徐國林，李 銳，張 野

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230601）

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（interscalene brachial plexus block，ISB）被廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛，但ISB 會不可避免的引起膈肌麻痹，導(dǎo)致膈肌運動從正常變?yōu)榉闯＿\動，影響肺通氣[1-3]。研究表明[4-6]，超聲和肺功能等設(shè)備均可以評價肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對肺通氣的影響，但超聲只能顯示膈肌偏移受損情況，肺功能檢查則反映整體肺通氣的減少，兩者都不能反映肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對肺通氣的實際影響，不利于對患者肺通氣受損情況的判斷。肺功能電阻抗成像（electrical impedance imaging，EIT）作為一種新型肺通氣監(jiān)測的技術(shù)，可以顯示左、右肺局部通氣情況，實時、無創(chuàng)、連續(xù)監(jiān)測肺通氣變化[7-9]。Wiegel M 等[7]報道肺功能電阻抗成像技術(shù)可檢測到ISB 患者阻滯側(cè)肺通氣減少，但尚無基于肺電阻抗成像監(jiān)測肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯影響肺通氣的報道。基于此，本研究擬通過肺功能電阻抗技術(shù)觀察不同濃度羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對肺通氣的影響，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年10 月-2022 年4 月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期行上肢手術(shù)患者75 例，年齡18～60 歲，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，BMI 18～28 kg/m2。排除有嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病、通氣功能或換氣功能嚴重障礙、單側(cè)膈肌麻痹、局麻藥物過敏史、凝血障礙和解剖學(xué)異常的患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分低濃度組（A 組）、中濃度組（B 組）和高濃度組（C 組），每組25 例。3 組年齡、性別、BMI和ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準（YX2021-084），并與患者或委托人簽署知情同意書。

表1 3 組一般資料比較（，n）

表1 3 組一般資料比較（，n）

1.2 方法 入室后開放靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度和無創(chuàng)血壓。在胸部沿第6 肋間放置EIT 電極，連續(xù)監(jiān)測EIT（Swisstom，瑞士），觀察通氣變化。記錄通氣中心（CoV）、依賴靜止區(qū)（DSS）面積百分比（DSS 面積占整個肺區(qū)像素的百分比）和非依賴靜止區(qū)（NSS）面積百分比（NSS 面積占整個肺區(qū)像素的百分比）[10,11]。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯均由一位有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師實施，體表定位后患者取側(cè)臥位，消毒鋪巾，在超聲引導(dǎo)下確定肌間溝臂叢神經(jīng)位置，使用22 G 阻滯針，回抽無血、無氣后A、B、C 組分別注射0.25%、0.33%和0.50%的羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準字H20020249，規(guī)格：10 ml:100 mg）20 ml。

1.3 觀察指標 比較3 組阻滯前（T0）、阻滯后10 min（T1）、阻滯后20 min（T2）和阻滯后30 min（T3）CoV、DSS 和NSS 的面積百分比、改良Bromage 評分及生命體征變化[血壓（SBP、DBP）、心率及血氧飽和度（SpO2）]。改良Bromage 評分：0：無阻滯，完全能夠彎曲手臂和前臂；1：部分阻滯，可部分活動上臂；2：幾乎完全阻滯，不能活動上臂；3：完全阻滯，無法活動上臂和前臂[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料使用（）表示，使用t檢驗，多組變量比較使用方差分析；非正態(tài)分布的計量資料使用[M（P25，P75）]表示，使用秩和檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組肺電阻抗成像指標比較 與T0 相比，T1、T2和T3 時A、B、C 組NSS 和DSS 均增加（P＜0.05），T2和T3 時A 組及T1、T2、T3 時B 組、C 組的CoV 均增加（P＜0.05）；與A 組相比，B 組和C 組在T1、T2和T3 點的NSS 和DSS 增加（P＜0.05），在T1 時COV增加（P＜0.05）；其余各時間點3 組CoV、DSS 和NSS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3 組肺電阻抗成像指標比較[M（P25，P75），%]

2.2 3 組生命體征變化比較 3 組各時間點血壓、心率和脈搏血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3 組生命體征變化比較（）

表3 3 組生命體征變化比較（）

2.3 3 組改良Bromage 評分比較 與T0 相比，3 組各時點改良Bromage 評分均升高（P＜0.05）；與A 組相比，B 組在T1 時點，C 組在T1、T2 和T3 時點的改良Bromage 評分均升高（P＜0.05），見表4。

表4 3 組改良Bromage 評分比較（，分）

表4 3 組改良Bromage 評分比較（，分）

注：與T0 比較，aP＜0.05；與A 組比較，bP＜0.05

3 討論

EIT 是一種實時、無創(chuàng)、無輻射的肺通氣監(jiān)測技術(shù)，通過圍繞胸部體表的電極測量局部肺組織在發(fā)生牽張運動時的電阻抗變化實時反映肺通氣[8,9]。CoV 值是反映肺整體通氣的幾何中心，0%代表最腹側(cè)通氣，100%代表最背側(cè)通氣；阻抗變化小于最大值的10%肺區(qū)域定義為靜止區(qū)，DSS 和NSS 則分別代表背側(cè)和腹側(cè)的局部肺通氣不良。靜止區(qū)代表低通氣，DSS 提示肺萎陷、不張；NSS 提示肺區(qū)已經(jīng)擴張或過度擴張[10，13]。EIT 可以實時監(jiān)測ISB 對肺局部通氣的影響，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯使肺通氣中心向背側(cè)移動，同時引起背側(cè)和腹側(cè)的局部肺通氣不良。

