肥胖型2型糖尿病三位一體診療模式臨床實(shí)踐*

梅 娟 楊傳經(jīng) 饒 睿

2型糖尿病(T2DM)是以胰島素抵抗(IR)與胰島素分泌缺陷為基礎(chǔ)的疾病,隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變以及部分降糖藥物與胰島素的運(yùn)用,肥胖型T2DM日益增加,肥胖增強(qiáng)胰島β細(xì)胞自身負(fù)擔(dān),加重了T2DM危害性,是T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1];同時(shí)IR對(duì)肥胖也有不可忽視的反作用,IR導(dǎo)致了體內(nèi)脂肪蓄積,蓄積的脂肪使脂肪細(xì)胞擴(kuò)大并使其對(duì)胰島素更加不敏感,IR與肥胖互成因果,是其共同致病病機(jī),同時(shí)IR加重會(huì)誘發(fā)加速T2DM進(jìn)展,從而形成惡性循環(huán)[2]。由于肥胖型T2DM發(fā)病率高、并發(fā)癥多,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,所以必須找到有效可行的方法遏制這種進(jìn)展,如何科學(xué)、安全、有效的減重是亟待解決的重要問(wèn)題之一。目前治療肥胖型T2DM主要以中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治為主[3]。由楊傳經(jīng)教授提出的“三位一體”療法辨證治療肥胖型T2DM,主要由自創(chuàng)柴苓減肥湯內(nèi)服、針灸埋線聯(lián)合西藥GLP-1受體激動(dòng)劑皮下注射共同作用于一體,緩解患者癥狀,改善及延緩病情,減重明顯,逐步減少胰島素用量,甚至停用胰島素注射,療效優(yōu)于單純西藥,突出中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì),為臨床治療肥胖型T2DM另辟蹊徑,同時(shí)附上醫(yī)案2則,以饗同道。

1 肥胖型T2DM的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

肥胖型T2DM在中醫(yī)上屬于“脾癉”范疇[4],早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有相關(guān)敘述:“帝曰:有病口甘者,病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也,名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也……轉(zhuǎn)為消渴”,同時(shí)闡明了消渴是由“脾癉”發(fā)展而來(lái)的[5]。楊傳經(jīng)教授認(rèn)為,肥胖型T2DM屬于代謝綜合征類疾病,減重為治療過(guò)程尤為關(guān)鍵的一步。代謝類疾病主要責(zé)之氣、血、津、液之紊亂,日久變生他病。三焦通行諸氣,運(yùn)行水液,是溝通上下的重要渠道,縱向調(diào)節(jié)人體代謝;太陽(yáng)在表,陽(yáng)明在里,少陽(yáng)在中,屬半表半里,是開(kāi)闔陽(yáng)氣之要,因此述“少陽(yáng)主樞”,能向內(nèi)向外透轉(zhuǎn)陽(yáng)氣,橫向調(diào)節(jié)人體氣機(jī)之通暢;同時(shí),三焦運(yùn)行水液屬陰,少陽(yáng)宣暢氣機(jī)屬陽(yáng),三焦亦通行諸氣,陰陽(yáng)互根互用,構(gòu)成一個(gè)整體。因此,肥胖型T2DM屬于少陽(yáng)三焦系統(tǒng)病變之一。

