早期負重小夾板固定法治療跖趾骨骨折臨床觀察

吳思團，葛繼榮，陳 娟，蔡樹河，涂 豐，黃韻婷，柴 昊，郭 瀾

（1.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122；2.香港骨傷針灸專科診所，香港 999077；3.福建省中醫藥科學院，福建 福州 350003；4.福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建 福州 350003；5.香港浸會大學中醫藥學院，香港 999077；6.北京中醫藥大學治未病研究院，北京 100029）

跖趾骨骨折（metatarsophalangeal fractures）以第5 跖骨基底部（即第5 跖骨近端I 區[1]）、跖骨頸和第5趾骨骨折多見。對于外傷性、閉合性、穩定性的關節外跖趾骨骨折，以非手術療法為主，以期使患足在接受固定期間少用或不用消炎止痛西藥和拐杖，安全地減痛、減跛行，骨愈合和功能恢復并進，減少影響生活和工作。小夾板外固定法具有固定較可靠、骨折愈合快、功能恢復好、治療費用低、患者痛苦少及并發癥少等優勢，是跖趾骨骨折較為理想的療法之一，但目前有關早期（固定后0～3 d）全負重小夾板外固定法治療跖趾骨骨折的文獻報導較少。本研究選取香港骨傷針灸專科診所收治的應用早期全負重小夾板外固定法治療的跖趾骨骨折患者13 例為研究對象，旨在為該病的治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年6 月-2021 年9 月于香港骨傷針灸專科診所診療跖趾骨骨折65 例，其中接受全負重小夾板外固定法41 例，早期就診臨床愈合未獲隨訪者7 例。本研究選取符合納入標準者13 例，其中男3 例，女10 例；年齡13～69 歲，平均年齡（47.46±15.67）歲；扭傷6 例，摔傷1 例，撞傷6 例；受傷時間0～3 d，平均（1.23±0.83）d；第5 跖骨基底部6 例，跖骨頸1 例，趾骨6 例；無需服消炎止痛藥11 例（84.61%）；無需拐杖10 例（76.92%）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①外傷時間≤3 d，患足疼痛、腫脹及步態跛行；②查體發現患處明顯腫脹及壓痛，無體表創口、無體表感覺減弱及無肌膚蒼白；③X 線檢查確診，移位≤2 mm 和累及跖骨-骰骨關節面≤30%的第5 跖骨近端Ⅰ區骨折[2]、任一平面上移位＜3 mm 或成角＜10°單發跖骨頸骨折[3]及穩定性的趾骨骨折；④依從固定且獲得隨訪；⑤受傷前患足步態正常。排除標準：①第5 跖骨近端Ⅱ區或Ⅲ區骨折和不穩定性跖趾骨骨折；②依從固定且預期愈合，但未獲得隨訪；③接受固定但中斷治療。

1.3 方法

1.3.1 固定材料 ①小夾板：以亞克力（Acrylic）膠片制作，規格見表1。足形小夾板鉆A、B、C 三個圓孔，A 孔位于夾板后區，B、C 孔位于夾板前區2/3 與后區1/3交界處的兩側，圓孔直徑為7 mm，其外側與夾板外緣相距10 mm；②其它：脫脂棉花片，2 寸、3 寸及4 寸紗帶繃帶，1 寸紙膠紙，5 號彈性網帶，魔術貼涼鞋。

