探究機構老年人口腔知識信念行為與口腔健康相關生活質量的鏈式中介模型

張穎 王安妮 王暉 瞿柳虹

(1.復旦大學附屬華東醫院，上海 200040；2.復旦大學護理學院，上海 200032)

我國老年人口腔健康相關生活質量(oral health-related quality of life,OHRQOL)已成為重要公共衛生問題[1]。隨著老齡化加劇，長期居住于養老院或醫院機構老年人不斷增多，機構醫護人員配備通常較緊缺、對口腔問題重視程度不足[2]；因此，機構老年人口腔問題比社區居家老人更突出[3-4]。口腔疾患不僅直接影響老年人咀嚼、發音等生理功能，還與全身疾病密切相關，對軀體健康、心理行為和社會交往產生負面影響，應引起高度重視[5-6]。與此同時，由于醫療和經濟水平發展，我國高齡老人(世界衛生組織定義為≥80歲)不斷增加，第七次全國人口普查結果顯示，約有高齡老人3 580萬，占總人口比重2.54%，比2010年增加了1 485萬人[7]。高齡老人比低齡老人衰弱程度更嚴重，多病共存情況更普遍[8]，如果不及時干預，口腔疾患將與原有疾病疊加產生負性影響[4,9]。目前，對老年人OHRQOL的研究主要集中在社區老年人，而機構老年人OHRQOL的研究較少，僅個別研究探索了機構老年人OHRQOL影響因素，如口腔狀況、保健自我效能和口腔健康教育等[3]。Anderson口腔健康結局模型認為個體因素，如可干預的認知、信念和行為是口腔健康結局的主要影響因素[10-11]，可見個體自身主觀能動性對于OHRQOL有重要作用。鑒于此，本研究基于Anderson口腔健康結局模型，旨在分析機構老年人口腔健康知識、信念、行為對其OHRQOL的作用路徑，并探索高齡與低齡分組中路徑的差異，以期為構建機構老年人針對性的口腔健康教育方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，在上海市護理學會老年專委會協助下，于2020年6月-2021年3月，在上海市靜安區、長寧區、閔行區選取了三級醫院1所、二級醫院2所、護理院3所，共6所醫療/照護機構，根據納排標準招募老年人。納入標準：(1)年齡≥60周歲。(2)住院天數≥30 d。(3)自愿參與、有正常語言溝通能力，能配合完成調查者。排除標準：(1)意識或精神障礙者。(2)張口困難及現有口腔外傷。(3)生活自理能力重度依賴者。剔除標準：中途退出者。本研究最終納入440例長期住院老年人，其中男性189例(43%)，女性251例(57%)；年齡60～107歲，平均年齡(83.50±9.00)歲；低齡組(<80歲)108例(24.5%)，高齡組(≥80歲)332例(75.5%)。三級醫院49例(11.14%)，二級醫院41例(9.32%)，護理院350例(79.54%)。住院2年內150例(34.1%)，2～5年188例(42.7%)，5年以上102例(23.2%)。

1.2調查工具

1.2.1一般資料問卷 通過文獻回顧，由研究者自行設計，主要包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、自理能力、每月收支狀況、住院時長等。

1.2.2老年人口腔健康知信行問卷(knowledge,attitude and practice of oral health questionnaire) 該問卷由葉盛編制，包括知識、信念、行為3個分問卷[11]。認知問卷包括口腔健康影響因素、不良口腔表現、口腔清潔方式、口腔清潔用具4個維度19個條目，總分0～19分；信念問卷包括口腔健康益處、不良口腔嚴重性、易感性、障礙4個維度17個條目，總分0～17分；行為問卷包括口腔清潔行為與口腔狀況處理行為2個維度12個條目，總分12～60分。3個分問卷得分越高，表明口腔健康的知識、信念、行為越好。本研究中Cronbach′s α系數分別為0.77、0.81和0.84。

1.2.3口腔健康影響程度量表(oral health impact profile,OHIP-14) 該量表由Locker等編制[12]，辛蔚妮等翻譯[13]，包括獨立能力減弱、心理不適、身體機能不適、疼痛不適4個維度14個條目，采用Likert5級評分，分別計0～4分，總分0～56分，得分越高表明口腔健康相關生活質量越差。本研究中Cronbach′s α系數為0.91。

