不必對鎮(zhèn)痛藥畏之如虎

肖輝

罌粟在每年夏天開花，花瓣脫落后結(jié)出果實，其中的白色汁液在空氣中氧化風(fēng)干后形成的黑褐色膏狀物，即是鴉片。早在古希臘時期，鴉片就被人們用作止痛藥物。然而，晚清民初，鴉片成了帝國主義迫害中國人民精神和肉體的“武器”。1806年，德國藥劑師澤爾蒂尼從鴉片中提取出主要鎮(zhèn)痛成分嗎啡，用來救治一戰(zhàn)中受傷的士兵，但許多士兵在使用嗎啡后都出現(xiàn)了明顯的藥物依賴現(xiàn)象。1898年，在嗎啡的分子結(jié)構(gòu)中添加二乙酰基，讓嗎啡更易溶于脂肪，所得的成品名為二醋嗎啡，也就是后世“鼎鼎大名”的毒品——海洛因。其后，日本科學(xué)家首次合成了甲基苯丙胺，即冰毒，曾經(jīng)作為抗疲勞劑在士兵作戰(zhàn)時使用，但這也開啟了化學(xué)合成毒品的邪惡紀(jì)元。

如今在臨床上應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物，大體分為非甾體性抗炎鎮(zhèn)痛藥、中樞性鎮(zhèn)痛藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥三大類。從天然植物到化學(xué)合成，鎮(zhèn)痛藥品，尤其是麻醉性鎮(zhèn)痛藥，和毒品的概念是相對的。根據(jù)我國《刑法》第357條規(guī)定，毒品是指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因，以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。某些藥物連續(xù)多次服用后，逐漸會產(chǎn)生精神上的依賴和病態(tài)的嗜好，此時一旦停藥，即會出現(xiàn)主觀上的嚴(yán)重不適癥狀，例如精神不振、打哈欠、流淚、流涕、出汗、全身酸痛、失眠、嘔吐和腹瀉等，嚴(yán)重時還會發(fā)生休克。所有這些藥物戒斷癥狀，在醫(yī)學(xué)上叫作“藥物成癮性”。藥物的成癮性又稱依賴性，可分為精神依賴和軀體依賴兩種。精神依賴是指病人對某種藥物的特別渴求，服用后在心理上有特殊的滿足；軀體依賴是指重復(fù)多次的給予同一種藥物，使其中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生了某種生理或生化方面的變化，致使對某種藥物成癮，也就是說需要某種藥物持續(xù)存在于體內(nèi)，否則就會產(chǎn)生戒斷癥狀。輕者全身不適，重者出現(xiàn)抽搐等，甚至?xí)＜吧?/p>

在我國，阿片類等止痛藥物被列為麻醉藥品及精神藥品，受到特殊管制。國家制定了一系列嚴(yán)格的全程管制措施，臨床醫(yī)生需要經(jīng)過培訓(xùn)及嚴(yán)格考核后，方能獲得開具精神麻醉類藥品的處方權(quán)。在多種疼痛類型中，癌痛無疑是最為棘手的難題。癌痛指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗腫瘤治療引起的疼痛，與普通疼痛相比，癌痛通常比較劇烈，患者常表現(xiàn)為“痛不欲生”；且癌痛持續(xù)時間長、反復(fù)發(fā)作，持續(xù)存在并不斷加重。而且多數(shù)癌痛患者常伴有焦慮和抑郁，增加了治療難度。癌痛的治療方法較多，以世界衛(wèi)生組織（WHO）“三階梯鎮(zhèn)痛”為基礎(chǔ)的藥物治療是癌痛治療最基本和最常用的方法。

“三階梯鎮(zhèn)痛法”是將癌痛分為三種程度，即輕、中、重度疼痛，分別對應(yīng)止痛藥物中的三個級別。

輕度疼痛（第一階梯） 癌癥患者應(yīng)從選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥開始，主要包括布洛芬、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、阿司匹林等非甾體性抗炎止痛藥物。但此類藥物存在天花板效應(yīng)，即當(dāng)藥物增加到一定劑量后疼痛仍不能控制，此時再增加劑量也不能提高止痛效果，反而加重不良反應(yīng)，如胃十二指腸潰瘍及出血、肝腎功能損傷等。故當(dāng)使用此類藥物時，若通過增加劑量不能緩解癌痛，應(yīng)調(diào)整升級為第二階梯藥物，而非更換同階梯中的另一種藥物。