2 理論解釋

2.1 基于少陽(yáng)三焦縱橫論減重依據(jù)少陽(yáng)涵膽系與三焦,在病理上屬半表半里。少陽(yáng)居中,為半表半里之陽(yáng)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》曰:“太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞”。首次提出“少陽(yáng)為樞”理論,指出少陽(yáng)為陽(yáng)氣開(kāi)闔之樞機(jī),外轉(zhuǎn)太陽(yáng),內(nèi)達(dá)陽(yáng)明,有向內(nèi)向外,為人體陽(yáng)氣消長(zhǎng)輸布的樞紐,具有宣通、升發(fā)、 疏調(diào)的作用[6]。三焦為中醫(yī)六腑之一,是上、中、下焦的統(tǒng)稱。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“三焦名中瀆之府,決瀆之官,水道出焉”,《難經(jīng)·三十一難》又云:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也”,均對(duì)三焦的功能進(jìn)行了敘述。三焦運(yùn)化氣血津液,是氣血津液代謝的場(chǎng)所,而少陽(yáng)兼具向內(nèi)向外的疏通、透解作用,共同維持疏浚周身氣血津液的代謝是普遍被認(rèn)可的。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn),人類體內(nèi)存在一種新的且最大的器官——間質(zhì)器官,其幾乎滿足對(duì)器官定義的所有標(biāo)準(zhǔn),遍及全身組織間隙,被稱為流體“高速公路”[7,8]。研究人員稱,這個(gè)新發(fā)現(xiàn)的“器官”遍布人體結(jié)締組織間隙中,是一種間質(zhì),位于皮膚下層起連接溝通作用,沿著筋膜并連接在一起形成強(qiáng)大的柔性蛋白質(zhì)網(wǎng)支撐的網(wǎng)絡(luò),其間充滿了液體。很多人認(rèn)為,這就是中醫(yī)的人體“少陽(yáng)、三焦焦膜及經(jīng)絡(luò)”。基于“少陽(yáng)主樞”與“焦膜有形論”,由楊傳經(jīng)教授提出的“少陽(yáng)三焦縱橫論”,認(rèn)為少陽(yáng)之氣游行于三焦,在體表之內(nèi),臟腑之外,少陽(yáng)三焦系統(tǒng)疾病譜寬、廣而深,其中樞機(jī)不暢及三焦氣化不利是少陽(yáng)三焦系統(tǒng)病的根本病機(jī),在治療上應(yīng)橫向調(diào)理樞機(jī)、氣血津液運(yùn)行及縱向調(diào)整三焦氣化、糾正人體水濕代謝紊亂,恢復(fù)人體氣血津液輸布,三焦氣化通暢,則疾病向愈。該理論聯(lián)系了經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),豐富了少陽(yáng)三焦理論,體現(xiàn)了中醫(yī)治療的整體性,擴(kuò)大了臨床復(fù)雜病證的辨證及治療用藥。

從焦膜理論出發(fā),人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體。①胃為水谷之大海,水谷之海有余,有余之五谷和合而為膏,然胃為中空之腑,瀉而不藏,五谷之余停聚分藏于皮肉、筋肉、臟膜之間,則腹及四肢脹滿,久之成為肥碩壯滿。②飲入于胃,由脾氣散精,而少陽(yáng)主樞,脾胃之氣運(yùn)轉(zhuǎn)的飲食精微依賴少陽(yáng)樞機(jī)調(diào)達(dá)及三焦的暢通,即少陽(yáng)三焦與氣血津液的運(yùn)行,臟腑陰陽(yáng)表里的溝通有密切關(guān)系,少陽(yáng)樞機(jī)失調(diào),三焦氣化不利時(shí),氣血津液不得及時(shí)輸布而異常停聚形成痰飲濕邪,攝入的食飲物質(zhì)不得正常吸收輸布排泄,最終轉(zhuǎn)化為膏脂堆砌于體內(nèi),或于皮下、或于脈道、或于臟腑,久之形成肥胖。少陽(yáng)三焦位于半表半里,在氣機(jī)暢達(dá)、表里出入、上下升降等方面具有樞紐的意義,少陽(yáng)三焦樞持失調(diào)時(shí),痰飲濁濕停聚的皮肉間隙、筋膜亦在半表半里,且中焦亦屬于氣血津液的生成運(yùn)化中樞,因此,可從少陽(yáng)三焦縱橫論立法治療肥胖,同時(shí)顧護(hù)中焦樞紐,由此升發(fā)、疏調(diào)、宣通體內(nèi),達(dá)到陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡的理想狀態(tài)。基于少陽(yáng)三焦縱橫論創(chuàng)立的復(fù)方柴苓減肥湯治療肥胖型T2DM,通過(guò)和調(diào)少陽(yáng)三焦樞機(jī)與調(diào)暢中焦達(dá)到減肥的目的。

2.2 針灸埋線減重依據(jù)十二經(jīng)脈伏行于分肉之間,深而不見(jiàn),載氣運(yùn)輸津液及糟粕,脾胃居中焦,為食谷之海,亦為氣血津液生化輸布、糟粕排出之樞紐,故針灸埋線,首應(yīng)顧及陽(yáng)明胃經(jīng)與太陰脾經(jīng),樞轉(zhuǎn)五谷之海,調(diào)暢中焦;帶脈起于季肋,環(huán)身繞腹一周,環(huán)交腹部縱行經(jīng)脈,帶脈為病,腹?jié)M脹,帶脈失其統(tǒng)攝作用,則形體肥胖,故刺帶脈以約束諸經(jīng);任脈起于胞中,循腹里,與脾胃經(jīng)同行于身前,其絡(luò)脈散于腹,故刺任脈以約束縱腹垂腴。壯碩肥滿之人,膏脂積于分肉之間,此為少陽(yáng)半表半里之位,是故針灸埋線可直接布于分肉膏脂之間,激發(fā)疏通少陽(yáng)三焦。

