幽門螺桿菌感染與兒童過敏性紫癜相關性的Meta 分析

潘 馨，劉佳奕，王 艷，童 敏，嚴方利，孫香娟

（1.成都中醫藥大學臨床醫學院，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院兒科，四川 成都 610075）

過敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura，HSP）是一種由自身免疫復合物介導的全身性血管炎，是兒童最常見的血管炎之一，有研究指出其全年發病率為1/10 000～3/10 000[1]。HSP 的臨床表現為全身對稱性非血小板減少性紫癜、關節腫痛/關節炎、腹痛、消化道出血及血尿、蛋白尿等，部分患兒預后良好，呈自限性，但仍有部分患兒反復發作，遷延難愈，最終引起腎臟受累，嚴重影響患兒的身心健康[2，3]。然而，目前醫學界對于HSP 的病因、發病機制的認識尚不完全明確，多數觀點認為其發病可能與感染、遺傳、食物、藥物、腸道微生態失衡等多種因素相關[4]，但亦不能完全解釋其病理生理特征，因此，識別更多潛在的發病因素非常必要。幽門螺桿菌（helicobacterpylori，Hp）是目前感染率最高的細菌之一，多數感染者沒有臨床癥狀。近年來，對Hp 感染能否誘發甚至加重HSP 的研究成為臨床、病理、流行病學的研究熱點，部分文獻提出機體血液中氧自由基水平在Hp 感染后會升高，氧自由基水平升高不僅能誘發血管內皮損傷，還能使免疫炎性因子水平提高，血管內皮炎癥的存在將誘發紫癜的發病[5-7]。因此，本研究通過Meta 分析系統評價Hp感染與HSP 發病的相關性，以期為HSP 的病因防治及進一步的臨床研究提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①病例組為臨床上明確診斷為HSP的患兒，對照組為正常兒童，年齡在18 歲以下，參與者的性別或種族沒有限制；②暴露因素為Hp 感染，結局指標為HSP 患兒中Hp 的發病率；③文獻質量評價中紐卡斯爾-沃太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）評分≥6 分[8]。

1.1.2 排除標準 ①非中英文文獻；②重復發表的文獻；③數據不全或者數據無法利用的文獻；④文獻中包含兒童和成人的數據，但是不能提取兒童數據的文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索CNKI、WanFang Data、MEDLINE、The Cochrane Library、EMbase、Web of Scienc 和VIP 數據庫，搜集有關Hp 感染和HSP相關性的病例對照研究文獻，檢索時限為建庫至2022 年12 月。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行，英文檢索式：（Purpura OR Schoenlein-Henochpurpura OR Allergicpurpura OR Nonthrombocytopenicpurpura OR Anaphylactoidpurpura OR Leukocytoclasticvasculitis OR Peliosisrheumatica）AND（Helicobacter pylori OR Pylori OR Pyloridis OR Campylobacter）。中文檢索式：（過敏性紫癜OR IgA血管炎）AND（幽門螺旋桿菌、幽門螺桿菌)。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則通過討論協商或咨詢第3 個人協助解決，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。資料提取內容包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間、國家和地區等；②研究對象的基線特征，包括各組的樣本數（HSP 組/非HSP 組）、患者年齡、性別等；③Hp感染的檢測指標；④偏倚風險評價的關鍵要素；⑤所關注的結局指標和結果測量數據。

1.4 納入文獻的質量評價 將由2 名研究人員獨立評價所納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。所納入研究的偏倚風險評價均采用NOS 量表，其中5 分以上的研究被認為是高質量研究。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3 軟件和STATA 16.0 軟件進行Meta 分析。采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，并提供其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。對結果進行異質性檢驗，P＜0.05 或I2＞50%表示研究存在顯著異質性，采用隨機效應模型進行Meta 分析，并分析其異質性來源；當P≥0.05 或I2≤50%時認為不存在異質性，可采用固定效應模型進行Meta 分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初檢共獲得相關文獻2456 篇，剔除重復文獻并進行閱讀題目、摘要排除無關文獻后，獲得73 篇文獻，經閱讀全文后排除23篇無對照組的研究，4 篇不符合納入標準年齡的研究，4 篇重復發表的研究，1 篇無法獲得數據的研究，及26 篇NOS 評分≤5 分的研究，最終納入15 個病例對照研究[9-23]，包括2676 例研究對象。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征和偏倚風險評價結果 納入文獻均為病例-對照研究，均為中國地區的研究，有1 篇研究作者為也門國籍，但全文使用中文書寫，且研究地點選取中國地區。病例組均選取一個時間段內連續就診的患兒，對照組均選取與病例組相匹配的健康兒童。在Hp 檢測指標的選取上，有7 篇文獻[9-11，15，16，21，23]選取UBT，有6 篇[12，13，17，18，20，22]選取血清中抗體為檢測指標，有2 篇[14，19]選取聯合檢測的方法。在納入的研究中有6 篇[12，13，15-17，21]研究報道了腹型紫癜兒童的Hp 感染率，2 篇[11，21]報道了腎型紫癜兒童的Hp 感染率。納入文獻的基本特征見表1。所有研究的偏倚風險評價結果在6～7 分，見表2。

