老年人跌倒恐懼的概念分析

眭升 厲麗 朱麗群 夏磊 包磊 仲蕾媛 閻蕾

(1.江蘇大學附屬醫院，江蘇 鎮江 212000；2.江蘇大學，江蘇 鎮江 21200)

跌倒恐懼(fear of falling,FOF)在老年人中非常普遍，其發生率為21%～85%[1]。研究[2-3]表明，FOF與老年人減少活動，身體功能減退，生活質量下降顯著相關，也是威脅老年人健康的重要因素。FOF最初被描述為“恐懼癥(ptophobia)”,由Bhala等[4]在1982年首次提出，但隨著研究的深入，其逐漸衍生出了多種內涵的概念，至今仍未形成定論和統一的描述。筆者文獻回顧[5]發現，FOF常常與其他跌倒相關心理健康問題，如跌倒效能(fall-related self-efficacy，FSe)、平衡信心及結果預期等混淆使用，不僅如此，由于不同結構的跌倒相關心理健康問題界定不清，導致研究者經常將不同結構的概念所對應的測量工具交替使用，使醫療保健人員不能及時的對FOF進行干預，從而增加跌倒風險。鑒此，本研究采用Walker和Avant的概念分析法[6]，對老年人FOF進行概念分析，通過歸納總結老年人FOF的屬性,明確其概念,為促進研究和提高臨床實踐水平提供重要依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 系統檢索PubMed、CINAHL、Embase、PsycINFO、中國生物醫學數據庫、中國知網 、萬方等數據庫，以“older/elderly/aged/senior/geriatric”“fear of falling/balance confidence/fall aphobia/falls-related self-efficacy”為英文檢索詞，以“老年人/老人/高齡/老者”“跌倒恐懼/害怕跌倒/跌倒效能/結果預期/平衡信心”為中文檢索詞。檢索時限為建庫至2021年4月18日，初步檢索出文獻5 356篇，閱讀題目、摘要后篩除5 214篇，閱讀全文后復篩，最終納入英文31篇，中文6篇進行分析。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：以“老年人FOF”為研究主題,涉及FOF相關的概念內涵、定義屬性、前因后果與測評指標的研究。排除標準：排除無法獲取全文、會議及不完整的文獻。由2名研究者獨立進行文獻篩選，意見不一致時邀請第3名研究者共同商議確定。

1.3文獻分析 以Walker 和 Avant 概念分析法[6]進行分析。步驟分為8步，包括(1)選擇概念：老年人FOF。(2)確定分析的目的：厘清老年人FOF的概念內涵。(3)確定概念用法：通過FOF定義及與其相近概念的分析確定。(4)確定概念的定義屬性：通過FOF的特征、元素或組成部分確定。(5)構建模型案例：包含FOF概念所有定義屬性的案例。(6)構建相反案例：包含部分FOF概念定義屬性的案例。(7)概念前置因素與結局的分析：導致老年人FOF發生的前置因素和概念事件發生所引起的結局。(8)相關實證性測量工具：衡量老年人FOF的評估工具。

2 概念應用

2.1FOF的字面解釋 “跌倒恐懼”是由“fear of falling”翻譯而來，國內學者也會將其翻譯為“害怕跌倒”。目前，我國詞典中尚無對于“跌倒恐懼”的釋義，可從“跌倒”“恐懼”兩方面來理解。“跌倒”在詞典中是指突發、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上；“恐懼”在《辭海》中的解釋是“面臨危險情景企圖擺脫或逃避而又感到無能為力的情緒體驗及持續擔憂”。因此從字面上看，老年人FOF可理解為老年人處于負性情緒狀態(對跌倒的持久擔憂)，從而引起某些行為改變，如活動回避等。

2.2FOF在文獻中的定義 從文獻回顧發現，目前應用最廣泛的是1993年Tinetti提出的定義[8]，即“在進行某些活動時為了避免跌倒而出現的自我效能或信心降低”，隨著研究的深入，各學者對FOF的定義有著不同的釋義，盡管定義尚未統一，但均強調FOF是由于因為擔心跌倒而產生的一種心理情緒。FOF概念的發展概況，見表1。

表1 FOF概念的發展概況

2.3相近概念鑒別

2.3.1FOF與FSe 二者是截然不同但又相互關聯的概念，在文獻中經常互換使用。FSe指的是個體在進行日常生活活動時不發生跌倒的信心程度[19]。FOF和FSe有著不同的理論淵源，以及所測量的是不同的概念結構[5]。總的來說，恐懼指的是一種對明顯威脅(跌倒)的害怕心理，FOF相關量表側重于預測活動水平，而自我效能指的是個體應對威脅(跌倒)時能力的自信程度，其相關量表則更側重于預測功能能力。

