單孔加一腹腔鏡技術治療右半結腸癌的中短期療效分析：一項回顧性隊列研究

滕文浩，臧衛東，劉文居，陳梅梅

(福建醫科大學腫瘤臨床醫學院 福建省腫瘤醫院胃腸腫瘤外科，福建 福州，350014)

結直腸癌是常見的惡性腫瘤，其發病率及死亡率分別居全部惡性腫瘤的第三位與第二位[1]，嚴重危害人類健康。研究顯示[2]，腹腔鏡結腸癌根治術具有與開腹手術相近的近遠期療效，目前已被國內外指南推薦為主要的外科治療手段。隨著腹腔鏡技術的發展及器械的改進，手術方式的探索也一直推陳革新，外科醫師一直努力尋找更加微創、康復更快的治療新模式。2008年Remzi等[3]首次報道了單孔腹腔鏡技術治療結直腸癌的應用，開啟了單孔技術治療消化道腫瘤的大門。單孔腹腔鏡手術具有切口小、疼痛輕、康復快及美容效果好的優點[4-7]。但也存在一定的技術挑戰，包括操作難度大、學習曲線長等[8-9]。從而導致許多外科醫師難以堅持或望而卻步，目前單孔腹腔鏡技術多被局限應用于相對簡單的手術。為降低操作難度，促進臨床推廣，我們團隊自2017年開始在單孔腹腔鏡技術上增加一個輔助操作孔完成單孔加一腹腔鏡手術(single-incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1)。初步結果顯示，SILS+1治療右半結腸癌具有良好的可操作性及短期療效[10]，但目前針對其中遠期腫瘤學療效方面少有報道。為此，我們回顧性收集了本中心右半結腸癌患者的臨床資料，以探討SILS+1的中短期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性隊列研究方法。收集2017年1月至2022年11月福建省腫瘤醫院胃腸腫瘤外科收治的結腸癌患者的臨床資料。納入標準：(1)18歲≤年齡≤80歲；(2)腫瘤位于右半結腸，術后病理證實為腺癌，且分期為pT1～4aN0～2M0(AJCC第8版)；(3)術前無嚴重心腦血管基礎疾病，均行完全腹腔鏡下根治性右半結腸切除術。排除標準：(1)術中探查發現腹腔廣泛轉移、遠處臟器轉移或行聯合臟器切除；(2)臨床資料不完整。術前患者均已簽署知情同意書。根據上述標準共納入98例患者，其中SILS+1組54例，常規五孔手術組44例(常規組)。兩組患者在性別、年齡、BMI、腫瘤學分期等方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 患者取仰臥位，右腿外展45°，似“才”字形。術者立于患者左側，助手立于患者右側，扶鏡手立于術者左側。常規組行五孔法腹腔鏡手術。SILS+1組取繞臍切口置入單孔裝置，分別置入腹腔鏡及普通腹腔鏡操作器械，并于左鎖骨中線肋緣下做切口，穿刺12 mm Trocar，作為主操作孔。探查腹腔，按標準完成完整結腸系膜切除術[11]。首先，采用尾側入路，進行回盲部、升結腸、結腸肝曲的游離，將結腸系膜與十二指腸、胰腺分離。SILS+1組可利用荷包縫合針進行橫結腸懸吊，然后顯露結腸上動靜脈，沿血管表面清掃淋巴結，并相繼離斷回結腸、右結腸、中結腸的血管。若腫瘤位于回盲部、升結腸，則保留中結腸動脈主干，僅離斷右側分支。完全游離右半結腸后，用45 mm或60 mm直線切割閉合器分別離斷末段回腸與橫結腸。最后，再用直線切割閉合器完成全腔鏡下橫結腸與回腸側側吻合重建。見圖1～圖6。手術均由同一高年資主任醫師主刀完成，術者具備超過300臺完全腹腔鏡結直腸癌根治手術的經驗。

