Siebens領域管理模式為基礎的延續性護理對心房顫動患者臨床結局的影響

張艷梅 梁媛 黃海霞 徐玉蘭

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 1.心血管內科 2.護理部，湖北 武漢 430022)

心房顫動習慣上被簡稱為房顫，目前已經成為我國以及全球人群范圍內較為常見的心律失常性疾病，以往的統計結果[1-3]顯示，房顫在世界范圍的成人發病率約為3%，而我國成人的房顫發病率約為0.77%。房顫患者多數具有眩暈、氣促、心悸、疲勞感等較為典型的臨床表現，如不予及時的干預及治療，會對患者的生活質量形成明顯的干擾，此外癥狀的表現也會加大患者個體的心理負擔[4-5]。研究[6]顯示，房顫可誘發疾病個體發生心肌梗死、腦卒中、心力衰竭等嚴重的并發癥。對于房顫的研究早已持續多年，歐美等發達國家相關領域內的專家提出，為了改善該類患者的臨床結局，維持生存質量，推薦將健康管理的模式使用到房顫患者的綜合管理工作中[7-8]。Siebens領域管理模式(siebens domain management model，SDMM)為哈佛大學Sieben教授首先提出的一種健康管理模式，該種模式將心理社會模型與生物醫學模型等良好整合，強調對各類慢性疾病患者給予系統化的管理，協助患者家屬以及護理人員解決較為復雜的護理問題，提升護理工作質量[9]。現有研究[10-11]顯示，SDMM能夠有效的改善腦卒中患者的軀體技能水平，抑制急癥患者的再入院率，提升老年慢性疾病患者的生存質量。但目前尚未見到將該種工作模式運用到房顫患者的護理工作領域的報道。鑒于此，本研究擬探討SDMM為基礎的延續性護理對心房顫動患者臨床結局的影響，旨在為臨床有效改善心房顫動患者的臨床結局提供理論依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選擇2020年6月-2021年8月在華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院接受治療的心房顫動患者312例為研究對象。樣本量計算：依據公式n=2×[(tα/2+tβ/2)S/δ]完成樣本量計算，其中n為總體樣本量，α取值為0.05，β取值為0.02，經查表tα/2=1.645，tβ/2=1.282，S為總體標準差估計值，δ為2組均數的差值。研究的預調查中顯示，S=154.16，δ=3.33。經過計算n=271,考慮到研究中15%左右的失訪量，因此，本研究將樣本量擴大到312例。納入標準：(1)明確診斷為心房顫動(心電圖)。(2)年齡<18周歲，不限性別。(3)患者意識清晰，具備正常的理解能力以及語言表達能力，可以配合實施本研究中的干預方案。(4)患者的文化水平可以完成本研究中問卷的填寫。排除標準：(1)具有認知功能異常或者明顯的精神癥狀，如妄想、幻覺等，無法正常溝通。(2)具有視聽功能障礙或文化水平極差，無法正常交流。(3)心臟手術后3個月內繼發性心房顫動。(4)合并具有體內重要臟器的功能缺陷或障礙。(5)處于哺乳期或妊娠期的女性。為避免被干預患者之間的相互影響，本研究依據患者的入院時間進行分組，將2020年6月-2021年1月入院的156例患者作為對照組，將2021年2-8月入院的156例患者作為觀察組；本研究對照組在隨訪過程中出現5例失訪，觀察組出現6例失訪，最終納入研究的對照組為151例，觀察組為150例。本研究經華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院醫學倫理委員會批準同意，患者及家屬均簽署知情同意書。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 實施常規的延續性護理，包括患者住院治療期間給予其常規的護理干預，依據心房顫動管理指南[7-8]中的要求進行護理，由責任護士完成患者以及家屬的入院教育，向其發放抗凝治療等的相關資料，向患者講解疾病的知識、治療的原理、治療期間的注意事項等，叮囑患者多臥床休息。心房顫動患者多具有不良的情緒反應，根據具體情況給予患者一定的心理輔導，提升其恢復健康的信心。在患者出院前1 d，責任護士給予患者出院指導，包括出院之后的社區康復指導、用藥指導、飲食和運動指導、生活方式干預等。向患者及家屬發放醫院印制的《心房顫動健康教育與抗凝治療教育》宣傳手冊。在患者出院時，向其發放出院規劃單，主要包括出院后的用藥注意事項、復查時間等。

