活受限，長期導致患者身心負擔嚴重[3]。同時，腸道癥狀往往被視作不潔，患者羞于談論并規避他人支持，從而應對疾病時會產生無力感[4]，生理、心理與社會行為的共同作用導致IBD患者的疲乏[5]。研究[6-7]表明50%初診IBD患者、47%的緩解期IBD患者和72%活動期IBD患者均存在疲乏。疲乏是IBD患者就業受限、工作效率低下的關鍵影響因素[8]，嚴重影響患者的經濟收入。同時還會使IBD患者減少活動，嚴重可導致身體機能降低、肌力下降及活動障礙，精神狀態不佳、行事動力低下及認知功能減退[5]。因此，在臨床實踐過程中篩查、評估疲乏并對IBD患者的疲乏進行個性化管理十分必要。國外相關研究[9]表明，藥物和非藥物干預對疲乏均行之有效，但藥物成本高且具有副作用，因此臨床可行性受限，而非藥物的綜合干預作為一種心理社會護理模式，臨床上簡單易行。當前國內關于IBD疲乏的研究主要聚焦在疲乏評估、疲乏的影響因素等方面，也相應的提出了一些推薦意見，但其證據質量有待進一步考證。本研究通過對國內外相關的文獻進行篩查，匯總IBD疲乏患者非藥物干預最佳證據，為消化領域的循證護理實踐提供專業指導。

1 資料與方法

1.1檢索策略 根據證據金字塔“6S”證據模型進行檢索[10]。檢索的指南網、專業學會網站及數據庫包括：BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亞安娜布究所(joanna briggs institute，JBI)循證衛生保健中心數據庫、加拿大安大略注冊護士協會循證護理指南網(registered nurses' association of ontario，RNAO)、英國國家衛生與臨床優化研究所(national institute for healthand care excellence，NICE)網站、蘇格蘭學院間指南協作網(scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、國際指南協作網(guidelines international ntwork)、世界胃腸病組織網、新西蘭指南協作組(NZGG)、國際實踐指南注冊平臺中國臨床指南文庫(CGC)、醫脈通、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、EMbase、OVID、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫等數據庫。英文檢索詞為“inflammatory bowel disease/Crohn disease/ulcerative colitis”“fatigue/exhaust/tired/weary/drowsy/lassitude”中文檢索詞為“炎癥性腸病/克羅恩病/潰瘍性結腸炎”“疲乏/乏力/疲勞/活力低下”。檢索式檢索時限為建庫至2022年3月25日。

1.2文獻納入及排除標準 納入標準：(1)研究對象為IBD患者。(2)研究內容涉及IBD患者疲乏的評估及管理。(3)研究類型為指南、最佳實踐、專家共識、系統評價等研究。(4)語種為中文或英文。排除標準：文獻信息不全。

1.3文獻質量評價標準 指南的方法學質量評價工具為臨床指南研究與評價系統Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[11]。該評價標準由6個領域、23個條目及2個指南整體評價條目組成，每個條目評分為1～7分，1分為完全不符合，7分為完全符合。將各領域得分標準化為該領域可能的最高分數的百分率，得分越高，表示指南質量越高。專家共識的評價標準為澳大利亞JBI循證衛生保健中心制定的評估專家共識的工具[12]對納入的專家共識進行質量評價，該工具的評價內容共包括6個條目，分別以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。系統評價采用系統評價工具(assment of multiple systematic reviews，AMSTAR)[13]進行質量評價。該工具共11個條目，分為是、否、不清楚或未提及4個評價選項。最佳實踐追溯納入證據的原始文獻，根據原始文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。

1.4文獻質量評價過程 由2名護理研究生(均參加過復旦大學舉辦的循證護理學習班)獨立對納入的文獻質量進行評價，對文獻質量定性存在不同思考時，由研究小組組長(循證護理專家)進行判定，并最終形成一致結論。

