認識心律失常

趙慶彥

正常情況下，心臟以一定范圍的頻率發生有規律的搏動，搏動的沖動起源于竇房結，以一定順序和速率傳導至心房和心室，協調心臟各部分同步收縮。心律失常是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。可見于生理情況，更多見于病理性狀態，包括心臟本身疾病和非心臟疾病。發生機制包括沖動形成異常和（或）沖動傳導異常。

心律失常的病因可分為遺傳性和后天獲得性。遺傳性心律失常多為基因突變導致的離子通道病，使得心肌細胞離子流發生異常。目前已經明確的遺傳性心律失常包括長QT間期綜合征、短QT間期綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性室性心動過速、早期復極綜合征等。部分心房顫動和預激綜合征病人也具有基因突變位點。此外，進行性心臟傳導疾病、肥厚型心肌病、致心律失常型心肌病和左室致密化不全等心肌病，以及特發性室顫、心律失常猝死綜合征和嬰兒不明原因猝死等，也與遺傳因素有關。臨床上確定或者懷疑遺傳性心律失常疾病導致的心臟性猝死病人或幸存者及其直系親屬，應加強離子通道病和心肌病基因檢測與風險評估。

后天獲得性心律失常中，生理性因素如運動、情緒變化等可引起交感神經興奮而產生快速型心律失常，或因睡眠等迷走神經興奮而發生緩慢型心律失常；病理性因素又可分為心臟本身、全身性和其他器官障礙的因素。心臟本身的因素主要為各種器質性心臟病，包括冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、瓣膜病、心肌病、心肌炎和先天性心臟病等；全身性因素包括藥物毒性作用、各種原因的酸堿平衡及電解質紊亂、神經與體液調節功能失調等。交感與副交感神經系統兩者張力平衡時心電穩定，而當平衡失調時容易發生心律失常。心臟以外的其他器官在發生功能性或結構性改變時，亦可誘發心律失常，如甲狀腺功能亢進、貧血、重度感染、腦卒中等。

心律失常按發生部位分為室上性（包括竇性、房性、房室交界性）和室性心律失常兩大類；按發生時心率的快慢，分為快速型與緩慢型心律失常兩大類。病理性快速心律失常包含種類較多，期前收縮（早搏，包括房性早搏、交界區、室性早搏）、房性心律失常（房性心動過速、心房撲動、心房顫動）、室上性心動過速、室性心動過速、心室顫動。病理性緩慢型心律失常以竇性緩慢性心律失常、病態竇房結綜合征和各種傳導阻滯為常見。下面具體介紹幾種常見病理性心律失常。

早搏是指異位起搏點發出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常。可發生在竇性心律的基礎上。可偶發或頻發，可以不規則或規則地在每一個或每數個正常搏動后發生，形成二聯律或聯律性過早搏動。按起源部位一般可分為房性、房室交接性和室性三種。其中以室性早搏和房性早搏最常見，結性較少見。竇性過早搏動罕見。早搏可見于正常人，或見于器質性心臟病患者，常見于冠心病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病等。早搏亦可見于奎尼丁、普魯卡因酰胺、洋地黃或銻劑中毒；血鉀過低；心臟手術或心導管檢查時對心臟的機械刺激等。早搏一般藥物治療，如果過多可以導管消融。

室上性心動過速是最常見的心律失常之一，指異位激動形成的部位或折返環路在希氏束分叉以上的一組快速性心律失常。心動過速的起始和終止常較突然，發作多見于無器質性心臟病的年輕患者，頻率150～250次／分，導管消融技術可有效根治。

預激綜合征是一種房室傳導的異常現象，沖動經附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動，簡稱“預激”；合并室上性心動過速發作者稱為預激綜合征。預激本身不需特殊治療，并發室上性心動過速時，治療同一般室上性心動過速。近年來由于經皮導管射頻消融技術的迅速發展，預激綜合征可以首先考慮采用這種微創治療手段，絕大多數患者可以治愈，取得良好治療效果。

心房撲動與心房顫動心房撲動和心房顫動都屬于房性心律失常。心房顫動簡稱房顫，是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波。心房顫動主要體征是心律絕對不規則，心音強弱不等，患者脈搏次數顯著少于心搏數，稱為脈搏短絀。心房撲動是當心房異位起搏點頻率達到250～350次／分鐘。心房撲動時心律可規則或不規則、視心房與心室傳導比例而定，若規則地按比例傳導如3：1或6：1等。則心室律規則。房顫是一種常見的心律失常，房顫不僅影響患者的生活質量，嚴重者還可以發生血栓栓塞、心臟衰竭等并發癥，最嚴重的并發癥為腦卒中。除對病因和誘因的治療外，重點是盡量減輕患者的癥狀，減少和防止復發，預防血栓和栓塞的發生。減輕癥狀是有效控制發作時的心室率，首選西地蘭稀釋后緩慢靜推，低血鉀和藥物中毒時禁用。亦可選用胺碘酮或心律平稀釋后緩慢靜推。慢性房撲或房顫時可口服地高辛，或胺碘酮，控制心室率在70～90次／分。目前治療房顫和房撲首選的方法是導管消融。

