軍隊某醫院十年體檢總檢工作中的風險防控

張文秀，張冉，劉敏，司海瑞，常曉琳，馮敏娟，張亞娟

在近十多年幾萬人次的體檢總檢工作中，筆者感受到在總檢工作中精心精準地加強風險性防控，事關體檢全程質量、事關部隊人員身心健康、事關醫患關系質量、事關參檢單位的建設發展，所以總檢把關至關重要。多年來，筆者在總檢工作中精心把好高危人群的篩查關、危急值管理關、各分科數據核對關、穿插批量體檢質量關，避免出現漏診和誤診。

1 精準做好高危人群的篩查

1.1 重視升主動脈增寬隱性危險人群的篩查

特別是心臟超聲提示升主動脈內徑或主動脈竇部增寬的人群（主動脈竇是左心室連接到升主動脈部位，也稱主動脈根部），正常成人升主動脈和主動脈竇部內徑小于35 mm，若大于35 mm 為升主動脈或主動脈竇部增寬。引起原因比較多，如長期的動脈粥樣硬化、高血壓、吸煙、大動脈炎、感染等，也有少數先天性的改變，其中最危險的就是主動脈夾層、動脈瘤。研究顯示舒張壓與主動脈內徑的相關性大于收縮壓，另外吸煙是導致升主動脈擴張性重構的重要影響因素之一，煙草里含有大量的尼古丁等有毒物質，可通過促進炎性反應和氧化應激反應、血管內皮功能紊亂、血脂代謝異常、促血栓作用、基因表達等途徑破壞血管壁，進而加劇主動脈出現擴張性重塑。另有研究顯示在原發性高血壓患者中血尿酸水平與升主動脈內徑密切相關，是升主動脈內徑增寬的危險因素，其機制可能是尿酸促進炎性反應，激活血小板，增加血小板聚集，損傷血管內皮細胞，且尿酸鹽在血管壁內沉積，使血管內膜受損，加速動脈粥樣硬化的進程［1］，控煙和控制血壓可以改善主動脈擴張性重構［2］。單純的升主動脈增寬可能沒有任何臨床癥狀，升主動脈內徑增寬常預示著發生主動脈瓣反流、馬凡綜合征、主動脈瘤及主動脈夾層的風險，若不能得到有效防治，心血管事件發生率將有所升高。

在2021 年某一批次的體檢中，有158 人檢查了心臟超聲，最小年齡44 歲，最大年齡52 歲，心臟超聲檢出升主動脈或主動脈竇部增寬有14 人，其中男性13 人，女性1 人；合并有高血壓的4 人；升主動脈直徑大于40 mm 有9 人，最寬達到49 mm，升主動脈增寬的檢出率為8.8%。在該批次體檢中一名男性心臟超聲提示主動脈直徑46 mm，電話督促其去上級醫院?？品e極診治，但由于工作繁忙一直未去診治，幾個月后就因突發腹痛緊急就診，上級醫院確診為腹主動脈夾層，因就診救治及時，避免了更嚴重的心血管事件。所以體檢發現升主動脈內徑或主動脈竇部大于40 mm 且有高血壓的這部分人群要重點關注，建議平時要注意控制好血壓和情緒，避免劇烈運動，及時?？凭驮\，查明病因。

1.2 重視有惡變傾向的肺部結節人群篩查

肺部CT 提示的肺部結節是指肺內直徑≤3 cm 的類圓形或不規則形病灶，可單發或多發，邊界清晰或不清晰。肺部結節按照直徑大小分類，分為微小結節（直徑1～5 mm）、小結節（直徑5～10 mm）、結節（直徑≤3 cm）。有學者研究表明，良惡性結節在直徑方面是有差異的，結節直徑越大，惡性的概率越大。研究表明，結節直徑小于等于8 mm，結節惡性的概率為0.44%，8 mm<結節直徑<2 cm，結節惡性的概率會明顯增高，達到57.4%［3］。

