改良Nissen胃底折疊術治療胃食管反流病的短期療效分析

高 穎，杜 興，羅 穎，劉殿剛

(首都醫科大學宣武醫院普通外科，北京，100053)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是胃十二指腸內容物反流至食管引起一系列不適癥狀和或并發癥的一種疾病，部分患者訴胃內容物可反流至口腔及呼吸道，引起食管外癥狀，有的患者可只表現為食管外癥狀，其發病率在全球可達8%～33%，是世界上最常見的消化道疾病之一[1-4]。GERD的癥狀具有多樣性，包括典型癥狀反酸、燒心，不典型癥狀如胸痛、咳嗽、哮喘、咽喉異物感、反流性咽喉炎、口干、牙齒腐蝕、鼻炎、中耳炎等。GERD不僅影響患者的日常生活質量，而且有研究表明，GERD會增加反流性食管炎、Barrett食管與食管腺癌的發病風險[5-6]，因此GERD的治療越來越受到臨床醫生的關注。腹腔鏡抗反流手術是公認的治療GERD安全有效的方法，有研究表明，80%～90%的GERD患者在術后長期隨訪中獲得了滿意療效[7-9]，但仍有10%～20%的GERD患者對手術效果不滿意，5%～10%的患者需要再次手術，其中折疊胃底疝入胸腔與折疊胃底的破裂是GERD患者再次手術最常見的原因[10-12]。有研究表明，隨著手術次數的增加，手術難度較前增加，術后患者滿意度較前下降[13]，因此如何減少再次手術越來越受到研究者的關注。本研究中我們描述了一種通過將折疊胃底固定于食管旁膈肌上，進一步減少折疊胃底的張力、減少折疊胃底疝入胸腔的改良Nissen胃底折疊術，并且對其療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2020年6月至2021年11月宣武醫院接受改良Nissen胃底折疊術的GERD患者的臨床資料，手術均由同一組有經驗的外科醫生完成。目前GERD缺乏診斷的金標準[2,4]，需要根據患者癥狀、藥物實驗及客觀檢查綜合評估，據此我們提出了納入標準：(1)大于18歲；(2)術前具有GERD癥狀，如反流(反酸或反食)、燒心、噯氣、咽喉異物感、咳嗽、哮喘等；(3)術前胃鏡示食管炎伴或不伴食管裂孔疝，或24 h pH-阻抗監測為病理性酸反流(DeMeester評分≥14.7或酸反流時間百分比≥4.2%)；(4)術前3個月內使用質子泵抑制劑治療，GERD癥狀減少。排除標準：(1)賁門失弛緩癥，腎靜脈受壓綜合征，食管流出道梗阻；(2)有食管、胃等手術史；(3)急性消化性潰瘍或食管、胃腸道惡性腫瘤；(4)凝血功能障礙、嚴重心肺功能障礙等。本臨床研究嚴格遵守國際“赫爾辛基”宣言，在此臨床研究開展前已獲得患者的知情同意。

1.2 術前檢查 (1)24 h pH-阻抗監測；(2)高分辨率食管測壓；(3)胃鏡；(4)腹部CT等。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 手術均由同一醫生團隊完成。患者取平臥位，氣管插管麻醉成功后，主刀立于患者雙腿之間，第一助手立于患者左側，扶鏡手立于患者右側。采用常規五孔法建立觀察孔與操作孔。腹腔鏡入腹后，大致觀察食管裂孔疝的大小與類型，然后患者取頭高腳低30°～45°人字位。

1.3.2 組織分離與食管裂孔的修復 超聲刀離斷肝胃韌帶、小網膜，游離疝囊，充分游離食管環周，將疝內容物復位，保證無牽拉狀態下腹段食管長度3 cm，注意保護迷走神經食管前、后支。用2-0倒刺線連續縫合兩側隔肌腳，縮小食管裂孔至合適程度，勿卡壓食管，2-0不可吸收線間斷加固縫合兩側隔肌腳2針。見圖1。