表1 小夾板規格

1.3.2 固定方法 ①扎帶連接足形小夾板：用2 寸紗布繃帶制作長為1150 mm 甲扎帶和長為500 mm乙、丙扎帶；甲扎帶以650 mm∶500 mm 對折成甲1扎帶和甲2 扎帶系于FX 夾板A 孔上，乙、丙扎帶分別系于B、C 孔上（圖1）；②夾板板面加襯墊：以5 mm厚度足形棉花片作為夾板板面襯墊，并用3 寸紗布繃帶固定棉花，再用1 寸紙膠紙纏繞于繃帶外層，備用；③于患足安置棉花墊及夾板：分別于骨折處足背放置長150 mm×寬90 mm×厚5 mm 棉花墊，踝前區及跟腱處放置長90 mm×寬50 mm×厚5 mm 棉花墊，依骨折部位預先依次把FX、R3、R2 三塊小夾板以間隔12 mm 用1 寸紙膠紙連成一體，安置于足底、骨折處外側及足背外側棉花墊上；踝關節置于中立位，先把乙、丙扎帶以踝前區棉花墊為交叉點繞過內外踝上方圍成8 字，于跟腱棉花墊上打結（D 處），后把甲1 扎帶和甲2 扎帶交叉后以D 處上方為起點環繞踝關節圍成8 字，于足弓內側空隙處打結；④8 字繃帶法包札夾板：用4 寸紗布繃帶8 字纏繞法包扎上述3 塊小夾板，以1 寸紙膠紙纏繞于繃帶外層，最后套上5 號彈性網帶（圖2）。穿上魔術貼涼鞋，固定時間6～8 周。跖骨頸骨折或趾骨骨折，根據骨折部位選擇相應規格小夾板，各型號固定方法相同，固定時間4～6 周。

圖1 足形小夾板及扎帶

圖2 負重小夾板固定

1.3.3 固定注意事項 醫者：①先后3 次8 字繃帶包扎以緊貼固定裝置且不導致足趾麻痹、腫痛及變色為松緊度；健足添加若干只厚襪子，平衡固定期間健腿短患腿長的問題；②早期負重行走的條件：固定后觀察0.5～1 h，無不良反應，且徒步行走時患處疼痛可以忍受者即可于固定后0～3 d 開始全負重行走。患者：①固定后如出現足趾麻痹、腫脹、痛楚加劇、冰冷或紫藍色，需立即解除小夾板；②如患處異味、滲液、敷料沾濕、小夾板松脫、患足皮膚瘙癢或灼熱，需提前復診更換輔料及清洗患足；③腫脹較甚者，適當抬高患肢；④囑患者勿擅自解除小夾板，或將藥酒等異物置入小夾板之內；⑤適量活動固定以外關節，洗澡前需套上短足防水套，間隔5～7 d 復診更換輔料及清洗患足。

1.4 觀察指標 比較固定前、固定當天、2 周、6 周、解除固定2 周及隨訪日（2020 年12 月15 日-2022 年2月28 日）患足全負重行走疼痛評分及步態評分。評定標準：疼痛以視覺模擬量尺（visual analogue scale，VAS）評分。步態參考3 度功能障礙積分法[4]評分：①正常（0 分）：正常步態；②輕度（1 分）：痛性跛行步態，患側與健側步態輕度不協調；③中度至重度（2分）：痛性跛行步態，患側與健側步態明顯不協調。

1.5 療效評定標準 參照國家中醫藥管理局1994 年頒布的《中醫病證診斷療效標準》評定：跖骨：①治愈：骨折對位滿意，有連續性骨痂通過骨折線，局部無腫脹及無壓痛，功能完全或基本恢復；②好轉：骨折對位良好，已愈合，行走仍有疼痛；③未愈：骨折不愈合或骨折對位差，足弓消失或畸形，局部腫脹，步行困難。趾骨：①治愈：骨折對線對位滿意已愈合，外觀無畸形，無腫脹，無壓痛，功能完全或基本恢復；②好轉：骨折對位良好，或骨折對線好，對位差，已愈合，外觀輕度畸形，微腫脹，無壓痛，行走輕度疼痛；③未愈：骨折對線對位差，未愈合，足趾外觀嚴重畸形，腫脹，功能障礙。

1.6 統計學方法 應用SPSS 23.0 軟件分析數據。符合正態分布的計量資料用（）表示，采用單因素重復測量資料方差分析；不符合正態分布的計量資料用[M（Min，Max）]表示，采用相關樣本非參數檢驗分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.001 表示統計學意義極顯著。