1.5證據提取及匯總 本研究由2名IBD專業護士(碩士學歷)對納入的所有文獻進行漢化及分析，從中提取相關的臨床證據。由研究小組的3名在讀碩士研究生(均具有循證護理學習背景)根據JBI循證衛生保健中心證據分級系統及研究設計類型，將證據等級劃分為5級(Level 1～5)，Level 1級別最高，Level 5級別最低。最后根據FAME原則確定證據的推薦級別，由研究小組組長(循證護理專家)和2名IBD專業護士根據證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行推薦，其中A級為強推薦、B級為弱推薦。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索出1 609篇相關文獻，經篩選后最終納入文獻14篇，包括指南3篇、專家共識1篇、最佳實踐1篇、系統評價9篇。文獻的篩選流程，見圖1。納入文獻的一般資料，見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的一般特征

續表1 納入文獻的一般特征

2.2納入文獻質量評價結果 本研究納入3篇指南和1篇最佳實踐，整體質量高，準予納入，評價結果見表2；納入1篇專家共識，所有條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量高，準予納入；納入9篇系統評價，評價結果見表3。掃二維碼見表2和表3。

2.3證據匯總及描述 本研究匯總出3個方面、16條推薦意見，包括IBD患者疲乏篩查、癥狀評估及再評估和非藥物干預，見表4。

表4 炎癥性腸病患者疲乏非藥物干預最佳證據總結

3 討論

3.1系統篩查是IBD疲乏規范化管理的首要前提 目前，IBD治療策略主要集中于改善炎癥及與炎癥相關的臨床癥狀，如腹痛、腹瀉、直腸出血等，而疲乏這一主觀癥狀常被忽視。研究[26-27]表明，僅有14%的IBD患者對疲乏有清晰的認識，且僅有36%的醫護人員在疾病治療中關注疲乏問題。當患者長期疲乏，會導致自身日常活動受限，精神狀態不佳，不僅影響疾病恢復還會使得學業或工作受限。因此，為減少疲乏帶給患者的持續負面影響，疲乏應對最佳實踐[18]指出，醫護人員針對IBD患者要進行常規、動態的進行疲乏應對篩查，以做到早發現、早管理。第1～3條證據從篩查者、篩查時機及篩查工具方面總結了疲乏應對篩查建議。2018年N-ECCO共識[17]指出專業護士可以識別疲乏并對其進行管理，在有IBD專業護士的醫療單位，由其進行IBD疲乏管理則更為科學規范；由于IBD是長期反復發作的慢性疾病，活動期與緩解期交替存在，而疲乏是疾病的突出癥狀且貫穿整個治療周期，可持續數月甚至數年[28]，因此疲乏應對最佳實踐[18]提出在患者診斷或初次就診時、疾病活動期、疾病進展期、治療后隨訪期間定期對IBD進行疲乏篩查；在初步篩查工具的選擇上IBD疲乏管理臨床實踐指南[15]建議采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)，該工具簡單靈敏，在門診就診時容易執行，這種簡短的篩查目的是區分輕度疲乏患者(0～3分)，他們只需要基礎的健康教育，而中重度疲勞患者(4～10分)則需要進一步的評估。