圖1 食管裂孔的修復 圖2 Nissen胃底折疊

1.3.3 改良Nissen胃底折疊 由胃大彎側或食管后方入路，離斷胃底與脾上極之間的韌帶，超聲刀離斷胃短血管、胃后血管分支1～2支，必要時可用生物夾夾閉血管，充分游離胃底，保證行胃底折疊術時胃底不受明顯牽拉。由食管后方鉗夾胃底頂端，逐步將胃底由食管后方繞至腹段食管正前方，與左側拉過來的胃底會合，先做“擦皮鞋”動作，測試、調整胃底包裹食管的松緊，確定縫合位置后，由胃食管交界上約2 cm處自上而下縫合3針，注意避免縫合前迷走神經。見圖2。

1.3.4 固定折疊胃底 于食管右側將部分折疊胃底與膈肌角固定，縫合2針，見圖3。于食管左側，用3-0不可吸收縫線將折疊部分胃底與膈肌縫合固定，膈肌進針點位于食管左前方緊鄰隔血管右側，完成 His角重建。見圖4。

圖3 折疊胃底的固定 圖4 His角重建

1.4 觀察指標 手術前后進行問卷調查，本研究中癥狀的評估采用7分李克特量表評分法[14]：1分無癥狀；2分癥狀很少，且癥狀很容易忽略；3分輕度問題，癥狀基本可以忽略；4分中度問題，癥狀不可忽略，但不影響日常生活；5分輕重度問題，癥狀不可忽略，偶爾影響日常生活；6分中重度問題，癥狀不可忽略，經常影響日常生活；7分重重度問題，癥狀不可忽略，嚴重影響日常生活且經常需要休息。觀察指標：(1)GERD常見癥狀包括反酸、燒心、呃逆、咽喉異物感、咳嗽，統計術前及術后1個月、3個月、6個月的評分；(2)術后并發癥包括吞咽困難(流食、固體食物)、腹脹、便秘、腹瀉，統計術前與術后1個月、3個月、6個月并發癥情況；(3)術前及術后6個月24 h pH-阻抗監測，包括DeMeester評分(正常值<14.7)、酸反流時間百分比及反流總次數。病理性反流：DeMeester評分≥14.7，或酸反流時間百分比≥4.2%，或反流總次數≥73；(4)高分辨率食管測壓參數，包括食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)壓力、LES長度及LES腹段長度；(5)術前及術后6個月患者體重與BMI；(6)統計術后6個月患者質子泵抑制劑服藥情況及對手術治療滿意度調查，分為非常滿意、滿意、可以接受、不滿意及非常不滿意；(7)術后死亡、復發與再手術情況。

2 結 果

2.1 患者術前臨床資料 本研究共納入81例患者，其中男41例，女40例，中位年齡53(44.5,63)歲，體重平均(68.8±13.28)kg，身體質量指數(body mass index，BMI)平均(25.1±4.03)kg/m2，消瘦(BMI<18.5 kg/m2)4例，正常(BMI 18.5～23.9 kg/m2)25例，超重(BMI 24～27.9 kg/m2)36例，肥胖(BMI>28 kg/m2)16例，發病時長5(2,10)年，手術時間平均(86±1)min，LES壓力13(9.7,18.5)mmHg，食管上括約肌平均靜息壓力46.5(36.3,74.1)mmHg，LES長度1.8(1.5,2.2)cm，LES腹段長度0(0,0.5)cm，46例發生食管裂孔疝，DeMeester評分29.6(14.7,36.05)，酸反流時間百分比10.5(3.9,13.9)，反流總次數79(73,95)。其中超重患者最多，DeMeester評分、酸反流時間百分比、反流總次數均達到病理性反流標準。

2.2 患者手術前后癥狀評分的比較 術后6個月，患者GERD常見癥狀均得到緩解(P<0.05)，其中反酸、燒心及呃逆癥狀于術后1個月時癥狀評分較術前降低(P<0.05)，術后3個月、6個月較術后1個月無明顯改變(P>0.05)；咽喉異物感于術后1個月時癥狀評分較術前降低(P<0.05)，術后6個月較術后1個月、3個月癥狀評分進一步降低(P<0.05)；咳嗽癥狀于術后1個月時癥狀評分較術前降低(P<0.05)，術后3個月較術后1個月癥狀評分進一步降低(P<0.05)，術后6個月較術后3個月癥狀評分無明顯改變(P>0.05)，見表1。

