機器人與3D腹腔鏡遠端胃癌根治術的近遠期療效對比研究

劉貴賓，崔 昊，曹 博，梁文全，陳潤開，宋立強，黃 俊，袁 震，衛 勃

(1.中國人民解放軍總醫院第一醫學中心普通外科醫學部，北京，100853；2.南開大學醫學院)

在中國，胃癌的發病率在所有惡性腫瘤中排名第二，僅次于肺癌。目前，外科手術仍是改善胃癌患者遠期預后的主要治療方法[1]。自Kitano等[2]首次報道腹腔鏡遠端胃癌根治術以來，腹腔鏡在胃癌根治術中的應用已日趨成熟。大量臨床研究[3-6]比較了腹腔鏡與開腹胃癌根治術的近遠期療效，證實腹腔鏡手術具有切口小、術后康復快、并發癥發生率低等優勢，遠期預后與開腹手術相當。相較傳統2D腹腔鏡，3D腹腔鏡具有較好的視野縱深感與空間定位，使得操作更加精準[7]，近年已成為微創胃癌根治術的有效術式。手術機器人系統是微創外科的另一代表性技術。自2002年Hashizume等[8]報道了世界首例機器人胃癌根治術以來，以達芬奇機器人手術系統為代表的機器人技術在臨床上已得到廣泛應用。機器人手術系統與3D腹腔鏡具有相似的高清三維圖像視野，此外，還具有過濾手震顫、多自由度可轉腕裝置等獨特優勢[9]，在腔內精細化、穩定性操作方面具有獨特優勢。目前機器人與腹腔鏡胃癌手術的相關研究報道較多，但相關3D腹腔鏡與機器人遠端胃癌根治術后近遠期療效方面的相關研究較少。本研究擬進一步探討3D腹腔鏡與機器人遠端胃癌根治術的近期療效與遠期預后，并分析遠期預后的獨立危險因素，以期為臨床選擇合理術式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性研究方法。納入標準：(1)患者行3D腹腔鏡或機器人遠端胃癌根治術；(2)未合并其他部位腫瘤。排除標準：(1)術前合并嚴重基礎疾病，存在心、肝、腎等重要臟器障礙，美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級>Ⅲ級；(2)既往行胃癌手術或胃良性腫瘤手術；(3)中轉開腹。根據以上標準，納入2016年1月至2018年3月中國人民解放軍總醫院第一醫學中心普通外科醫學部收治的256例行3D腹腔鏡與機器人遠端胃癌根治術的患者，收集患者的臨床病理資料，將患者分為3D腹腔鏡組與機器人組，其中3D腹腔鏡組139例，機器人組117例。兩組患者基線資料、腫瘤病理學特征差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床特征及腫瘤病理學特征的比較

續表1

1.2 手術方法 患者均行遠端胃癌根治術，依據第五版日本胃癌診療指南[10]行D2淋巴結清掃術，具體手術操作步驟分別參照《機器人胃癌手術專家共識(2015版)》[9]與《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016版)》[11]進行。術者均具有豐富的腹腔鏡手術及機器人手術經驗，且已跨過學習曲線。

1.3 觀察指標與隨訪 (1)患者基線特征：性別、年齡、BMI、既往腹部手術史、ASA分級；(2)機器人組與3D腹腔鏡組患者腫瘤病理學特征：腫瘤直徑、病理分期、腫瘤分化程度及類型；(3)圍手術期指標：手術時間、術中失血量、吻合方式、淋巴結清掃數量、首次排氣時間、手術費用、術后住院時間、總體并發癥發生率及嚴重并發癥發生率(總體并發癥定義為Clavien-Dindo分級≥Ⅱ的并發癥，嚴重并發癥定義為Clavien-Dindo≥Ⅲa的并發癥)[12]；(4)隨訪方法：以電話隨訪及門診隨訪為主，末次隨訪時間為2021年3月31日。

2 結 果

2.1 手術情況 兩組手術時間差異無統計學意義，與機器人組相比，3D腹腔鏡組清掃淋巴結數量多，術中出血量>200 mL的比例更高，見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標的比較

續表2

2.2 術后情況 3D腹腔鏡組首次排氣時間更長，手術費用更少，兩組術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。3D腹腔鏡組與機器人組總體并發癥發生率與嚴重并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2、表3。

表3 兩組患者并發癥的比較(n)