3.2全面評估是IBD疲乏有效干預的重要基礎 疲乏具有主觀多維的特點，且其是多因素作用的結果，促發因素因人而異，對IBD患者進行分級且全面的評估有助于為醫護人員后期制定針對性管理策略提供指導。第4～8條證據對IBD疲乏的分級評估、評估內容、管理效果評估工具及隨訪期間的評估提出了建議。IBD管理疲乏臨床實踐指南[15]建議對輕度疲乏患者進行系統篩查后采用一般管理策略即可,對中重度疲乏患者需評估疲乏病史及潛在可干預的影響因素。一項研究[21]探討IBD疲乏生物和心理社會因素，其中性別、經濟及當前文化程度等客觀因素難以改變，身體活動、營養狀況、睡眠及心理社會方面的行為因素可通過干預得以逆轉。同時，由于疲乏受疾病活動影響，因此評估時要結合患者體格檢查和實驗室數據。Graff等[41]對318例IBD患者的調查顯示疲乏與抑郁、焦慮等心理狀態往往相隨發生，具有高度相關性，提示應關注IBD患者的內心狀態，及早進行焦慮抑郁的篩查。管理效果評估工具的選擇上，目前針對疲乏的評估量表較多。一項比較3個疲乏評估量表的研究[29]顯示，炎癥性腸病患者疲乏自我評估量表[inflammatory bowel disease fatigue(IBD-F)patient self-assessment scale,MFI-20]側重于評估疲乏的嚴重程度、多維疲乏評估量表側重于疲乏的影響，這2個量表是針對一般人群或其他慢性病患者開發的，對IBD患者的疲乏評估特異性較差。IBD疲乏自我評估量表是反映IBD患者疲乏經歷及影響的工具。同時，鑒于IBD患者疲乏的嚴重程度受疾病波動、患者自身生活軌跡及接受治療依從性等多種因素影響使得疲乏水平會隨著時間而改，因此每個月或3個月定期重新評估疲乏的存在和嚴重程度對于監測干預效果至關重要[15]。

3.3非藥物綜合干預是IBD疲乏管理的核心手段 非藥物綜合干預作為一種生物心理社會護理模式，其對緩解IBD患者的疲乏十分有效。本研究針對輕度疲乏患者建議進行一般策略，對于中重度疲乏患者采用非藥物綜合干預手段。

3.3.1鼓勵患者定期運動，改善患者生理疲乏狀態 第10條證據從運動強度、方式、周期、時長及禁忌幾方面總結了IBD疲乏患者的運動建議。一項對86例IBD患者進行縱向評估的研究[30]發現，結構化的運動可增加骨礦物質密度、增強肌力及改善患者心肺健康緩解其生理疲乏程度，但運動存在一定的風險，不合理的運動會增加全身炎癥和細胞因子水平，導致胃腸道癥狀惡化，因此要排除有運動禁忌證的患者。開展運動過程中，關于運動方式，Cronin等[31]研究表明抗阻運動或抗阻運動聯合有氧運動對IBD患者來說是安全的運動方式，但相關研究樣本量少，研究結果局限。關于高強度運動的有效性和安全性，相關研究存在不同意見[32]，因此未在證據中對二者進行推薦，未來可繼續開展這類運動方式和高強度運動在IBD患者的應用研究；運動周期方面，建議IBD患者進行6～12周的有氧運動，每次時間>30 min以確保運動的有效性，并且此周期結束后要繼續進行自主安全的運動鍛煉，以維持運動的益處[31]。因此，在臨床上制定運動方案時要根據以上科學的運動建議并綜合考慮患者的疾病活動、癥狀、運動習慣及運動場所(選擇有衛生間的的地點)等，以保證運動干預的可實施性。

3.3.2加強營養相關指導，提升患者能量水平 第11～12條證據提出要加強IBD疲乏患者的營養支持，包括調整飲食結構飲食及改善貧血狀態兩個方面。FODMAP是可發酵的寡聚糖或低聚糖、雙糖和單糖以及多元醇的簡稱，其指一種難以消化的碳水化合物，它們長時間停留體內，會將過多的水分吸入腸道，刺激腸道。一項系統評價[22]指出，75%的IBD患者認為堅持低FODMAP飲食可以減少腹痛、腹瀉等特定的腸道癥狀，促進其機體功能的恢復從而減輕疲乏感。Syed等[33]研究建議FODMAP飲食計劃分為兩個階段，第1階段患者在護理人員的監督下嚴格進食2～6周低FODMAP，第2階段患者逐步引入高FODMAP，如未出現不適癥狀可以考慮將這類飲食納入日常飲食中，長期堅持自身可耐受食譜的低FODMAP；貧血是IBD在疾病診斷時和活動期常見的腸外并發癥，其發生率為20%～68%，最常見的全身癥狀是乏力，可導致其日常活動能力下降，尤其對女性患者來說，缺鐵是疲乏發作的決定性因素，因此治療缺鐵性貧血是IBD疲乏管理的一線干預手段[34]。2015年歐洲共識[35]建議定期對IBD疲乏患者進行貧血篩查，并結合疾病活動與貧血嚴重程度開展針對的補鐵治療。在臨床實踐中，由于缺乏標準化的篩查和隨訪方案使得IBD缺鐵性貧血的臨床護理從識別、治療到隨訪的各個方面仍存在不足，未來建議制定規范化的IBD缺鐵性貧血管理方案。