2 結果

2.1 固定前后各時點疼痛VAS 評分和步態評分差異對VAS 評分采用單因素重復測量方差分析，發現時間效應具有統計學意義（F=118.803，P＜0.001）；組間比較，隨訪日VAS 評分低于固定前（t=26.981，P＜0.001）、固定當天（t=12.145，P＜0.001）、固定2 周（t=6.619，P＜0.001）、固定6 周（t=3.488，P=0.004）和解除固定2 周（t=2.501，P＜0.001）。對步態評分采用相關樣本非參數檢驗分析，發現不同時點步態評分比較，統計學意義極顯著（χ2=53.359，P＜0.001）。采用Bonferroni 法校正顯著性水平的事后兩兩比較發現，固定前步態評分高于固定2 周、固定6 周、解除2周、隨訪日（調整后P=0.030、P=0.002、P＜0.001 和P＜0.001）；固定當天步態評分高于固定6 周、解除2周、隨訪日（調整后P=0.042、P=0.002 和P＜0.001），見表2。

表2 13 例小夾板外固定前后負重疼痛VAS 評分和步態評分比較(分)

2.2 隨訪情況 13 例均為獲得隨訪患者，隨訪5～100個月，平均（58.38±35.12）個月。固定期間，84.61%患者無需服消炎止痛藥，76.92%患者無需拐杖。臨床愈合且功能恢復8 例，臨床愈合且功能基本恢復5例；治愈率100.00%，愈合時間6（4，8）周。未見延遲愈合、骨不連、再骨折、患肢肌肉萎縮及關節僵硬等并發癥或后遺癥。

2.3 典型病例 患者69 歲，女，扭傷致右足背腫痛及跛行而就診，經X 線檢查確診為右第5 跖骨基底部骨折。接受全負重小夾板外固定前后的X 線影像見圖3。第5 跖骨基底部骨折線內側接觸而外側分離，呈V 形（遠、近骨折斷端平均分離≤2 mm）（圖3A），骨折線內側段1/3 范圍模糊（圖3B），骨折線內側段3/4 范圍接近消失（圖3C）,骨折線內側段超過3/4 范圍完全消失（圖3D）。

圖3 第5 跖骨基底部骨折

3 討論

適合保守治療的跖趾骨骨折常采用石膏、助行鞋、小夾板等外固定療法，其療效存在差異。研究顯示，治療第5 跖骨基底部骨折，采用步行鞋（即助行鞋）的療程短于短腿石膏[5]，硬底跖骨鞋（即足背助行鞋）的療程短于短腿助行鞋[6]。助行鞋還有利于清潔患足，但足背助行鞋不能保護踝關節，而存在潛在踝關節扭傷等二次損傷的風險。短腿助行鞋限制了踝關節活動而影響步態等足踝功能。石膏固定雖然堅實牢靠，但既有助行鞋的缺點，又存在涼干后未完全貼足、較不透氣、較笨重及更換繁瑣等問題。小夾板外固定法具備助行鞋優點，又彌補了助行鞋和石膏外固定的不足。目前，石膏外固定、切開復位克氏針內固定、切開復位帶線錨釘內固定治療第5 跖骨基底部骨折的研究較多[7]，但鮮見文獻報導早期全負重小夾板外固定法治療急性跖趾骨骨折，以下就此法的理論依據、適應證、臨床療效及其優缺點展開分析。

骨折屬于筋骨俱傷，而早期負重可促進筋骨愈合。肌肉損傷（筋傷）48 h 內治療原則為POLICE（Protect，Optimal loading，Ice，Compression，Elevation）；48 h 后開始第一階段康復治療，有助于恢復肌肉功能[8]。據此治療原則，保護性早期負重治療踝關節扭傷（筋傷）可最快恢復工作和日常活動[9，10]。可見，踝足部筋傷可早期負重。第5 跖骨近端骨折分為3 區，Ⅰ區為基底結節部撕脫骨折、Ⅱ區為骨干與干骺端交界處累及第4、5 跖骨間關節的骨折（即Jones 骨折）、Ⅲ區為骨干近端骨折[1]。其中Ⅰ區骨折的病機主要是踝關節急劇、過度的跖屈內翻動作時受到跖腱膜外側束牽拉所致。由于腓骨短肌止點位于結節尖端以遠平均約15.2 mm 處，故位于此肌止點以近的Ⅰ區骨折，在踝關節生理性步行中較少受到腓骨短肌和跖腱膜外側束牽拉的影響，且此區松質骨量居多、血運豐富，骨折愈合較快[6，11，12]。研究表明[13]，第5 跖骨基底部骨折術后早期負重（固定后3 d）可縮短骨折愈合時間。小夾板固定原理是通過綁帶的約束力，夾板的杠桿力及紙壓墊的效應力，使其在骨折斷端形成縱軸上的細微活動和間斷的刺激應力促進成骨[14]。基于上述研究，在患者耐痛的范圍內，早期全負重小夾板外固定法可能是更佳的選擇。此外，維持患足良好血供和均衡飲食缺一不可。