2.3 司美格魯肽減重依據(jù)司美格魯肽是中國(guó)新上市的一種新劑型包裝的GLP-1受體激動(dòng)劑(GLP-1RAs),其對(duì)肥胖型T2DM的作用機(jī)制主要包括胰腺β細(xì)胞、α細(xì)胞、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等,調(diào)控血糖的同時(shí)預(yù)防低血糖的發(fā)生;胃排空延遲和飽腹感增加的同時(shí)增加休息時(shí)的能量消耗,以及直接影響大腦食欲中樞降低熱量的攝入來(lái)誘導(dǎo)體質(zhì)量減輕,作為GLP-1RAs中的一種,司美格魯肽增加能量消耗具體表現(xiàn)為促進(jìn)內(nèi)臟白色脂肪組織(WAT)向棕色脂肪組織(BAT)轉(zhuǎn)化,促進(jìn)BAT產(chǎn)熱。因此,司美格魯肽廣泛運(yùn)用于糖尿病疾病,擁有代謝調(diào)節(jié)功能的司美格魯肽也常用于代謝類疾病如肥胖[9-11]。

3 三位一體治療方法

3.1 柴苓減肥湯內(nèi)服組成:竹葉柴胡10 g,法半夏10 g,黃芩10 g,茯苓20 g,枳殼15 g,竹茹15 g,酒黃連3 g,干姜10 g,黨參15 g,荷葉15 g,絞股藍(lán)15g,陳皮15 g,白術(shù)10 g,甘草10 g。分3次服,每次約一次性杯子1杯,飯前或飯后半小時(shí)服用均可,1劑藥服2 d。

3.2 針灸埋線法埋線穴位:以腹部穴位為主穴,選取任脈,胃經(jīng)、脾經(jīng)穴位配合其他穴位,主要埋于腹部脂肪層,1次/周。選穴:中脘、上脘、下脘、關(guān)元、氣海、中極、帶脈(雙)、天樞(雙)、大橫(雙)、胃俞(雙)、腎俞(雙)、脾俞(雙)、陰陵泉(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)等。