3.3.3幫助患者養成良好的睡眠習慣，緩解認知功能衰退 第13條證據指出對IBD疲乏患者進行睡眠管理的重要性，包括睡眠評估及衛生教育，并提出醫護可提供適當的轉診以指導管理。Graff研究[36]表明78%的IBD患者因疾病活動期癥狀持續反復、日常生活受限及擔心疾病復發等焦慮抑郁情緒的影響，存在入睡困難、夜間覺醒、睡眠縮短等睡眠障礙的現象，長期持續會使患者產生乏力、嗜睡、注意力不集中及精神認知狀態消極的疲乏感。因此，醫護人員應通過解決IBD患者睡眠障礙問題，以此來緩解IBD患者疲乏。一項系統評價[37]指出問卷、睡眠日記等主觀評估工具簡單易操作，可快速收集患者睡眠相關資料，但睡眠特征的關鍵信息可能會患者忽略，且回憶偏差影響評估效果，因此需結合客觀評估工具。夜間多導睡眠圖是評估睡眠相關生理變化的金標準，但其成本高，且初始測量時存在“第一晚”效應。因此，美國睡眠醫學會臨床實踐指南[38]指出采用佩戴在手腕上的活動監測器來測量患者多天的睡眠情況；關于睡眠障礙干預方式，睡眠衛生指南[38]建議可以采用遮光窗簾、減少噪音干擾等客觀條件來改善睡眠。其中針對慢性失眠患者，美國內科醫師學會和歐洲睡眠研究協會[39]推薦將認知行為療法作為一線治療方法，其相對于藥物治療來說有療效顯著、副作用低且耐用性更高的優點。

3.3.4加強患者的心理社會支持，改善患者精神疲乏狀態 第14～16條證據指出疲乏的心理社會方面的支持，包括心理干預、家庭支持及遠程醫療干預。疲乏不僅僅是生理的問題，還包括情緒、心理及社會性的后果[40]。一項系統評價[19]顯示，認知行為療法是最有效的心理療法，干預手冊包括內容說明、參與者介紹、8個特定主題的會議及家庭作業任務表，在證據轉化過程中需考慮干預實施的時長及經濟成本。心理教育和問題聚焦解決療法等心理干預對疲勞有初步療效，但這些研究規模較小，且患者的積極性欠佳，因此未進行推薦。疲乏管理體驗的質性研究[42]顯示IBD患者認為家庭支持可以給自己對抗疲乏的動力，因此，應加強對IBD患者家屬的疾病知識教育，鼓勵其多陪伴患者，給予患者心理慰藉和情感支持；醫療支持方面，一項隨機對照研究[43]，采用myIBDcoach這一遠程平臺監測疲乏管理，結果顯示與常規護理相比患者依從性較高，疲乏相關的不良結果減少，患者門診就診和住院次數減少。同時遠程監測可以實現IBD患者疲乏情況的實施反饋，有利于個性化護理方案的制定。

4 小結

本研究對IBD患者疲乏的非藥物干預措施最佳證據進行了總結，提出要早期篩查、全面干預，以減輕IBD患者的疲乏感，更好促進疾病恢復。建議臨床科室在進行證據轉化時，綜合所在醫療機構的環境、醫療政策、證據轉化的阻礙因素和促進因素、患者的意向等，根據各方面的實際情況制訂具有循證依據且符合患者實際需要的個性化干預方案，保障患者最大利益，改善患者癥狀。同時，由于本研究納入的證據大多來自于國外，存在一定的地域、文化背景、國情及醫療狀況差異，應用證據時應進行本土化。