表1（續）

表2 納入文獻的偏倚風險評價結果

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 Hp 感染和HSP 發病相關性的Meta 分析 共納入15 個病例對照研究，包括2676 例研究對象，異質性檢驗結果顯示各研究之間存在顯著異質性（P=0.002，I2=59.3%），采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示HSP 組患兒Hp 感染率高于健康對照兒童（OR=4.32，95%CI：3.07～6.10，P＜0.00001），提示Hp 感染與HSP 發病存在一定相關性，見圖2。

圖2 Hp 感染和HSP 發病相關性的Meta 分析森林圖

為進一步研究導致異質性的來源，按照Hp 的不同檢測指標，病例及對照來源的不同地區進行亞組分析。在納入的所有研究中，研究所在地區、Hp 的檢測方法不完全相同，故分為2 個亞組進行分析。

2.3.2 不同地區、檢測指標亞組分析 根據不同地區為分層因素進行亞組分析，東部、南部、北部、中部分別納入文獻2、2、7、4 篇，各地區納入的文獻之間存在顯著異質性，故均采用隨機效應模型進行Meta 分析。不同地理位置的研究組間異質性P=0.900，Meta 分析結果均表示差異有統計學意義（P＜0.05），提示兒童Hp感染和HSP 發病不受中國地區分布的影響。根據Hp的不同檢測指標為分層因素進行亞組分析，UBT、Hp-IgG 和其它指標分別納入文獻7、4、4 篇。各指標納入的研究間存在顯著異質性，故均采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示以UBT、Hp-IgG、CagA-IgG、VacA-IgG、UreA-IgG、UreB-IgG、NH3等為檢測指標判斷Hp 感染情況，Meta 分析結果均表示差異有統計學意義（P＜0.05），組間異質性為P=0.290，提示兒童Hp 感染與HSP 發病相關性不受檢測指標的影響，見表3。

表3 不同地理位置HSP 與Hp 感染相關性的亞組分析

2.3.3 HSP 分型 HSP 分型包括皮膚型、腎型、腹型、關節型，但由于除腹型、腎型以外，其它類型數據不全，因此，本研究只對腹型、腎型HSP 患兒Hp 感染率進行了Meta 分析。有6 篇研究[12，13，15-17，22]報道了腹型紫癜兒童的Hp 感染率，研究存在顯著異質性（I2=68.4%，P=0.007），采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示差異有統計學意義（OR=5.35，95%CI：2.59～11.05，P=0.000）。2 篇研究[11，21]報道了腎型紫癜兒童的Hp 感染率，研究存在顯著異質性（I2=88.3%，P=0.004），采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示差異有統計學意義（OR=5.30，95%CI：1.05～26.61，P=0.043），見圖3。腹型和腎型HSP 合并結果均提示差異有統計學意義，提示腹型和腎型紫癜發病可能與Hp 感染有關，但不能明確其相關性是否比其它類型紫癜更強。

圖3 HSP 分型亞組分析森林圖

2.3.4 敏感性分析 采用逐一剔除單個文獻的方法進行敏感性分析，發現王軍紅[16]的研究是導致異質性的主要因素，將其剔除后各研究之間異質性顯著降

3 討論

本研究通過Meta 分析的方法對Hp 感染與HSP 發病的相關性進行了探討，主要結果提示Hp感染和HSP 發病有一定的相關性，腹型HSP 與Hp感染的相關性證據更強，與Xiong LJ 等[5]的研究結果一致。但各研究間異質性較大，為探究異質性來源，對Hp 檢測指標、地區進行了亞組分析。結果顯示兒童Hp 感染與HSP 發病相關性不受Hp 檢測指低（P=0.03，I2=47%），合并效應量未發生明顯變化，提示結果比較穩健。該研究與其它研究不同之處考慮為該研究病例選擇無明確診斷標準，且病例組與對照組樣本量相差較大，對照組樣本量不及病例組的一半。