圖2 尾側入路 圖3 顯露十二指腸及胰腺

圖4 懸吊橫結腸 圖5 顯露腸系膜上血管及其分支

圖6 術后切口

1.3 觀察指標 (1)圍手術期指標：包括術中指標(手術時間、術中出血量、腫瘤最大直徑、淋巴結清掃數量、總切口長度)及術后指標(首次下床時間、排氣時間、進食時間、排便時間、術后白細胞計數、疼痛評分、術后住院時間、術后30 d內并發癥情況)。其中，總切口長度為取標本切口長度與所有Trocar孔的總和，采用視覺模擬評分法對術后疼痛進行評估。(2)隨訪情況：采用門診或電話方式進行隨訪，隨訪截至2022年11月30日，了解患者3年總生存率與無病生存率。

2 結 果

2.1 圍手術期情況的比較 兩組均無中轉開腹或添加輔助操作孔，均未出現圍手術期死亡病例。兩組手術時間、出血量、腫瘤最大徑、清掃淋巴結數量、首次排氣排便時間、術后第1天與第3天白細胞計數、術后疼痛評分、住院時間、并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05)；SILS+1組總切口長度、首次下床活動時間短于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者圍手術期情況的比較

續表2

表3 兩組患者并發癥情況的比較(n)

2.2 隨訪情況 術后患者均獲隨訪。SILS+1組與常規組中位隨訪時間分別為20個月與36個月，SILS+1組中4例因腫瘤原因死亡，均為遠處轉移。兩組3年無病生存率、3年總生存率差異均無統計學意義(P>0.05)，見圖7、圖8。

圖7 兩組患者3年無病生存率 圖8 兩組患者3年總生存率

3 討 論

為使腫瘤患者得到更好的微創手術效果，外科醫師嘗試將經自然腔道取標本手術、經肛門全直腸系膜切除術及單孔減孔等微創新技術應用于結直腸癌的治療。其中，單孔腹腔鏡手術經腹部單一小切口置入多枚腹腔鏡器械完成操作，具有一定的微創優勢，但也頗具挑戰。而單孔加一技術可一定程度上改善暴露困難、器械干擾等不足，在最大限度保持單孔手術微創性的同時大幅降低手術難度、增加可操作性[12]。本研究結果顯示，SILS+1治療右半結腸癌是安全、可行的，而且在腫瘤學療效方面，實現了R0切除，并取得令人滿意的3年無病生存率與總生存率，具有較好的中短期效果。

根治性切除是評價手術方式最重要的指標之一。本研究中，SILS+1組清掃淋巴結數量平均(36.4±14.7)枚，常規組平均(32.8±12.0)枚，均達到指南推薦的根治手術標準。Hirano等[13]分析了808例行單孔或單孔加一結直腸癌手術患者的臨床資料，顯示中位清掃淋巴結數量為23.8枚，中位隨訪42個月，10.6%的患者出現術后復發。胡濱等[14]的研究結果顯示，SILS+1組中位總生存期與無病生存期分別為37個月與27個月，與傳統腹腔鏡組相比差異無統計學意義。Tschann等[15]中位隨訪單孔加一右半結腸手術患者23個月，局部復發率與遠處轉移率分別為2%與6.1%，短期無病生存率為91.8%，總生存率為98%。本研究結果發現，兩組患者無病生存率與總生存率差異亦無統計學意義(P>0.05)，表明SILS+1技術在腫瘤學療效方面是可靠的。