室性心動過速與心室顫動在各類病理性心律失常當中最為嚴重。連續3個以上的室性期前收縮為室性心動過速，多見于器質性心臟病患者。持續性室速為持續時間在30秒以上或30秒內發生嚴重血流動力學障礙，非持續性室速30秒內自行終止。持續性室速要積極治療，可使用藥物治療、導管消融、心律除顫轉復器治療等，若不及時治療可轉為心室顫動。心室顫動是最嚴重的心律失常，是心源性休克、猝死的元兇，需立即進行電除顫轉復心律，否則死亡率極高。

病態竇房結綜合征是由于竇房結病變導致功能減退，從而產生多種心律失常的綜合表現。病人可在不同時間出現一種以上的心律失常，常同時合并心房自律性異常，部分病人同時有房室傳導功能障礙。對有癥狀的病竇患者，應接受起搏器治療。

心臟傳導阻滯 心臟傳導阻滯是由解剖或機能失常造成的永久性或暫時性沖動傳導障礙，可發生于心臟傳導系統的任何水平。如發生在竇房結與心房之間，稱竇房阻滯；在心房與心室之間，稱房室阻滯；位于心房內，稱房內阻滯；位于心室內，稱為室內阻滯。按照傳導阻滯的嚴重程度，通常可將其分為三度。一度阻滯的傳導時間延長，但全部沖動仍能傳導。二度阻滯分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型阻滯表現為傳導時間進行性延長，直至一次沖動不能傳導；Ⅱ型阻滯表現為間歇出現的傳導阻滯。三度阻滯又稱完全性阻滯，此時全部沖動不能被傳導。對心室率顯著緩慢患者需給予起搏治療。

心律失常會引起病人心慌、胸悶、無力，還容易導致抽搐、暈厥、腦卒中、心源性猝死等，是導致心臟猝死的最大原因，極大威脅人們的生命，及時發現進行干預至關重要。下面具體介紹幾種常見病理性心律失常的危害，以及患者可以通過哪些檢查及早發現。

房性心律失常 包括房早、房顫、房撲等。短暫的房早沒有特殊危害，而房顫、房撲有潛在的風險，最主要的是誘發心衰以及出現栓塞癥狀。房顫、房撲容易在左心房形成血栓，栓子脫落可能會導致腦梗死或者其他部位梗死。心電圖是最常用的檢測方法，24小時動態心電圖能較準確記錄房性心律失常發作的時間及負荷，尤其是記錄房早負荷、陣發性房撲、房顫的發作的次數及持續時間。對有器質性心臟病基礎的患者，室上性心動過速頻率大于200次／分，且持續時間較久，可引起心腦等器官供血不足，導致血壓下降、頭暈、黑蒙、心絞痛、心力衰竭等。有些患者發作次數較少，發作時間較短，心電圖常較難記錄心動過速發作。可以通過食管電生理檢查來激發和鑒別室上性心動過速。對反復心慌的患者，若心電圖未記錄到心動過速發作，或食道電生理檢查無法誘發，可以采用有創心腔內電生理檢查。

室性心律失常 包括室早、室速、室顫等。有嚴重器質性心臟病患者長期頻發室早會導致心排出量下降，引起頭暈、乏力、胸悶，并加重心衰、心絞痛或無癥狀心肌缺血，誘發快速性室性心律失常，甚至心源性猝死。室性心動過速分為特發性室速和器質性室速，前者好發于中青年，多無血流動力學障礙，患者往往有心慌、胸悶。與室上性心動過速癥狀類似，器質性室速好發于冠心病、心肌病等基礎疾病較多的患者，多伴有血流動力學障礙，患者發作時常感心慌、胸悶、氣短，有時伴黑蒙、暈厥癥狀。室顫多發于存在嚴重器質性心臟病患者，如急性心梗、缺血性心肌病、擴張心肌病，發作時癥狀較嚴重，如意識喪失、四肢抽搐。12導聯心電圖是室早、室速、室顫常見的檢測方法，也可通過24小時動態心電圖記錄室早、室速、室顫的發作時間、負荷。部分不明原因暈厥的患者推測可能為快速室性心律所致，可行單導聯長時程心電圖或皮下心電記錄事件儀來檢查。必要時可行腔內電生理檢查明確有無室性心律失常事件。

緩慢型心律失常 包括竇性心動過緩、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯等。對顯著心動過緩、存在二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯患者，常有頭暈、黑蒙、暈厥及運動耐量下降等癥狀，12導聯心電圖、24小時動態心電圖是最常用的檢測方法。對部分間歇性房室傳導阻滯的患者可行單導聯長時程心電圖或皮下心電記錄事件儀明確診斷。

綜上所述，心律失常是常見的心血管疾病，但是，大多數心律失常不需要特殊處理和治療，保持規律的生活習慣即可預防；對于本身有心血管疾病的心律失常患者需要到醫院就診心律失常專科，專科醫生會根據患者心律失常發生的不同病因和種類采用針對性的措施，一般都會得到有效的治療。