表1 GERD常見癥狀評分

2.3 術后并發癥情況 本組術后未發生嚴重出血、胃腸穿孔、腸梗阻、臟器切除等嚴重并發癥。術后出現吞咽固體食物困難率為93.8%，吞咽流食困難的比例為81.5%，術后3個月與術后1個月、6個月評分差異有統計學意義(P<0.05)。術后腹脹率為37.0%，術后3個月與術后1個月、6個月評分差異有統計學意義(P<0.05)。術后便秘率為18.5%，術后3個月與術后1個月評分差異有統計學意義(P<0.05)，術后6個月與3個月差異無統計學意義(P>0.05)。術后腹瀉率為11.1%，術后1個月、術后3個月的中位癥狀評分均為2，術后6個月癥狀評分中位數為1，術后3個月與術后1個月、術后6個月相比差異無統計學意義(P>0.05)，術后6個月較術后1個月癥狀評分降低(P<0.05)，見表2。術后腹脹、便秘與腹瀉均為自限性。

表2 術后并發癥癥狀評分

術后吞咽困難的癥狀評分分布情況：術后1個月，5例患者吞咽流食困難癥狀評分為4，癥狀不可忽略的占6.2%(5/81)；吞咽固體食物困難的2例患者癥狀評分為5，偶爾影響日常生活；49例癥狀評分為4，癥狀不可忽略的總計占63.0%(51/81)。見表3。術后3個月，吞咽流食困難癥狀評分均低于3；吞咽固體困難癥狀評分除1例患者為4外，余者均低于4。術后6個月，吞咽困難包括流食及固體食物癥狀評分均低于3。

表3 術后新發吞咽困難的癥狀評分分布

2.4 24 h pH-阻抗監測與高分辨率食管測壓參數 24 h pH-阻抗監測結果顯示，術后6個月DeMeester評分、酸反流時間百分比及反流總次數均較術前降低(P<0.05)，見表4。高分辨率食管測壓參數結果顯示，術后6個月LES壓力、LES長度及LES腹段長度均較術前增加(P<0.05)，見表5。

表4 手術前后24 h pH-阻抗監測的比較

表5 手術前后高分辨率食管測壓的比較

2.5 術后體重及BMI變化 術后6個月患者體重下降(3.8±3.27)kg(P<0.05)，BMI較術前下降(1.4±1.31)kg/m2(P<0.05)，見表6。不同BMI分組中，消瘦組術后6個月的BMI較術前無明顯變化(P<0.05)，其余均較術前下降(P<0.05)，見表7。不同BMI分組間BMI變化值與體重變化值的分布不全相同(H=19.154，P<0.05；H=19.272，P<0.05)，見圖5、圖6。BMI變化值與體重變化值在消瘦組與肥胖組、正常組與肥胖組、超重組與肥胖組間差異有統計學意義(P<0.05)，其他組差異無統計學意義。

圖5 不同BMI分組間BMI變化值分布直方圖 圖6 不同BMI分組間體重變化值分布直方圖

表6 手術前后體重及BMI的比較

表7 不同BMI分組術后6個月BMI及體重變化情況

2.6 術后6個月服藥情況及手術滿意度 術后6個月，96.3%的患者不再服用質子泵抑制劑，80.2%的患者對手術非常滿意，16%表示滿意，3.7%表示對手術效果可以接受，療效滿意率為96.2%。