中度疼痛（第二階梯） 癌癥患者應(yīng)在第一階梯的基礎(chǔ)上，加用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥并同時加減非阿片類鎮(zhèn)痛劑。常用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物有可待因（含控釋片）、布桂嗪（強痛定）、曲馬多（含緩釋片）、雙克因等。但此類藥物同樣存在天花板效應(yīng)。主要副作用包括頭暈、惡心、便秘等。

若疼痛劇烈達到重度水平（第三階梯） 應(yīng)予強阿片類鎮(zhèn)痛藥加減非甾體性抗炎鎮(zhèn)痛藥。強阿片類鎮(zhèn)痛藥的代表就是嗎啡。其他常用藥物還有羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑、哌替啶（杜冷丁）、美沙酮、左馬喃等。此類藥物雖無天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象，須適當(dāng)增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。以往認(rèn)為用嗎啡止痛會成癮，其實在合規(guī)、合理的使用下，癌痛患者極少產(chǎn)生癮性。這類藥物的常見副作用有頭暈、惡心、便秘、鎮(zhèn)靜嗜睡、排尿困難等。

除外常規(guī)止痛藥物，在三階梯鎮(zhèn)痛法的基礎(chǔ)上合理聯(lián)用輔助鎮(zhèn)痛藥物，能達到事半功倍的效果，還能減少鎮(zhèn)痛藥物的劑量，從而減輕鎮(zhèn)痛藥物帶來的副作用。以地塞米松、潑尼松為代表的激素類藥物，可減輕腫瘤壓迫神經(jīng)及局部水腫引起的疼痛；以卡莫西平、苯妥英鈉為代表的抗驚厥藥物，可輔助改善腫瘤患者放療、化療引起的疼痛；抗抑郁藥物如多塞平、阿米替林等，可鎮(zhèn)靜、改善情緒。

1.口服給藥 在用藥方式上，能夠進食的癌痛患者應(yīng)首選口服方式給藥。口服途徑不僅方便、依從性強，還沒有創(chuàng)傷，便于長期使用。對不宜口服的癌痛患者（如食管癌引起的進食困難），可選擇其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等。

2.按時服藥 口服止痛藥物經(jīng)過消化道吸收，在血液中達到一定濃度后，才能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。遵循醫(yī)囑按時服藥，能保證藥物在血液中維持一定的濃度，達到最佳鎮(zhèn)痛效果。按時服藥不僅能夠保證止痛效果，還能有效地避免藥物濫用。

3.個體化給藥 每個患者的體重、用藥史不同，對止痛藥物的需求和耐受程度也存在著差異。在治療方案的制定過程中.應(yīng)以無痛為治療目標(biāo)，依據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物以及合理的藥物劑量。

4.注意具體細(xì)節(jié) 藥物副作用往往是難以避免的，例如口服止痛藥物時，會出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。醫(yī)生需要根據(jù)病人的具體細(xì)節(jié)來調(diào)整用藥，以及給予相應(yīng)的不良反應(yīng)拮抗藥物。

5.按照上述“三階梯鎮(zhèn)痛”方式給藥 當(dāng)?shù)图墑e的止痛藥物難以達到治療效果時，應(yīng)規(guī)范、及時地更換高級別鎮(zhèn)痛藥物。一味地“保守”用藥不僅無法緩解患者的疼痛，使患者遭受更長時間癌癥帶來的疼痛折磨，還有一定的成癮風(fēng)險和更為嚴(yán)重的其他藥物副作用。

藥品和毒品有著相同的生物學(xué)本質(zhì)。萬事都有正反兩面，一面是引人墮落的魔鬼，一面是安撫傷痛的天使。雖然有著諸多危險性，但我們不需要畏之如虎。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理、合規(guī)地使用鎮(zhèn)痛藥物，可以使廣大遭受癌痛折磨的患者提高生活質(zhì)量，在與病魔斗爭的道路上走得更遠。