本研究顯示，3 組COV、DSS 和NSS 在行ISB 后均增加，提示在神經(jīng)阻滯后肺通氣中心向背側(cè)移動，同時引起肺背側(cè)和腹側(cè)局部通氣減少。ISB 通常在前斜角肌和中斜角肌之間注射局麻藥物[14-16]，局麻藥物除了阻滯臂叢神經(jīng)，也阻滯前斜角肌腹側(cè)面的膈神經(jīng)，引起膈肌麻痹[1，17]。膈肌是呼吸的主要動力，膈肌運動的減弱或消失同時可引起肺通氣的減弱或消失[1]。楊勇等[18]在對單側(cè)膈神經(jīng)切斷后的幼豬進行大體解剖發(fā)現(xiàn)，幼豬膈肌依賴區(qū)域的肺泡萎陷發(fā)生率更高。肺泡萎陷后該區(qū)域肺組織低通氣區(qū)域增加，而低通氣區(qū)域可通過EIT 直接觀察。ISB 主要通過阻滯膈神經(jīng)導(dǎo)致膈肌麻痹而肺通氣減弱，引起DSS 和NSS 增加。健康成人一次正常通氣是由膈肌和輔助呼吸肌共同完成，由于腹腔臟器的影響，仰臥位腹側(cè)膈肌活動度較背側(cè)更小，中心通氣區(qū)偏向背側(cè)。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯后，單側(cè)膈肌麻痹腹側(cè)張力降低，腹側(cè)通氣的力量減弱，可能導(dǎo)致中心通氣區(qū)進一步偏向背側(cè)。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯增加Cov，也是膈神經(jīng)阻滯的結(jié)果。因此，本研究EIT 中COV、NSS 和DSS 的大小可在一定程度上反映ISB 影響肺通氣的程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，A 組較B 組和C 組NSS 和DSS 更低，COV 發(fā)生改變更慢，說明使用0.25%濃度的羅哌卡因進行ISB 引起的肺通氣功能改變更小。而B組與C 組上述指標基本一致，則可能表示ISB 使用0.33%濃度羅哌卡因和0.50%濃度羅哌卡因?qū)Ψ瓮夤δ芨淖儫o明顯差別，而翟文雯等[13]發(fā)現(xiàn)ISB 時使用0.25%羅哌卡因與0.50%的羅哌卡因在膈肌麻痹上無明顯差別，但其使用的藥量為0.25%羅哌卡因20 ml 和0.5%羅哌卡因10 ml，同本研究出現(xiàn)的結(jié)果差異可能與使用的總藥量不一致有關(guān)，而且本研究使用EIT 進行通氣監(jiān)測，在結(jié)果顯示方面可能更為敏感[19]。本研究中不同濃度的羅哌卡因行ISB后在10 min 內(nèi)均引起患者DSS 和NSS 增加，而COV 值在20 min 內(nèi)均出現(xiàn)增加，提示0.25%～0.5%的羅哌卡因20 ml 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯均可能迅速引起膈神經(jīng)阻滯。李慧莉等[14]研究發(fā)現(xiàn)，膈肌麻痹在阻滯后5 min 即已開始，且0.5%和0.33%的羅哌卡因ISB 比0.25%羅哌卡因增加DSS 和NSS 更加顯著，COV 增加更迅速，提示不同濃度的羅哌卡因ISB引起膈神經(jīng)阻滯存在一定的濃度效應(yīng)。同時本研究中不同濃度組的改良Bromage 運動評分結(jié)果也反映出與肺通氣改變相似的濃度效應(yīng)。有多項RCT 試驗發(fā)現(xiàn)，ISB 對膈神經(jīng)麻痹具有一定的濃度效應(yīng)。

Thackeray EM 等[20]比較0.25%的布比卡因和0.125%的布比卡因行ISB 的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)0.125%組的膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率較低。Wong AK 等[21]比較使用0.2%和0.1%的羅哌卡因的ISB，同樣發(fā)現(xiàn)更低的濃度可使膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率降低。Pippa P 等[22]發(fā)現(xiàn)0.25%布比卡因+1%利多卡因60 ml 比0.5%布比卡因+2%利多卡因30 ml ISB 引起的膈神經(jīng)阻滯更少。而低濃度ISB 引起的通氣改變更小則可能與到達膈神經(jīng)周圍的局麻藥量減少有關(guān)[1]。本研究采用EIT監(jiān)測肺通氣的變化，與其他研究使用的超聲或肺功能測定相比，能更直觀地顯示不同濃度局麻藥所表現(xiàn)出的濃度效應(yīng)。本研究還顯示，0.25%～0.5%的羅哌卡因20 ml ISB 均可以阻滯膈神經(jīng)，但對血流動力學(xué)和呼吸影響輕微。因此，ISB 可能不可避免的引起膈神經(jīng)阻滯，既往缺乏足夠敏感的設(shè)備實時觀察到這一點。

本研究還存在一些局限性：未在術(shù)后對患者行進一步的EIT 和呼吸功能監(jiān)測；監(jiān)測的時間較短，沒有觀察神經(jīng)阻滯的恢復(fù)情況。

綜上所述，肺電阻抗成像可以實時監(jiān)測肺局部通氣變化，可用于觀察肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對肺通氣的影響，而更高濃度的局麻藥物可更快更顯著地引起肺通氣改變。