1.2.2觀察組 實施基于SDMM的延續性護理。

1.2.2.1成立管理小組 由科室內的護士長組織成立專項工作管理小組，具體成員組成如下：心內科工作時長超過5年的隨訪護理人員1名，主要負責患者的隨訪以及數據收集，同醫師協同制定干預和隨訪方案。心內科醫師1名，心理咨詢師1名，康復醫師1名，3人共同制定具體的干預方案，由心內科醫師負責給予用藥指導和并發癥等的應急處理。

1.2.2.2制定干預方案 SDMM將患者的健康問題分為醫療問題、心理狀況、軀體功能、生活環境4個維度。在本研究中，通過相關文獻資料[12-13]查閱，結合科室內的工作經驗，對以上4個維度分別給出了相應的干預方案，并經組內討論和專家評審并完成修改，形成最終的方案。SDMM的延續性護理干預方案具體內容，見表2。

表2 SDMM的延續性護理干預方案

1.2.2.3隨訪管理 在患者出院時為其建立相應的健康檔案，告知患者科室的咨詢熱線，如果有疑問可以咨詢。患者如果可以熟練使用智能手機，則在出院前邀請其加入到微信群之中，由隨訪護士統一管理微信群，按照預定的方案，向患者推送注意事項以及提醒信息，每周安排固定的時間在微信群中進行患者答疑。對于不會使用智能手機的患者，則留下患者的手機號碼以及至少1名家屬的手機號碼，由護士進行定期的隨訪。2組患者的干預效果觀察均設定為入院時至出院后6個月。

1.3觀察指標

1.3.1生活質量 采用世界范圍內使用十分廣泛的生活質量測評量表SF-36健康調查量表(mos36-item short form health survery，SF-36)評估患者的生活質量[14]。李魯等[15]將該量表翻譯為中文后進行了測試，證實其Cronbach′s α為0.80，適合應用在我國人群生活質量的測評中。SF-36中文版包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康共8個維度(36個條目)。依據各個條目的權重對各維度的原始分數進行計算，之后將獲得的原始分數轉化為標準分數，轉化公式如下：標準分=[(實際得分-理論上的最低得分)/(理論上的最高得分-理論上的最低得分)]。各維度的標準分之和即為總分，分數越低表示生活質量越差。本研究在患者入院時和出院后6個月測評，入院時醫務人員指導患者填寫，出院后6個月由隨訪護士電話詢問患者填寫數值。

1.3.2用藥依從性 使用Morisky服藥依從性量表(morisky medication adherence scale，MMA)對患者的用藥依從性進行測評。該量表原始版由Morisky編制[16]、司在霞等[17]將其翻譯為中文版，中文版MMA的Cronbach’s α為0.81。中文版MMA具有8個條目，其中前7個條目為單項選擇題，選擇為“是”記為0分，選擇為“否”記為1分。第8個條目利用Likert5級評分法測評，選擇“從不”“偶爾”“有時”“經常”“全部時間”分別給予1分、0.75分、0.5分、0.25分、0分。該量表最高分為8分，以分數低表示用藥依從性差。在患者入院時和出院后6個月測評，入院時醫務人員指導患者填寫，出院后6個月由隨訪護士電話詢問患者填寫數值。

1.3.3再入院率 觀察并記錄患者出院后的6個月時間內因為心血管事件再入院的情況(只計算首次的再入院情況)，心血管事件包含腦卒中、心力衰竭、嚴重心律失常及心肌梗死。