1.3資料收集方法 開始調查前對調查人員進行口腔專科知識、口腔檢查方法等統一培訓。口腔檢查采用社區牙周指數(community periodontal index，CPI)探針和平面口鏡以視診結合探診的方式進行。考慮到調查對象普遍年齡較大，所以采取面對面訪談方式收集資料，由調查員代老人填寫問卷。本研究共發放441份問卷，回收有效問卷440份，有效回收率為99.77%。

2 結果

2.1高齡與低齡組長期住院老年人OHRQOL現況及差異比較 本研究長期住院老年人OHIP總分為(7.83±8.47)分，其中獨立能力為(1.80±2.77)分，心理不適為(1.02±1.81)分，身體機能為(1.96±2.47)分，疼痛不適為(3.04±2.72)分。疼痛不適維度的發生率最高，“吃東西不舒服”負面影響最大，為17.3%，其次是“味覺變差”9.3%、“疼痛”8.6%。不同年齡組OHRQOL的總分差異有統計學意義(t=2.158，P<0.05)。單個條目中，“影響發音”在高齡組的發生率顯著高于低齡組；而“什么事都干不了”在低齡組的發生率顯著高于高齡組。高齡與低齡組長期住院老年人口腔健康相關生活質量現況及差異比較，見表1。

表1 高齡與低齡組長期住院老年人OHRQOL現況及差異比較[n=440，例(百分率，%)]

2.2知識、信念、行為和口腔健康相關生活質量的相關分析 本研究結果顯示，440例長期住院老年人口腔健康相關生活質量與行為的得分呈顯著負相關(r=-0.19,P<0.01)，與知識、信念不相關(r分別為0.05和0.09，P>0.05)；知識、信念、行為兩兩之間呈顯著正相關(P<0.01)，見表2。

表2 長期住院老年人知識、信念、行為和口腔健康相關生活質量相關分析

2.3知識、信念、行為對口腔健康相關生活質量鏈式中介模型檢驗 以OHIP總分為因變量，“知信行”為自變量和中介變量進行路徑分析。根據模型簡化原則，刪除不顯著的路徑后得到最終模型，各項擬合指數χ2/df=0.42/1=0.42<5，GFI=1.0、CFI=1.0、NFI=0.99、TLI=1.0，RMSEA=0.01，模型擬合理想。本研究440例長期住院老年人總樣本數據分析顯示，信念、行為在知識和口腔健康相關生活質量之間起到完全鏈式中介作用，見圖1。

注：*P<0.01。圖1 “知信行”對口腔健康相關生活質量的鏈式中介模型

2.4高齡調節作用的多組群分析 由圖1，以高齡為類別變量進行多群組分析，低齡組與高齡組模型間Δχ2=18.72，Δdf=5，P =0.002，即2組鏈式中介模型路徑系數存在差別。總樣本、低齡組和高齡組的知識、信念、行為對口腔健康相關生活質量標準化效應值見表3。在總樣本中：知識對OHIP效應不顯著，信念直接效應顯著，也可通過行為發揮顯著間接作用。在低齡組中：知識和信念均是通過行為發揮顯著間接作用。在高齡組中：知識對OHIP效應不顯著，信念直接效應顯著，也可通過行為發揮顯著間接作用。不論是總體樣本還是不同年齡組，行為均對OHIP產生顯著且直接的作用。

表3 “知信行”對不同組別口腔健康相關生活質量的標準化效應值(95% CI)

3 討論

3.1機構老年人口腔健康問題及特點 本研究中機構老年人OHIP總分為(7.83±8.47)分，口腔健康狀況略好于社區老年人[11]；和國外長期照護機構老年人的得分相差不大[17-18]。其中，疼痛不適維度的發生率最高，心理不適維度的發生率最低，這與既往養老機構老年人的調查結果接近[18-19]，即口腔問題集中于咀嚼困難、味覺、疼痛等口腔不適方面，對于心理社會方面影響較小[3]，這可能與他們長期居住在醫院或養老院，社會交往較少有關。同時本研究結果顯示，低齡老人OHIP總分高于高齡組，表明其對口腔健康生活質量的滿意度越低，這與既往國內機構老人結果不一致[3]，但國外研究[17,20]結果顯示年齡影響不顯著。分析愿意可能是低齡老人更在意自己口腔狀況對身心狀態以及社交方面的影響[5]，在獨立能力維度中，低齡組的“什么事都干不了”困擾程度顯著高于高齡組的結果也支持了這一可能性。因此，咀嚼困難、味覺、疼痛是機構老年人口腔保健關注重點，同時關注低齡老人因口腔問題對社交獨立性方面的影響。