2.3.2FOF與平衡信心 平衡信心(balance-confidence，BC)是特定情境的自我效能，起源于自我效能理論中的效能預期，是指個體在進行日常生活活動時保持平衡能力的信心，具有良好的心理測量特性，是對跌倒效能測量工具的補充[20-21]。不同于FOF，BC強調的是對個體行為活動的一種感知能力，兩者的關聯是BC越強，FOF的程度越低。

2.3.3FOF與結果預期 結果預期(Outecome expectancy，OE)是關于跌倒預期后果的信念，指自身對特定行為會導致跌倒這一特定結果的看法，可能與跌倒效能及平衡信心有關[5]。二者區別在于，FOF更多關注的是跌倒本身，而OE更多關注的是某種行為是否會導致跌倒的感知。

2.4概念的定義屬性 指某一概念的特征、元素或組成部分，有助于更準確、更深刻地理解概念，避免與其他相似概念的混淆[7]。清晰的定義屬性是概念分析的核心部分。筆者總結出FOF的概念屬性主要為低自我效能 、過度謹慎 、主動回避和社會參與低。

2.4.1低自我效能 FSe是FOF和跌倒之間的中介因素，老年人常常由于FOF對自己進行某項活動時的自信心下降或低自我效能。Bladh等[14]指出，存在FOF的老年人平衡信心下降，由于害怕跌倒而避免活動，從而造成低自我效能。由此可見，低自我效能是老年人FOF的具體表現形式之一。

2.4.2過度謹慎 謹慎心理是FOF的主要心理反應之一。對于虛弱的老年人適度謹慎可起到保護的身體作用，并促進安全，過度謹慎的心理反應，往往會導致其出現不同程度焦慮、抑郁情緒，引起不必要的活動回避，身體機能下降，生活質量降低[17]。如一項通過對老年術后患者的定性研究[22],該患者描述:“我已經做過手術6個月了,但仍然覺得不舒服,總是很小心,尤其是當我走在凹凸不平的道路,我會一直看著地面以防止自己被地面的石頭絆倒”。

2.4.3主動回避 主動回避是FOF的主要行為特征之一。調查[23]顯示，約1/3的老年人會因為FOF而主動回避日常生活活動。雖然在短期內減少活動或避免活動可以防止摔倒；但從長期來看，活動限制會損害老年人的身心健康，并可能進一步增加未來摔倒的風險，也是導致老年人自理能力下降和下肢肌力加速惡化的主要原因。

2.4.4社會參與低 社會參與是個體根據自身的能力、需求和偏好，通過參與社會活動、社會交往、資源共享和社會角色等一系列方式參與社會，以實現個人價值，提高生活質量的行為[24]。研究[25]表明FOF水平較高的老年人參與戶外活動和社會活動積極性均下降。

2.5模型范例 模型案例的構建有利于準確理解所分析概念[7]。模型案例是指涵蓋了概念所有定義屬性的案例。王某，76歲，身心健康，無疾病史及跌倒史，存在FOF心理。在其74歲的某天，王某獨自行走在街道上，突感頭暈目眩，身體重心不穩，差一點就要跌倒，路人看見，予以攙扶休息后呼叫家里人帶回。此后，王某總是念叨這樣的事件如果真的發生該怎么辦，即使走在有扶手的地方仍在擔心、焦慮(過度謹慎)，為了避免跌倒的發生，王某不再主動進行運動鍛煉，甚至是簡單的日常生活活動都不愿意進行(主動回避)，這使得王某對自己保持活動能力的信心急劇下降(低自我效能)，也不愿意走出家門，參加任何戶外或社會活動(社會參與低)。

2.6相反案例 相反案例是指與概念的定義屬性完全相反的案例[7]。李某，68歲，無疾病史、半年前有過1次跌倒，造成膝蓋處擦傷，家屬發現后立即陪同李某就醫，檢查后確認無其他損傷，在醫護人員的細致處理傷口后即回家修養。如今，李某仍堅持每天30 min的戶外散步，會和同齡人一起參加社區組織的聯歡會，一起交流生活趣事。家人因擔心李某再次跌倒，常常會提出陪伴其外出，但李某表示自己可以獨立生活，并不會擔心跌倒的再次發生，相信自己的能力可以避免跌倒的發生，還讓家人放心。

2.7前因 前因是指先于概念或導致概念發生的必要條件[7]。FOF的前因主要包括人口學因素、身體因素、心理因素和環境因素。

2.7.1人口學因素 人口學因素主要包括年齡、性別及婚姻狀況等。老年人的FOF程度與年齡呈正相關，老年人常因身體各項機能的減退，引起活動時的平衡能力下降，從而引起FOF[16]。女性FOF的發生率更高，有嚴重跌倒史的老年女性易高發FOF[26]。可能受中華傳統文化影響，男性認為自身比女性更堅強、無畏，且發生跌倒風險低，也可能老年女性肌肉力量較弱，行走時腳步移動反應時間較老年男性長，更易導致FOF。此外，喪偶、獨居因素也與老年人FOF有關[27]。