2 結果

2.12組患者在入院時和出院后6個月的生活質量情況比較 見表3。

表3 2組患者在入院時和出院后6個月的生活質量情況比較(分，

2.22組患者入院時和出院后6個月的用藥依從性情況比較 見表4。

表4 2組患者在入院時和出院后6個月的用藥依從性情況比較(分，

2.42組患者出院后6個月內再入院情況比較 出院后6個月的時間內，觀察組的再入院率為7.95%，低于對照組18.67% (χ2=7.504，P<0.05)。

3 討論

3.1SDMM為基礎的延續性護理可以有效地提升房顫患者的用藥依從性 抗凝治療是房顫患者的主要治療策略之一，恰當的使用抗凝治療方法，能夠有效的抑制各類心血管不良事件[18]。但絕大多數患者對于自己的疾病以及所使用藥物的認識程度不足，導致院外抗凝治療的比例較低。房顫患者需要長期院外追訪，依據病情的變化給予用藥方案的及時調整，并且需要患者和家屬的積極參與。本研究結果顯示，在出院后6個月，2組的用藥依從性與入院時相比均出現改善，且觀察組的用藥依從性評分高于對照組(P<0.01)。分析原因為觀察組所采用的SDMM為基礎的延續性護理對患者給予從住院到院外的持續性的健康宣教，通過高頻率的健康知識宣傳以及督導等方式，客觀上增強了患者個體的健康維護意識，尤其促進了患者在院外康復過程中的自我管理能力，對患者居家過程過程中的用藥起到了相當的督導和監管的效果。當然，該種方法也讓患者從內心中更加認識到疾病的延續治療對于自己身體健康的重要性，所以在主觀上也更加容易堅持服藥。國外有學者對慢性病患者采用了Siebens醫療照護筆記本的方法，其目的是促進患者的健康教育以及護理延續，結果表明患者的用藥，運動的自我管理水平提升，出院后的疾病復發風險下降[19]，與本研究結論一致。

3.2SDMM為基礎的延續性護理可以改善房顫患者的生活質量 SDMM是一個直觀的、整體的、具有高度應用價值的護理工作框架，通過系統的評估患者的4個領域，為其提供全面的、有效的照顧，促進其功能恢復以及生活質量改善[20]。本研究2組患者入院時的生活質量均不高，需要接受入院治療的房顫患者，其病情一般比較嚴重，難以獲得良好的生活質量；也正因如此，患者入院后需要得到更為精細的護理照顧，特別是對于患者心理方面的干預，以改善其身心狀態與疾病的轉歸，本研究結果顯示出院6個月，觀察組患者的生活質量各項評分均明顯高于對照組(P<0.05)。有研究[21]結果證明，健康教育是提升多種疾病住院患者生活質量的主要有效策略之一。本研究觀察組的干預方案中，隨訪護士對于出院后的患者繼續給予強化的，系統化的健康教育，在探知患者出現不適狀態后，心內科專業醫師也可以給予專業的解答，患者出現負性情緒反應時，有心理醫生的及時干預，這均保證了患者在院外的生活質量得以提升。

3.3SDMM為基礎的延續性護理可以降低房顫患者的再入院率 本研究結果顯示，觀察組患者再入院率明顯低于對照組(P<0.01)，提示SDMM為基礎的延續性護理工作模式對改善出院房顫患者在短期內因心血管事件的再入院具有積極的效果，這同以往的報道結果一致[22]。國外研究[23]結果顯示，對社區生活的心血管疾病老年人群使用Siebens領域管理的干預模式，能夠有效的提升患者的疾病應對能力，改善個體的心理狀態以及周邊環境，明顯的降低了患者的再入院率。本研究中的觀察組患者，接受了頻率較高的護理人員隨訪，護理人員周期性的給予患者健康教育以及健康指導，這非常有助于協助患者在早期發現以及甄別心律失常等心血管不良事件的預警征等，督促患者盡早就醫或者調整用藥方案，從而使患者再入院的概率下降。

綜上所述，在心房顫動患者的治療以及出院康復過程中，采取SDMM為基礎的延續性護理工作模式，有助于保證患者出院后的服藥依從性，改善患者生活質量，降低再入院率，值得臨床推廣。