續表3

2.3 隨訪結果 機器人組與3D腹腔鏡組失訪率分別為7.69%與14.53%。3D腹腔鏡組與機器人組3年總體生存率(80.6% vs. 83.8%)差異無統計學意義(P>0.05)，見圖1。亞組分析顯示，3D腹腔鏡組與機器人組中，術后病理為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的患者生存率分別為92.6% vs. 97.8%(圖2)、86.1% vs. 94.3%(圖3)、63.3% vs. 55.6%(圖4)，差異均無統計學意義(P>0.05)。

圖1 3D腹腔鏡組與機器人組3年總體生存率 圖2 兩組中術后病理為Ⅰ期患者的生存率

圖3 兩組中術后病理為Ⅱ期患者的生存率 圖4 兩組中術后病理為Ⅲ期患者的生存率

2.4 影響256例遠端胃癌根治術患者預后的單因素及多因素分析 對患者生存時間進行COX回歸分析，單因素分析結果顯示，性別、年齡、腫瘤大小、TNM分期與胃癌患者遠期預后相關(P<0.05)；多因素分析顯示，女性、年齡≥65歲與較晚TNM分期是影響胃癌患者總體生存的獨立危險因素(P<0.05)，手術方式并不是影響胃癌患者生存的獨立危險因素(P=0.760)，見表4。

表4 影響256例遠端胃癌根治術患者預后的單因素及多因素分析

3 討 論

隨著微創外科的不斷發展與創新，3D腹腔鏡與機器人胃癌根治術已成為胃癌外科治療的有效手段。與傳統2D腹腔鏡相比，3D腹腔鏡與機器人系統均具有高清3D視野，可為外科醫生提供更加立體的視覺與精細的操作體驗。既往研究表明，相較腹腔鏡胃癌根治術，機器人手術具有術后并發癥少、術后康復快等優勢[13-14]。同時，部分研究也發現，3D腹腔鏡相較2D腹腔鏡胃癌根治術可縮短手術時間、降低出血量、增加淋巴結清掃數量[15-16]。目前對于機器人與3D腹腔鏡遠端胃癌手術的近遠期療效的研究相對較少，因此本研究擬通過比較3D腹腔鏡與機器人遠端胃癌根治術的近遠期療效，分析影響胃癌患者遠期預后的獨立危險因素，以指導臨床術式的合理選擇。

3.1 3D腹腔鏡與機器人遠端胃癌根治術圍手術期情況分析 Marano等[17]的一項Meta分析結果表明，相較腹腔鏡手術，機器人胃癌根治術盡管手術時間較長，但術中失血量更少，且住院時間及首次排氣時間較短。本研究結果表明，機器人組較3D腹腔鏡組術后首次排氣時間更短，出血量>200 mL的比例更低，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組手術時間、術后住院時間相當(P>0.05)。基于此結果，我們認為機器人手術系統依托多自由度可轉腕裝置及消除手震顫等獨特優勢，借助高清3D視野，有助于減少術中血管及組織損傷風險，提高手術操作安全性，利于患者術后恢復。在手術費用方面，本研究發現，機器人組花費高于3D腹腔鏡組，與既往研究[18-19]結果相似。在未來有賴于將機器人手術耗材納入醫保體系，以降低手術成本。

術后并發癥發生率是衡量近期療效的重要指標之一。Lu等的一項單中心隨機對照實驗研究結果表明，相較腹腔鏡遠端胃癌根治術，機器人術后總體并發癥發生率降低(9.2% vs. 17.6%，P=0.039)[14]。而Gong等的一項Meta分析結果并未發現機器人組與腹腔鏡組術后并發癥的顯著差異[20]。本研究結果表明，3D腹腔鏡組與機器人組總體并發癥發生率(12.9% vs. 17.1%)與嚴重并發癥發生率 (0.7% vs. 4.3%)差異均無統計學意義。基于以上結果，本研究認為，機器人與3D腹腔鏡遠端胃癌根治術的近期療效相當，機器人組在降低術中出血量、加速術后康復方面具有顯著優勢。