肺部結節按照密度進行分類，即根據肺結節內實性成分比例，分為實性結節、純磨玻璃結節（GGN）及部分實性結節（也稱為混合磨玻璃結節），不同密度的肺結節，惡性概率不同，惡性率最高的是部分實性結節即混合磨玻璃結節［4-5］，其次是純磨玻璃結節，惡性率最低的是實性結節。磨玻璃密度結節是指肺內模糊的結節影，結節密度較周圍肺實質略增加，但其內血管影和支氣管影尚可見；實性結節是指內部全部是軟組織密度的結節，密度較均勻，其內血管影和支氣管影像全部被掩蓋；部分實性結節是指其內既包含磨玻璃密度又包含實性軟組織密度的結節，密度不均勻。

在2021 年某批次體檢中，有551 人行肺部CT 檢查，檢出肺部結節共33 人，最小年齡31 歲，最大年齡66 歲，其中檢出≥8 mm 的結節4 人；檢出直徑5～7 mm 純磨玻璃樣結節7 人；檢出直徑5～7 mm 實性結節13 人；檢出直徑<5 mm微結節9 人。經過跟蹤隨訪及經過上級醫院專科檢查，建議肺部結節直徑5～7 mm 呈純磨玻璃樣的7 人和肺部結節直徑5～7 mm 呈實性的13 人半年或年度隨訪，建議肺部結節大于或等于8 mm 的4 人行手術治療，這4 人的肺部CT 和術后病理結果如下：病例1 肺部CT 提示左肺上葉可見一直徑約9 mm 結節狀高密度影，其內可見大量實性密度（對比2020 年肺部CT，可見左肺上葉直徑約7 mm 磨玻璃結節影），本次發現磨玻璃結節內有大量實性成分增加，行手術治療，病理診斷是肺部浸潤性腺癌；病例2 肺部CT 提示右肺上葉磨玻璃狀結節影，直徑約12 mm，邊緣凹凸不平，其內可見少許實性密度，似有胸膜牽拉，行微創手術治療，病理診斷是肺部微浸潤腺癌；病例3 肺部CT 提示右肺下葉可見直徑約10 mm 磨玻璃狀結節影，表面光滑，行微創手術治療，病理診斷是原位腺癌；病例4 肺部CT 提示左肺下葉磨玻璃影，直徑約9 mm，行微創手術治療，病理診斷是原位癌。另外既往有惡性腫瘤切除病史9 名（肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、子宮內膜癌等），這部分人群需要重點關注，建議專科定期復查，動態觀察。

1.3 重視甲狀腺、乳腺、子宮附件等臟器惡性病變的篩查

1.3.1 重點關注腫瘤標志物增高且體重指數偏低的人群

甲胎蛋白（AFP）是原發性肝癌最靈敏、最特異的腫瘤標志物；癌胚抗原（CEA）主要用于結腸直腸癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、甲狀腺癌的臨床檢測；前列腺特異性抗原（PSA）是前列腺癌的特異性標志物，對前列腺癌的診斷特異性達90%～97%，可檢測和早期發現前列腺癌；糖類抗原153（CA153）是檢測乳腺癌的重要指標之一，可用于預測乳腺癌的進展、轉移、預后和復發；糖類抗原199（CA199）主要是胰腺癌和結、直腸癌的標志物；糖類抗原125（CA125）常被用于卵巢癌的診斷，卵巢癌的診斷特異性高達97.1%。以上腫瘤標志物須結合臨床判斷，動態觀察。例如某男性受檢者、48 歲、體重指數是15.30（身高171 cm、體重45 kg）、CA199增高；再如某女性受檢者、47 歲、體重指數是14.24（身高165 cm、體重39 kg）、CA199 增高，建議去?？菩形改c鏡等進一步檢查，明確診斷。