2.7.2身體因素 身體因素主要包括有跌倒史、存在合并癥、衰弱等。普遍認為有跌倒史的老年人FOF的程度更深，而Kim 等[28]發現FOF與跌倒成非必然關系，無跌倒史的老年人FOF的發生率高達72.4%。其次，老年人共病需服用多種藥物，疾病本身及藥物均易造成老年人步態、平衡、視覺等發生異常，誘發FOF[26,31]。隨著老齡化進程的加速，衰弱程度加重，導致身體的脆性和易感性增加，面對應激時的平衡能力下降，使跌倒及FOF的風險增加。研究[29]表明，存在FOF的老年人衰弱是無FOF老年人的7.2倍。

2.7.3心理因素 心理因素是影響老年人FOF的重要因素之一。老年人本身處于焦慮、抑郁、恐懼和自卑等狀態會誘發和加重FOF程度。研究[30]表明，神經質性格特征是FOF的一個重要心理因素。此外情緒調節困難，使精神長期處于緊繃狀態也會造成老年人身體的不適，導致FOF而避免活動[31]。

2.7.4環境因素 居住環境和公共設施是影響FOF的重要因素。當老年人處于某些特殊情境會引起或加劇的FOF，如光滑、潮濕、不平整的地面、黑暗的燈光、雜亂的房間均易增加跌倒風險，進而產生FOF[32]。Curl等[33]研究表明，當老年人處于社區基礎設施較差的環境中和對周圍環境的熟悉程度低時更易產生FOF。

2.8結局 結局是指發生于概念之后或由于概念所產生的后果[8]。FOF會導致老年人平衡信心下降、活動受限、身體機能衰退、焦慮和抑郁、生活質量下降、失去獨立性，最終會增加家庭照顧者的經濟負擔[3,26-28,35]。

2.9FOF的實證測量指標 Walker和Avant的概念分析的最后一步，是測評所描述的概念在實際中存在的方式及程度的工具，有助于更好的理解概念的定義屬性[7]。目前，FOF的評估方法主要分為兩類，單條目問題法和量表法。單條目問題法[34]是指通過“您害怕跌倒嗎？”這一問題進行詢問，其中以“是/否”作為回答。此量表可以簡便、快速了解FOF，但不能評估其嚴重程度，有研究者[35]將Likert 4分級法用于此問題的回答，較好的反應FOF的嚴重程度，具有良好的信度和效度。量表測量主要有老年人活動與害怕跌倒量表(survey of activities and fear of falling in the elderly,SAFFE)、芝加哥伊利諾伊大學害怕跌倒測量工具(university of illinois at chicago fear of falling measure,UIC-FFM)和FOF評估量表(fear of falling assessment score,FoFAs)[36,38-39]。最經典的量表是SAFFE，由Lachman等[36]制定，該量表包括日常活動、運動和社會活動項目，共11個條目，不僅可以測量FOF還可以測量活動受限程度，已被國內學者[37]漢化，應用于社區及醫院老年人，顯示具有良好的信度和效度。UIC-FFM專為社區老年人研制，由16個項目組成，重點關注老年人進行日常生活活動的能力[38]。FOF評估量表是根據創傷后應激障礙的框架提出的，該量表共8個條目，研制出的時間較短，還需要前瞻性研究來證明其適用性[39]。目前國內外缺乏統一的FOF測量工具，使得FOF的發生率參差不齊，還需進一步的研究以統一測量工具。

2.10老年人FOF的概念框架 本研究分析了FOF的概念、定義屬性、前因、后果、案例和實證測量指標，并提出了FOF的概念:由于人口學、身體、心理和環境等因素的影響使老年人為避免跌倒而出現的低自我效能、主動回避、過度謹慎及社會參與低等心理行為特征，最終導致老年人平衡信心下降、活動受限、身體機能衰退、失去獨立性、焦慮和抑郁、生活質量下降和家庭照顧者經濟負擔加重。老年人FOF概念框架,見圖1。

圖1 老年人FOF概念框架圖

3 小結

預防老年人跌倒已成為我國乃至世界重要的公共衛生問題，而FoF是老年人跌倒的重要預測指標之一，因此，護理人員有必要從護理實踐的角度厘清老年人FOF的概念內涵，準確的篩查與評估，為老年人量身定制干預方案。本研究通過對FOF的概念、定義屬性、前因、后果、案例及實證測量指標進行梳理與分析，提煉出了4個定義屬性(人口學因素、身體因素、心理因素及環境因素)；有助于護理人員更好的理解FOF，依據概念構建FOF嚴重程度的評估工具；從而及時、準確地識別老年人中的FOF，為盡早實施干預措施、實現健康老齡化發展，同時也為護理人員及護理管理者進一步開展相關研究提供依據和參考。