此法主要適應于外傷性、閉合性及穩定性的關節外第5 跖骨近端Ⅰ區、跖骨頸及趾骨骨折。本組病例中，固定前后各時點疼痛VAS 評分的時間效應有統計學意義（F=118.803，P＜0.001）；步態評分的差異有統計學意義（χ2=53.359，P＜0.001）。臨床愈合且功能恢復8 例，臨床愈合且功能基本恢復5 例；治愈率100.00%，平均愈合時間6（4，8）周，效果均滿意。該方法的特點和優勢：①固定主輔分明：以小夾板固定骨折處為主，以不完全限制踝關節活動的8 字繃帶固定法為輔，固定期間對減低踝關節扭傷等二次損傷的風險低于足背助行鞋和足背石膏，對患肢早期全負重步態的影響少于短腿助行鞋和短腿石膏。日夜貼足固定，防止急性期腫脹進行性加重，強于石膏固定涼干后留下空隙；②早期負重行走利于筋骨修復：利于活動肌肉和固定以外關節，給骨折處適當應力刺激，促進骨愈合[15]，而且骨吸收更少，骨愈合更快[16]；具備小夾板固定的優勢，如具有彈性固定、動靜結合和筋骨并重等特點，在維持骨折端穩定性的同時允許骨折端微動，利于促進骨折愈合。又具有對骨折端無應力遮擋效應、不破壞骨折端血供、無需超關節固定（本組的小夾板無需超踝關節固定）、利于早期功能鍛煉（本組中的早期負重）等特點，使骨折愈合與功能恢復基本同步[17，18]；間隔5～7 d 更換輔料，利于定期活動健康關節及觀察患肢血供和消腫情況，及時調整小夾板松緊度，預防血供障礙和骨折移位；既往研究中[5]，與12 周石膏固定相比，使用助行鞋的患者提前6 周康復。本組患者中小夾板外固定中位數6 周，與上述研究中助行鞋固定的康復時間相近；? 固定期間，84.61%患者無需服消炎止痛藥，76.92%患者無需拐杖；固定當天即可較為顯著減輕負重行走疼痛、改善痛性跛行步態，減少對生活及非粗重工作的影響，近期及遠期療效滿意，未見并發癥或后遺癥。但此法仍有局限性：①與助行鞋相比，洗澡需戴防水套；②依從性較差者或未能配合的小孩或長者，不宜用此法。

本研究為回顧性分析，且病例較少，尚未達到統計學對常見病樣本量的要求，缺乏與石膏、助行鞋等固定法對比，尚待增加樣本量進行前瞻性臨床隨機對照研究。以美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足、中足、踇趾和小趾臨床評分系統[19]及統計學方法分析數據，評估此法效果。小夾板材料及其裝置尚待參考相關文獻[20，21]改良優化；此法可否應用于血供相對較差的第5 跖骨近端（Ⅱ區、Ⅲ區）骨折和跖骨體骨折有待于進一步研究。

綜上所述，跖趾骨骨折誤診常發生在受傷后腫痛較輕、使用消炎止痛藥以至疼痛被掩蓋，或疲勞性（應力性）骨折，臨床觸診及高度懷疑骨折時，結合X線、肌肉骨骼超聲和CT 檢查同等重要。早期全負重小夾板外固定法治療跖趾骨急性骨折具有以下優點：固定期間少用消炎止痛藥及少拄拐杖、“固定當天”即可較為顯著減輕全負重行走疼痛、改善痛性跛行步態，日夜貼足固定可防止急性期腫脹進行性加重及二次損傷、減少影響生活及非粗重工作，骨折愈合與功能恢復基本同步，近期及遠期療效良好。值得臨床隨機對照試驗研究評估、改良優化、傳承培訓和推薦應用。