1.3.2 重點關注甲狀腺超聲有異常的人群 特別針對超聲發現的甲狀腺結節，不僅看分科描述的正確性，而且要看結節的性質、個數、大小、邊界是否清楚、內部回聲是否均勻、形態是否規則、有無鈣化等，以評估良惡性的傾向性［6］，提供是否需要進一步檢查的建議。甲狀腺結節良惡性的診斷主要是從結節的數量、邊界、形態、血流信號、是否鈣化、頸部是否出現淋巴結，若是單個的結節則定義為單發性結節，2 個或者2 個以上的是多發性結節，單發性結節比多發性結節容易發生惡變，結節的邊界清楚、形態規則則是良性的表現，血流信號豐富的結節發生惡變的速度會較快，有鈣化或者是頸部出現淋巴結則惡性的概率也比較大，甲狀腺超聲檢查，可顯示結節為實性、囊性或混合性病變，單個的實性結節，惡性的可能性較高，混合性結節同樣也有惡性的可能，而單純的囊性結節則惡性的概率較?。?-8］。超聲下甲狀腺結節癌變征象包括缺乏暈環征、實體或低回聲、回聲異質性邊緣、不規則、微鈣化、腺體外延伸，甲狀腺良性結節也存在惡變的可能。即使是良性結節，也應該定期復查。建議每隔6～12 個月復查一次，對于暫時不能判斷良惡性的結節，應該縮短復查間隔，如每隔3 個月復查一次。

如：受檢者1，男性，26 歲，超聲示甲狀腺左側葉可見0.51 cm×0.41 cm×0.56 cm 的低回聲區，邊界欠清，右側葉可見1 個1.33 cm×0.82 cm×1.2 cm 的低回聲區，內可見強回聲光斑，邊界欠清；1 個0.47 cm×0.54 cm×0.37 cm 的低回聲區，內可見點狀強回聲，邊界欠清。經上級醫院?？茣\，行甲狀腺全切+淋巴結清除手術+碘131治療，術后病理診斷甲狀腺濾泡癌。受檢者2，女性，28 歲，甲狀腺超聲示左側葉可見大小0.5 cm×0.6 cm×0.5 cm 的低回聲區，邊界清，周邊可見環狀強回聲，余實質回聲細小均勻。經上級醫院專科會診，行手術治療，術后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌。受檢者3，男性，31 歲，甲狀腺超聲示甲狀腺左側葉見2.7 cm×2.0 cm×2.5 cm 的不均勻低回聲區，邊界清，形態規則，內可見散在點狀強回聲。經上級醫院?？茣\，行手術治療，術后病理診斷甲狀腺乳頭狀癌。

1.3.3 重點關注乳腺超聲有異常的人群 特別針對超聲發現的乳腺結節，，要看結節的性質、大小、邊界是否清楚、形態是否規則、有無鈣化等，提供是否需要進一步檢查的建議［9］。在2021 年某批次的體檢中，有12 名女性乳腺超聲提示結節邊界不清或形態不規則的情況，其中受檢者1，35 歲，超聲發現左側乳腺實性結節大小1.2 cm×0.23 cm ×0.32 cm、形態不規則、呈楓葉狀；受檢者2，56 歲，超聲發現左側乳腺12∶00-13∶00 區域可見大小2.3 cm×0.8 cm×1.9 cm 的低回聲區、邊界不清、形態不規則，內可見強回聲，左側腋窩可見數個橢圓形低回聲區，其中較大的檢測為1.5 cm×0.7 cm。建議2 名受檢者到上級醫院進一步?？圃\治，行手術治療，術后病理診斷分別是乳腺原位癌和乳腺浸潤癌。

1.3.4 重點關注液基細胞學（TCT）和人乳頭瘤病毒（HPV）有異常的人群 目前檢測出的HPV 高危型有17 種（即HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82），HPV 低危型有6 種（即HPV6、11、42、43、81、83）；TCT 診斷標準參考2001 年TBS 診斷標準：未見上皮內病變（NILM）；非典型鱗狀細胞（ACS）；低度鱗狀上皮內病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內病變（HSIL）、鱗狀細胞癌（SCC），TCT 和HPV 聯合檢測提高了宮頸癌和癌前病變篩查的靈敏度和特異度［10］。2021 年某批次體檢中女性HPV 陽性檢出15 名，其中HPV 高危型10 名，TCT 陽性的有3 名。建議這部分人員到上級醫院進一步?？茩z查和治療。