2.3.5 Meta 回歸分析 采用Meta 回歸的方式檢驗影響異質性的因素，Meta 回歸結果顯示Hp 檢測指標差異（P=0.729）、地域差異（P=0.923）兩個P值均＞0.05，提示這兩個因素均未被確定為異質性的潛在危險因素。

2.3.6 發表偏倚檢測 Egger's 檢驗結果提示此研究存在一定的發表偏倚（P=0.024）。因此采用剪補法對漏斗圖進行檢驗，結果如圖4，顯示經軟件估計缺失的研究數目為2，在納入這2 篇虛擬研究的數據后，重新對所有研究進行Meta 分析，異質性檢驗結果顯示各組間存在顯著異質性（Q=41.071，P=0.001），采用隨機效應模型的合并效應結果顯示合并結果穩健（OR=3.975，95%CI：2.786～5.672）。標和地區的影響。其中中國中部地區兒童風險最高，北方次之，西南和南方再次之，西北最低。由于所納入的研究均為中文文獻，樣本均選自于中國地區兒童，分布省市較少，缺少其它國家和地區、其它種族的研究，受人群差異等多種因素影響，對地理分布的研究尚不完全。另外，Hp 不同檢測指標間，通過檢測UBT 確診Hp 的患兒HSP 發病風險最高，通過血清學方法檢測Hp 抗體次之。這可能與C13 呼氣試驗在確定活動性Hp 感染方面具有很高的特異性[24]，而血清學檢測Hp-IgG 不能區分是既往感染還是現癥感染有關。因此，一般來說，血清學檢測的敏感性和特異性低于UBT 或內窺鏡檢測[25]。盡管臨床和方法的多樣性存在，數據有限，未能確定研究之間異質性的確切因素，進行Meta 回歸和發表偏倚檢測后，提示存在發表偏倚，但進行剪補法操作后結果為未發生逆轉。兒童Hp 感染是否與HSP 類型有相關性還有待論證，腹型、腎型HSP 患兒Hp 感染率合并結果提示差異有統計學意義，其它類型HSP 因數據不全未能進行分析。Meta 分析結果提示腹型和腎型紫癜發病可能與Hp 感染有關，但不能明確其相關性是否比其它類型紫癜更強。

圖4 Hp 感染和HSP 發病相關性的Meta 分析剪補漏斗圖

Hp 是一種革蘭陰性細菌，其唯一宿主是人。由于Hp 能夠耐受胃內強酸性環境，且具有良好的粘附性，能夠長時間高密度地寄生于胃中，引發胃炎及消化道潰瘍，從而產生一系列消化道癥狀[26，27]。有研究顯示[28]，Hp 感染不僅與胃腸道疾病密切相關，也可能是導致一些腸外疾病的重要因素，如心血管疾病、原發免疫性血小板減少癥、缺鐵性貧血等。HSP 是兒童時期最常見的系統性小血管炎，又稱IgA 血管炎（immunoglobulin A vasculitis，IgAV），發病季節多見于春秋，其病因和發病機制未完全明確。目前的研究提示病因主要有感染（呼吸、消化道感染），非感染因素（藥物、疫苗、食物）和遺傳易感性[29，30]。IgA 是一種機體常見的高度糖基化的免疫球蛋白，有體外研究結果提示[6，30]，HSP 患者血清中的IgA 可與人內皮細胞結合，產生抗內皮細胞抗體（anti-endothelial cell antibody，AECA），從而誘導中性粒細胞浸潤并損傷血管。HSP 患者血清中可檢測出大量增高血清異常糖基化IgA1（galactose-deficientIgA1，Gd-IgA1），Gd-IgA1 和抗Gd-IgA1 抗體結合形成免疫復合物CIC（circulating immune complexes，CIC）進入血液循環后沉積于腎小球系膜上，引起腎臟損傷[31-33]。Hp 感染后，Hp 基因編碼產生的細胞毒素A（cytotoxin associated gene A，CagA）和空泡毒素VacA（vaculating cytotoxin A，VacA）蛋白具有高度免疫原性，能引起機體強烈的炎癥反應[34，35]。有研究表明[36，37]，CagA 能誘導B 淋巴細胞中IgA1 增值，并誘導體內Treg/Th17 平衡紊亂，提示可能與HSP 的發病存在一定關聯。

本研究的局限性：①納入研究均為病例對照研究，且研究地區均為中國，受研究設計和研究地區的限制，可能存在較大的偏倚；②有資料顯示兒童HSP發病、病程、病情程度與種族、民族相關[38-40]，但所納入的研究未對民族、病情程度進行詳細描述，使得無法進行相應的亞組分析，一定程度上影響了結論的可推廣性和臨床指導價值；③本研究存在發表偏倚，一定程度上影響了結果的可靠度。

綜上所述，當前證據顯示兒童Hp 感染與HSP發病可能存在相關性，兒童Hp 感染可能是HSP 發生的影響因素。受納入研究類型及質量的限制，上述結論尚需更多多中心、大樣本的隊列研究予以驗證。不同年齡、種族、性別的兒童Hp 感染和HSP 發病相關性是否存在差異，HSP 的一種或多種類型是否和Hp 感染存在更強的相關性，Hp 感染毒力分型是否影響兒童HSP 的病情程度，以及根除Hp 治療是否對兒童HSP 的病程、預后有積極影響，這些問題值得開展更多高質量的臨床研究，以便于得出更具有臨床指導意義的結論。