3.2知識、信念對口腔健康相關生活質量影響路徑及組別差異 本研究總樣本相關分析和路徑分析顯示，口腔知識、信念、行為兩兩之間顯著正相關，知識、信念通過行為對口腔健康相關生活質量發揮了完全鏈式中介作用，研究結果支持Anderson口腔健康模型中“主要決定因素(知識、信念)-行為-健康結局”路徑順序[10]。既往社區老年人的研究也支持較高水平口腔知識能改變老年人錯誤認識，從而提高其維護口腔健康的信念，并促進建立正確口腔行為[21]。本研究中長期住院老年人的認知水平和信念均低于社區老年人[21]，既往研究[3]發現與是否接受過口腔健康教育有顯著影響。因此，今后有必要在長期居住于機構的老年人中加強口腔健康教育，采取多形式的教育方式如發放宣傳手冊、實物模型演示、健康教育課堂等普及口腔健康知識，轉變老年人的口腔保健意識。

通過進一步比較高齡組和低齡組知識和信念的效應值發現，低齡組口腔知識和信念的間接效應均顯著。低齡老人在老齡化初期，可能較少關注口腔知識和口腔問題困擾[22]，因此對于低齡老人應重點提高其口腔健康知識，以影響其信念和行為。而高齡組則是口腔信念的效應顯著，既往質性研究揭示機構老年人個人層面態度、情緒、認知因素是促進維護口腔衛生的重要方面，盡管已有較多的知識，但由于多種疾病纏身往往使得老年人忽略口腔衛生的重要性[23]，而高齡老人多種慢病共存情況更嚴重、更普遍[8]，因此信念在高齡組的影響效應顯著。提示對于高齡老人應重點放在提高其維護口腔健康信念，從而促進積極的口腔健康行為，減輕口腔問題的困擾。

3.3行為對口腔健康相關生活質量在2組的共性影響 本研究發現不論是總體樣本還是低齡和高齡分組中，口腔行為均對長期住院老年人有著直接且較大的效應，促進積極口腔健康行為能顯著減少口腔疾患、提高生活質量，這與既往機構和社區老年人研究發現一致，即行為影響基本上大于知識、信念[1,21]。Anderson口腔健康模型指出，口腔健康行為是直接引起口腔健康結局改變的主要因素[11,24]。在本研究中，口腔健康行為包括口腔清潔行為與口腔狀況處理行為2個維度，雖然得分略高于社區老年人[21]，但目前水平仍然不容樂觀，既往調查顯示國內機構老人每天早晚刷兩次牙僅占32%～34%[25-26]，意大利為18.4%[4]，僅7.2%～8%在既往一年看過口腔門診[27-28]。機構老年人口腔健康的障礙因素包括45%老年人不接受口腔護理，24%服務者缺乏口腔相關知識和技能培訓，31%為人力資源不足[2]。因此，不論是低齡還是高齡老人，機構應首先加強對口腔問題的重視和工作人員口腔知識技能的提升，通過日常體檢、綜合評估等及時關注其口腔健康狀況，有針對性地及時給予日常口腔保健、牙病防治等方面的指導和處理，盡可能鼓勵和促進老年人養成良好的口腔健康行為，以提高老年人的口腔健康素養。

4 小結

本研究基于Anderson口腔健康模型分析了知識、信念、行為對機構老年人口腔相關生活質量的影響路徑，并對比了高齡組和低齡組的路徑差異。機構老年人口腔健康相關生活質量略好于社區老年人，疼痛不適是其主要困擾。口腔知識通過口腔信念、口腔健康行為完全鏈式中介路徑來影響口腔相關生活質量，在低齡組中口腔知識和信念的間接效應均顯著，而高齡組則是口腔信念顯著；口腔健康行為對低齡組和高齡組的長期住院老年人均有著直接且較大效應。今后醫護人員需關注和解決機構老年人的口腔疼痛不適，注意低齡老人因口腔問題對社交獨立性方面的影響；對低齡老人需重點加強口腔健康教育增加知識水平，對高齡老人應重點加強口腔健康信念正向轉變；并盡可能鼓勵和促進機構老年人形成良好的口腔健康行為。