通過這項工作，筆者真正體會到體檢無小事，于細微處見真功的真正內涵，稍有不慎就會導致漏診或誤診。

檢查結果中任何蛛絲馬跡都不能放過，遇到病情復雜的受檢人員，需要反復查找文獻，請教上級醫院的專家，結合既往檢查結果，動態比對，綜合分析各個指標，給出全面準確的總檢結論；對體檢不能明確的要指出進一步的檢查方法，為診斷提供依據；對專科問題或疑難的體檢個案，請專家會診，提出意見建議；體檢結論按照異常結果的嚴重程度進行排序；把嚴重的異常情況排在最前面，并用星號進行標記，以提醒受檢者盡快檢查或治療，做到以人為本。

2 嚴格落實危急值管理制度

危急值的上報，在工作中會發現各科室或診室時而有漏報的情況，如某體檢人員血壓190/118 mmHg，某女性超聲提示雙側乳腺切除術后或胰腺切除術后；某男性肝血管瘤6.0 cm×5.7 cm×3.8 cm、某男性脾囊腫6.6 cm×6.0 cm×6.2 cm、某女性甲狀腺癌術后20 年、某男性陳舊性心肌梗死病史等重大疾病或危急值都是后來在審查核對總檢報告時補報的。

為最大限度降低重大疾病或危急值漏報風險，在大批量體檢中，體檢中心采取一次初報兩次補報的方法，即當日體檢完成后先根據各科上報的情況初篩出重大異常情況上報機關，同時電話通知單位負責人或本人，然后在審查電子版報告時發現重大異常情況再補報一次，最后在審查紙質版體檢報告時若發現重大異常情況 再補報一次并通知本人，在后兩次補報篩查時，重點關注甲狀腺結節、乳腺結節和肺部CT 提示的肺部結節，提供是否需要進一步檢查的建議。針對血管瘤、肝腎囊腫、膽囊息肉、膽囊結石、腎結石等一定要到分科描述中看大小直徑，以提供是定期復查還是需要?？浦委煹慕ㄗh。

在2021 年的大批量體檢中，體檢中心共檢出重大異常情況或重大疾病并電話通知565 人次（包含1 人因幾種危急值多次補報的情況），危急值報告制度雖然耗時間耗人力，承擔的壓力大，但是意義重大，一是能體現醫者仁心的職業責任感，醫護人員的主動行為是對受檢者最有價值的人文關懷［11］；二是能提高參檢者的健康意識，增強其重視程度；三是能增強醫患雙方的法律意識，規避其醫療風險；四是能體現醫院體檢中心的專業能力和水平。

3 重點抓好各分科數據核對

3.1 抓好重點制度的落實

重點制度包括崗位責任制、交接制度、體檢報告三查五核對制度、質量控制制度、差錯登記報告制度、重要異常結果報告制度、體檢登記制度、體檢隨訪制度等，嚴把關鍵環節和人員。

3.2 細化工作流程

3.2.1 核對體檢系統與其他系統或工作站對接時出現的問題 體檢中心制定了《體檢護士工作流程和分工》和《體檢報告的審查核對項目和內容》，核對PACS 系統與體檢軟件對接時出現的錯誤：如下腹部彩超出現甲狀腺的結果；身高體重稱對接體檢軟件出現的問題：儀器上傳數據延遲，會出現分科描述和分科小結的結果不一致的情況；心電圖工作站與體檢軟件對接出現的問題：體檢軟件接收不到修改后的心電圖結論，這樣就會出現心電圖工作站的結論與體檢軟件中的結論不同。

