心律失常的自我判斷和檢查

崔博

室上性心動過速的起始和終止常較突然。發(fā)作多見于無器質性心臟病的年輕患者，頻率150～200次／分，且持續(xù)時間較短，大多僅有突然心悸感，有時伴恐懼、不安和多尿。在有器質性心臟病基礎的患者，頻率大于200次／分，且持續(xù)時間較久，可引起心腦等器官供血不足，導致血壓下降、頭暈、黑蒙、心絞痛、心力衰竭等。

室上性心動過速的檢測方法

聽診 脈搏細弱，聽診可聞快速、規(guī)則而勻整的心律，頸靜脈搏動與心率一致。

心電圖 對疑似室上性心動過速的患者，發(fā)作期間可行12導聯心電圖或動態(tài)24小時心電圖檢查。心電圖特征為窄QRS心動過速，頻率160～220次／分，平均約為200次／分。QRS波群大多不增寬，保持竇性心律時形態(tài)，ST段壓低和T波倒置常見。若伴有束支傳導阻滯、室內差異傳導或預激綜合征時，則QRS波可增寬變形。

食道電生理 有些患者發(fā)作次數較少，發(fā)作時間較短，則心電圖常較難記錄心動過速發(fā)作。我們可以通過食管電生理檢查來激發(fā)和鑒別室上性心動過速，可通過插入食道的電極間接調搏左心房，記錄食管內電圖，誘發(fā)或終止室上速，對室上速的性質做出鑒別。

心電生理檢查 對于反復心慌的患者，若心電圖未記錄到心動過速發(fā)作或者食道電生理檢查無法誘發(fā)心動過速的患者，必要時可以采用有創(chuàng)心腔內電生理檢查。

房性心律包括房性期前收縮（房早）、房顫、房撲等。房性心律失常在癥狀上需要根據具體的心律失常情況來決定。偶發(fā)的房性早搏，患者可能會偶爾出現心慌、漏搏感；房顫、房撲患者可能會反復出現心慌發(fā)作，伴有胸悶、出汗、惡心，或由于心率增快導致心肌缺血而出現胸痛等癥狀。

短暫的房性期前收縮沒有特殊危害，而房顫、房撲則有潛在的生命危險。最主要的是誘發(fā)心衰以及出現栓塞癥狀。因為房性心律失常，如房顫、房撲容易在左心房形成血栓，栓子脫落可能會導致腦梗死或者其他部位梗死；而且房顫、房撲、心率偏快容易誘發(fā)心衰癥狀。因此，發(fā)現房性心律失常后需要及時進行治療。

房性心律失常的檢測方法

心電圖是最常用的檢測方法，24小時動態(tài)心電圖能較準確記錄房性心律失常發(fā)作的時間及負荷，尤其是記錄房早負荷、陣發(fā)性房撲、房顫的發(fā)作次數及持續(xù)時間。部分間斷心慌患者24小時動態(tài)心電圖若無異常，可行單導聯長時程心電圖記錄房性心律失常事件。伴隨著可穿戴心電記錄儀的問世和推廣，患者可在日常生活中佩戴上述監(jiān)測設備，以提高房性心律失常事件檢出率。

房性期前收縮為提前出現的1～2個異位心房激動；房性心動過速為連續(xù)三個或以上快速心房激動，頻率多在120～220次／分；心房撲動和心房顫動為更快的房性異位節(jié)律，其頻率心房撲動可達250～350次／分，心房顫動可達350～600次／分。房性期前收縮多為良性心律失常，不需要特殊治療。房性心動過速、心房撲動和心房顫動，對血流動力學有明顯影響。控制心室率和轉復竇性心律是主要治療原則。

室性心律失常

室性心律失常包括室性期前收縮（室早）、室性心動過速、心室顫動。室早患者是否有癥狀或癥狀的輕重程度，與室早的頻發(fā)程度不直接相關。有的患者可感到明顯心悸、漏搏感或代償間歇后有力的心臟搏動。有嚴重器質性心臟病患者可見二聯律、三聯律，這部分患者長期頻發(fā)室早會導致心排出量下降，引起頭暈、乏力、胸悶，并加重心衰、心絞痛或無癥狀心肌缺血，誘發(fā)快速性室性心律失常，甚至心源性猝死。

室性心動過速分為特發(fā)性室速和器質性室速，前者好發(fā)于中青年，多無血流動力學障礙，患者往往有心慌、胸悶。與室上性心動過速癥狀類似，器質性室速好發(fā)于冠心病、心肌病等基礎疾病較多的患者，多伴有血流動力學障礙，患者發(fā)作時常感心慌、胸悶、氣短，有時伴黑蒙、暈厥癥狀。

室顫多發(fā)于存在嚴重器質性心臟病患者，如急性心梗、缺血性心肌病、擴張心肌病，發(fā)作時其癥狀較嚴重，如意識喪失、四肢抽搐。

室性心律失常的檢測

聽診是檢測室性心律失常的最常見方法。聽診時，室性期前收縮后出現較長的停歇，室性期前收縮之第二心音強度減弱，僅能聽到第一心音。橈動脈搏動減弱或消失。頸靜脈可見正常或巨大的a波。12導聯心電圖是室早、室速、室顫常見的檢測方法。也可通過24小時動態(tài)心電圖記錄室早、室速、室顫的發(fā)作時間、負荷。部分不明原因暈厥的患者推測可能為快速室性心律所致，可行單導聯長時程心電圖或皮下心電記錄事件儀來檢查。必要時可行腔內電生理檢查明確有無室性心律失常事件。

室早心電田特征 ①QRS波群提前出現，前面無P波；②QRS波群寬大畸形，時限通常超過0.12秒；③P波可以出現在ST段，也可以埋在QRS波和T波中，P波與QRS波無關；④ST段和T波方向通常與QRS波方向相反；⑤通常有完整的代償間歇。

室性心動過速心電圖特征 ①心電圖上有3個或3個以上室性期前收縮出現；②心電圖上表現QRS波形態(tài)異常，時限>0.12秒，T波方向與QRS波方向相反；③心電圖上表現心室率通常會在100～250次／分，心律規(guī)則，但有時也略不規(guī)則；④心房獨立活動與QRS波無固定關系，形成房室分離，偶爾個別或所有心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房；⑤心室奪獲和室性融合波可以出現在心電圖上。

室顫心電圖特征 室顫的頻率在每分鐘250～600次，心房p波消失，心室為無規(guī)律，無固定形態(tài)的顫動波，失去正常的qrs形態(tài)。

緩慢型心律失常包括竇性心動過緩、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯。竇性心動過緩是指心律<60次／分，部分從事大運動量的運動員或者健康人在夜間睡眠時發(fā)生，常無明顯癥狀，無須特殊治療。顯著竇性心動過緩患者可伴有頭暈、黑蒙、運動耐量下降等癥狀。

病態(tài)竇房結綜合征多見老年人或有器質性心臟病的患者，常有頭暈、黑蒙、暈厥及運動耐量下降等癥狀。

房室傳導阻滯多見于冠心病、心臟外科術后的患者，若存在2度2型或高度、Ⅲ度房室傳導阻滯，常有頭暈、黑蒙、暈厥及運動耐量下降等癥狀。

緩慢型心律失常檢測方法

12導聯心電圖、24小時動態(tài)心電圖是最常用的檢測方法，對部分間歇性房室傳導阻滯的患者可行單導聯長時程心電圖或皮下心電記錄事件儀明確診斷。