3.2 3D腹腔鏡與機器人淋巴結清掃情況的分析 規范化淋巴結清掃有助于實現腫瘤根治，降低術后復發風險。目前，多數研究結果認為相較腹腔鏡組，機器人胃癌根治術的淋巴結清掃數量更多，且在第6、7、10、11p、14v組淋巴結清掃方面占有一定優勢[13-14,21]。然而，本研究結果顯示，3D腹腔鏡組較機器人組清掃淋巴結數量更多[(29.33±13.02)枚 vs. (24.82±9.50)枚]，差異有統計學意義(P=0.002)，我們考慮原因如下：(1)3D腹腔鏡彌補了既往2D腹腔鏡在景深呈現上的不足，有助于復雜部位的淋巴結清掃；(2)盡管機器人在腔內精細化、穩定性操作方面具有優勢，但由于機械臂限制，對于腹部血管出血等突發情況難以及時處置，加之機器人缺乏觸覺反饋，因此在進行深層次復雜淋巴結清掃過程中外科醫生可能為確保手術安全性而對淋巴結清掃趨于保守。隨著機器人手術系統的更新迭代，近年以第四代達芬奇Xi機器人、達芬奇SP單孔機器人為代表的新一代智能機器人技術已逐步應用于臨床，其可提供更加廣泛的操作視野、靈活的機械臂活動及精準的操作精度，在相關研究中證實是安全、可行的[22-25]。我們相信機器人技術的不斷改良有助于實現安全前提下復雜區域的精細化操作與處置。

3.3 3D腹腔鏡與機器人手術遠期預后的分析 Tian等[26]的研究表明，機器人與腹腔鏡胃癌根治術后患者的3年總體生存率分別81.2%與80.3%，遠期預后相當。本研究結果表明，3D腹腔鏡組與機器人組3年總體生存率分別為80.6%與83.8%，亞組分析結果顯示，3D腹腔鏡與機器人組中術后病理為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的總體生存率分別為92.6% vs. 97.8%、86.1% vs. 94.3%、63.3% vs. 55.6%，差異無統計學意義，與前述研究結果相似。Cox回歸分析結果顯示，手術方式并不是影響胃癌患者生存的獨立相關因素，因此筆者認為在遠期總生存方面，機器人與3D腹腔鏡遠端胃癌根治術的療效相當，有待進一步探討兩者在無病生存、無進展生存等遠期預后指標方面的優劣。

此外，本研究發現女性、高齡及較晚的TNM分期是影響機器人與3D腹腔鏡遠端胃癌根治術遠期預后的獨立危險因素。既往研究結果發現[27]，在中國胃癌患者中，一些核心基因如TMSB4Y、UTY、ZFY、ZNF787對胃癌的影響可能導致女性患者的預后較男性更差。Kim等[28]的研究結果表明，女性患者預后差與低齡、低分化腺癌、印戒細胞癌相關，低分化腺癌、印戒細胞癌更容易出現在年輕女性中，這可能與女性激素水平有關。同時，女性胃癌患者感染幽門螺旋桿菌的可能性更高，其可促進雌激素對彌漫型胃癌的上皮-間充質轉化及干性表型，造成不良遠期預后[29-30]。因此，筆者認為在基因、感染、激素等不同因素的影響下，相較男性，女性胃癌患者的預后可能更差，對于此類患者應重視術后綜合治療，以提高遠期預后。

高齡患者胃癌發病率與死亡率明顯較高，生存期明顯縮短[31]。Fujiwara等[32]的研究發現，高齡是影響胃癌患者術后遠期生存的獨立危險因素。Zheng等[33]的一項大樣本胃癌人群流行病調查結果顯示，老年胃癌患者總體生存率較低。本研究結果顯示，年齡≥65歲是行微創遠端胃癌根治術后遠期預后的獨立危險因素[HR：2.190(1.225-3.914)，P=0.008]。筆者認為，隨著年齡增長，高齡患者機體容易出現器官功能降低、合并癥較多、免疫功能低下等情況，是影響不良預后的主要原因[34-35]。因此，對于高齡患者，應在考慮身體耐受性前提下重視圍手術期個體化治療，如加用圍手術期化療、免疫治療等綜合治療手段，以提升高齡患者的總體生存期[35]。

本研究亦存在一定不足：(1)回顧性研究可能存在一定偏倚，有待開展前瞻性、大樣本研究以提供更高級別循證醫學證據；(2)在遠期預后方面，本研究僅對患者總體生存進行分析討論，對于無病生存、無進展生存等其他反映遠期預后的指標未進行深入探討。

綜上所述，機器人遠端胃癌根治術的近遠期療效與3D腹腔鏡手術相當，對于女性、高齡、TNM分期較晚的胃癌患者，應重視術后綜合治療，以提高遠期預后。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明 劉貴賓：研究設計與實施、數據收集與分析、初稿撰寫；崔昊：研究設計、數據收集及文章修改；曹博：研究設計、數據收集與分析；梁文全：研究設計、文章修改；陳潤開：研究實施與統計分析；宋立強：研究實施；黃俊：采集數據；袁震：采集數據；衛勃：研究設計與實施、文章修改及經費支持。