3.2.2 核對工作人員錄入過程出現的問題 包括分科錄入時只有描述沒有小結；或分科有陽性體征，但分科小結顯示正常，導致陽性體征和病史漏診；分科錄入位置錯誤；分科錄入內容錯誤；有描述無診斷，導致漏診；有診斷無描述，導致內容與小結不符；描述的單位錯誤（mm 寫成cm）；血壓錄入時只錄收縮壓，漏錄舒張壓等。

3.3 建立體檢交接核對責任制

為加強體檢各環節間的無縫隙銜接，保證體檢質量，建立體檢中心與體檢單位、機關、各科室和受檢者之間的8 個交接核對記錄本。這些制度的建立和堅持，規范了體檢中心各崗位的職責，使體檢醫生有章可循、有據可依，杜絕了一些安全隱患，保證了體檢的質量和安全。

基于以上幾方面原因，只有加強體檢各科室工作協調和溝通，發現問題及時解決，建立和完善有關制度、預案和流程，才能把數據傳輸和錄入錯誤導致的風險降到最低限度。

4 把好穿插的批量體檢質量

在大批量體檢工作開始前，醫院召開了體檢動員協調會，統一制定了詳細的體檢工作安排，明確了機關和各科室在體檢工作中應該承擔的工作責任，組織了人員培訓，統一了全院人員的思想，舉全院之力，從而保證了體檢全程忙而不亂，有條不紊。在體檢期間，院首長數次親臨現場指導工作，衛勤處指定專門助理員負責組織協調具體體檢工作，每日到達體檢現場，根據工作內容和崗位情況及時調整醫護人員，就地協調體檢現場存在的一些問題，提高了臨床科室的體檢效率和質量，保證了體檢流程通暢，做到了合理分流。在體檢開始前和進行中，門診黨支部充分發揮支部的戰斗堡壘作用，主任護士長積極給予人員支持，配強體檢隊伍，體檢中心工作人員在門診黨支部的領導下，做到了在流水作業中求細、在反復核對中求準、在加班加點中求嚴的工作狀態，以嚴謹的工作作風，嚴把質量關。

在每年的大批量體檢中，經常會穿插一些上級安排的緊急、結果限時上報、政策性強又牽涉到個人前途的選拔性體檢任務，如晉升送學體檢、招聘新人等大型體檢任務，有時還會穿插一些地方團體或個人，體檢總檢工作就會在同一時間段面臨多項體檢任務交叉進行，多則達上百人，年齡段差別跨度大，上至成批的慢性疾病糾纏的七八十歲老人，下至不同年齡段的中青年人，因此，對年齡跨度大、體檢套餐不同的體檢人員在短時間內逐個診斷分析，更容易稍有不慎張冠李戴或模糊不清，存在著瞬間的誤診和漏診風險。

體檢中心本著高度負責的態度，對醫院建設和全局負責的精神，遵循醫院統一制定的體檢工作規范，人員定崗定位，認真落實崗位責任制，協調配合嚴密，做到了體檢秩序和工作流程規范有序，抓好重點制度的落實，細化工作流程，建立體檢交接核對責任制等，這些制度的建立和堅持，規范了體檢中心各崗位的職責，使體檢工作有章可循、有據可依，杜絕了安全隱患，保證了體檢的質量和安全。

總之，在大批量的體檢中，把好高危人群的篩查關、危急值管理關、各分科數據準確性核對關、穿插的批量體檢質量關，做到各個體檢環節的無縫銜接，進而形成了在體檢工作運行中由總檢正向帶動和疑點反饋糾錯的機制，促進了整個體檢質量的提高，有效地防止和化解了漏診和誤診的風險。在2021 年大批量體檢工作中，經過門診部支部和各個崗位全體人員的共同努力、密切配合、嚴謹細致，共避免了220 余次誤診或漏診的診斷風險。為確保持續有效地防患于未然，尚需進一步完善體檢流程建設，建強體檢硬件與軟件，從而實現體檢網絡化管理，為提高體檢質量及防范風險奠定更加堅實的基礎。