2.7 術后死亡、復發與再手術情況 本研究均無術后死亡、復發與再手術病例。

3 討 論

1956年NISSEN[15]報道了第一例胃底折疊手術，外科手術治療GERD進入臨床醫生的視野，人們開始探索手術治療GERD，出現了全胃底折疊的“短松Nissen”術式及部分胃底折疊的Toupet、Dor等經典術式[16]。1991年Geagea[17]報道了第一例腔鏡下Nissen術，自此腹腔鏡抗反流手術成為治療GERD的主流術式，其手術安全性、有效性已得到證實，80%～90%的GERD患者在術后長期隨訪中獲得了滿意的療效，但仍有10%～20%的患者對手術效果表示不滿意，5%～10%的患者需要再次手術。丹麥一項基于人口的隊列研究顯示12.8%的患者在接受抗反流手術15年后再次進行手術治療[18]。有研究表明，隨著手術次數的增加，手術難度增加，術后患者滿意度較前下降。折疊胃底疝入胸腔、折疊胃底的滑脫、折疊瓣過松或過緊、折疊位置不恰當等是再次手術的常見原因。本研究描述了一種改良的Nissen術式，在傳統Nissen術式的基礎上將折疊胃底固定于右側膈肌，從而減少折疊胃底疝入胸腔、折疊胃底滑脫的風險，同時改良術式固定折疊胃底的過程降低了折疊胃底的張力，可防止折疊瓣過緊。此外，我們進行胃底折疊前先做“擦皮鞋”動作，測試、調整胃底包裹食管的松緊，確定縫合位置，避免折疊瓣過松或過緊、折疊位置不恰當等問題，從而降低Nissen術失敗的風險。本研究術后對GERD癥狀的控制、并發癥情況進行了6個月的隨訪，結果滿意，表明此術式是安全、可行的。

本研究結果提示，改良Nissen胃底折疊術后GERD常見癥狀均得到明顯改善，患者手術滿意度高，達到96.2%，術后96.3%的患者不再服用質子泵抑制劑，與其他研究結果相似[19-21]。此外，本研究對術后1個月、3個月、6個月的癥狀進行了統計，發現改良Nissen胃底折疊術后GERD的典型癥狀包括反酸、燒心恢復效果較好，術后較快得到緩解；對于非典型癥狀如咽喉異物感及咳嗽，緩解時間較長，為逐步緩解。

吞咽困難(包括固體食物及流食)、腹脹、便秘、腹瀉是Nissen折疊胃底術后常見并發癥。本研究中，除吞咽困難發生率高于文獻報道，其他癥狀與既往研究基本一致[22-24]。本研究術后1個月，大部分患者出現了吞咽困難，均為自限性，吞咽困難發生率較高的原因考慮是將可忽略的吞咽困難也進行統計。本組中，癥狀不可忽略的吞咽流食困難比例為6.2%，癥狀不可忽略的吞咽固體困難比例為63%，術后6個月時吞咽困難癥狀均可忽略。術后吞咽困難是患者手術滿意度下降的常見原因，甚至有的患者需要二次手術。本研究中雖然術后吞咽困難的發生率較高，但術后患者滿意度并未降低，主要原因是術前充分告知患者術后發生吞咽困難的可能及術后吞咽困難的自限性，給予患者飲食指導，因此大部分患者盡管早期出現吞咽困難，仍表示可以理解與接受。

本研究統計了術后體重及BMI的變化，術后患者出現了不同程度的體重與BMI的下降，這可能與術后飲食變化有關。也有研究表明，Nissen胃底折疊術后BMI的下降可能與胃瘦素的下降有關[25]。此外我們還發現術前不同BMI的患者，術后6個月不同BMI分組間BMI、體重的變化值分布不同。術后6個月時，肥胖組患者的BMI及體重較其他組下降更多，消瘦組BMI無明顯變化。這可能提示Nissen胃底折疊術對于肥胖患者可達到減重的效果，從而使患者獲益更多；而對于消瘦患者，Nissen胃底折疊術不會使其更加消瘦。

本研究中，術后6個月患者均進行24 h pH阻抗監測及高分辨率測壓，為研究提供了客觀指標。改良Nissen胃底折疊術后GRED患者的DeMeester評分、酸反流時間百分比及反流總次數均較術前有所改善，我們發現，術后LES壓力、LES長度及LES腹段長度較術前增加，這與其他研究結果基本一致[26-27]。

本研究為回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間短，限制了研究結果的可靠性，需要更多的前瞻性隨機對照研究驗證其可靠性。本研究對于癥狀的評估無客觀性指標，只有主觀性指標，這具有一定的局限性。

本研究采用的將折疊胃底進行固定的改良Nissen胃底折疊術，可改善GERD癥狀，術后無嚴重并發癥發生，無復發及再手術病例，是安全、可行的。但本研究樣本量小，隨訪時間較短，仍需要大樣本、長期隨訪研究的進一步論證。