Masoomi等[16]分析了20.7萬例腹腔鏡結直腸手術患者的臨床資料，結果顯示，16.6%的患者中轉開腹，而且這部分患者的并發癥發生率、死亡率均明顯高于成功完成腹腔鏡手術的病例。他們還發現，既往腹部手術史是中轉開腹的重要影響因素。Rink等[17]采用單孔腹腔鏡技術治療結直腸癌，中轉開腹率達13.8%，且有6.2%的患者術中需額外增加一個操作孔完成手術。Gu等[18]開展的一項針對隨機對照試驗與傾向評分匹配研究的薈萃分析顯示，1 139例單孔腹腔鏡結直腸癌手術中84例(7.4%)術中添加一個或多個操作孔。Ishii等[19]報道的單孔腹腔鏡右半結腸手術中這一比例高達28%。此外，Liu等[20]發現，患者BMI>25 kg/m2時，單孔腹腔鏡手術的中轉率顯著高于常規腹腔鏡手術。本研究中SILS+1組中10例(18.5%)患者有腹部手術史，均成功完成單孔加一手術，無中轉開腹或增加輔助操作孔，表明此技術在操作方面可能更具推廣可行性。

關于單孔或減孔手術是否會增加結腸癌操作時間尚存有爭議[21-24]，大多數研究是將全部結直腸癌合并分析，但不同部位的腫瘤對單孔或減孔手術的要求不同，可能會對結果產生一定影響。針對右半結腸癌，Song等[25]的結果顯示，單孔組需要更長的手術時間(175 min vs. 145 min，P=0.011)，雖然他們發現單孔手術中前16例與后16例的中位時間分別為180 min與170 min，手術時間似乎存在逐步變短的趨勢，但差異無統計學意義，這說明單孔右半結腸手術存在一定的技術難度與挑戰。Liu等[26]的研究發現，單孔加一技術治療直腸乙狀結腸處腫瘤的手術時間顯著短于純單孔或常規腹腔鏡手術。Kang等[27]對比了單孔加一與常規腹腔鏡右半結腸手術，結果顯示，兩組手術時間差異有統計學意義[(112.6±26.0)min vs.(146.5±31.2)min，P=0.005]。他們認為，單孔加一組的手術時間更短可能與術者年資更高或皮膚縫合時間縮短有關。本研究中手術均由同一位高年資主任醫師完成，且團隊成員固定，可能因此造成兩組間手術時間并未呈現出明顯差異。

本研究中，兩組并發癥發生率相近，且均未發生Ⅳ級及以上的嚴重并發癥，與相關報道結果一致[10,27]。其中發生率最高的是腹腔感染，占全部并發癥的38.5%。這可能與腔內吻合時需打開腸道導致腸液外流有關；因此，我們建議術中可提前于腸周留置碘伏紗布進行局部消毒。目前絕大部分研究證實，單孔或減孔手術可有效縮短切口長度[20-21,26]，但是否會對術后疼痛產生顯著影響仍存在爭議，Gu等[18]與Teng等[28]的研究結果顯示，患者術后疼痛有所減輕，但我們并未發現兩組間存在差異。本研究中，兩組患者術后疼痛評分均值均在3分及以下，即為輕度疼痛，可能因此導致患者主觀感受未出現明顯差異。但值得關注的是，SILS+1組患者首次下床活動時間早于常規組，這可能與患者肯定單孔加一微創效果的心理暗示有關。雖然兩組間排氣、排便時間差異無統計學意義，但相關資料顯示，早期下床活動利于促進術后康復、降低肺炎及深靜脈血栓等并發癥發生率[29-30]。由此表明，SILS+1技術可使患者在快速康復方面獲益。

當然本研究亦存在一定的局限性，首先，數據為回顧性獲取的，而且樣本量不大；其次，研究入組患者的平均BMI不高，該人群體型可能更利于開展SILS+1；第三，SILS+1組隨訪時間明顯短于常規組，因此，無法在SILS+1組中評估長期腫瘤學結果。但盡管存在這些不足，我們的資料分析顯示，SILS+1技術是右半結腸癌患者安全、可行的選擇。不過，還需要在未來開展的多中心隨機對照研究中進一步驗證我們的結果，并評估長期腫瘤學療效。

綜上所述，與常規腹腔鏡手術相比，SILS+1右半結腸癌手術具有較滿意的圍手術期及中期腫瘤學療效。因此，對于某些特定的腫瘤人群，SILS+1手術可能成為一種合理的治療手段，值得臨床推廣。