3.3 GLP-1受體激動(dòng)劑皮下注射予司美格魯肽注射液0.5 mg皮下注射1次/周。

4 典型醫(yī)案

案1:患者,女,74歲。2022年1月13號(hào)初診。主訴:血糖升高3年余。現(xiàn)癥見(jiàn):口渴,多食,多飲,多尿,胸悶,心煩喜干嘔,口苦咽干,眠差,夢(mèng)多,夜尿頻,4～5次/夜,肢軟乏力,舌質(zhì)淡,苔薄白膩,脈細(xì)滑稍數(shù)。既往16年余原發(fā)性高血壓病病史。查體:BP:198/106 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。身高161 cm,體質(zhì)量85 kg,BMI 32.79 kg/m2,腰圍115 cm,臀圍123 cm,腰臀比0.93。輔助檢查:2022年1月13日空腹血糖:19.32 mmol/L;餐后2 h血糖:23.54 mmol/L,糖化血紅蛋白:7.60%;血脂檢驗(yàn):總膽固醇:6.03 mmol/L↑,三酰甘油:2.96 mmol/L↑,高密度脂蛋白膽固醇:0.88 mmol/L↓;低密度脂蛋白膽固醇:3.27 mmol/L↑,載脂蛋白A1:1.16 mmol/L↓;尿酸:498 μmol/L↑;全程C反應(yīng)蛋白:13.80 mg/L↑。尿常規(guī):白細(xì)胞:2-7個(gè)/HP。肝功能正常。診療前降糖方案:精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(25R)用量早餐前32 U晚餐前28 U,總量為60 U,鹽酸二甲雙胍片0.5 g/次,每天3次,阿卡波糖膠囊50 mg次,每天3次;診療前降壓方案:硝苯地平控釋片30 mg/d(早1片)+厄貝沙坦0.15 g/d(晚1片)。西醫(yī)診斷:T2DM,肥胖病。中醫(yī)診斷:脾癉,中醫(yī)辨證:痰濕蘊(yùn)阻證,治法:樞利少陽(yáng)三焦,溫陽(yáng)健脾化痰助運(yùn)。予中藥柴苓減肥湯內(nèi)服,2 d服用1劑,3次/d,250 ml/次,埋線治療與司美格魯肽均為每周1次(司美格魯肽第1、2周0.25 mg/周 皮下注射,第3周后予0.5 mg/周 皮下注射)。醫(yī)治3個(gè)月后:患者訴口渴、多飲多尿、胸悶、心煩喜干嘔、口苦咽干、眠差夢(mèng)多、肢軟乏力明顯好轉(zhuǎn),夜尿4～5次/夜減至2次/夜。查體:BP:159/90 mm Hg,體質(zhì)量70.5 kg,BMI 27.19 kg/m2,腰圍100 cm,臀圍111 cm,腰臀比0.90。輔查:空腹血糖:5.0～6.0 mmol/L,餐后血糖:6.0～7.0 mmol/L,糖化血紅蛋白、肝腎功能、血脂檢驗(yàn)、全程C反應(yīng)均正常。患者治療前后減重14.5 kg,各項(xiàng)指標(biāo)正常,改降糖方案:予精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(25R) 20 U早晚餐前皮下注射+二甲雙胍片口服0.5 g/d,每天3次,將胰島素用量總量從60 U改為40 U;治療中及治療后的降壓方案:硝苯地平控釋片30 mg/d(早1片)及厄貝沙坦0.15 g/d(晚1片),暫停三位一體治療模式,阿卡波糖膠囊停服,隨訪3個(gè)月,患者未控制飲食,體質(zhì)量增加3 kg,查血糖、血壓、血脂控制可,糖化血紅蛋白、炎癥指標(biāo)、肝腎功能正常。再次調(diào)整降糖方案,在二甲雙胍片治療的基礎(chǔ)上加用司美格魯肽0.5 mg皮下注射/周,早晚餐前胰島素用量從20 U改為18 U,追蹤半個(gè)月病情變化,患者飲食可控后,偶發(fā)3次低血糖反應(yīng),測(cè)血糖為2.90～3.12 mmol/L,遂再次調(diào)整治療方案:在司美格魯肽與二甲雙胍片基礎(chǔ)上,將早晚餐前胰島素用量從18 U改為15 U,繼續(xù)隨訪半個(gè)月,患者未發(fā)低血糖反應(yīng),體質(zhì)量降低1.5 kg,無(wú)其他不適,維持該降糖方案。

案2:患者,女,40歲。2022年2月11號(hào)初診。主訴:血糖升高10余年。現(xiàn)癥見(jiàn):口苦口渴,多飲,多尿,頭暈,胸悶,煩躁,肢軟乏力,眠差易醒,醒后不易入睡,夜尿約3次/夜,舌質(zhì)淡,苔薄白膩,脈細(xì)滑。甘精胰島素注射液用量每日睡前30 U,同時(shí)加服二甲雙胍1.5 g。既往史無(wú)特殊。查體:血壓正常。身高160 cm,體質(zhì)量72 kg,BMI 28.12 kg/m2,腰圍90 cm,臀圍98 cm,腰臀比0.92。輔助檢查:2022年2月11日空腹血糖:9.46 mmol/L;餐后2 h血糖:15.2 mmol/L,糖化血紅蛋白:7.10%;血脂檢驗(yàn):總膽固醇:6.96 mmol/L↑,三酰甘油:4.87 mmol/L↑,高密度脂蛋白膽固醇:0.86 mmol/L↓;低密度脂蛋白膽固醇:2.93 mmol/L↑,載脂蛋白A1:1.09 mmol/L↓;尿酸、尿常規(guī)、全程C-反應(yīng)蛋白正常。肝、腎功能正常。西醫(yī)診斷:T2DM,肥胖病。中醫(yī)診斷:脾癉,中醫(yī)辨證:痰濕蘊(yùn)阻證,治法:溫陽(yáng)健脾化痰助運(yùn)。予中藥柴苓減肥湯內(nèi)服,每日1劑,3次/日,250 ml/次,埋線治療與司美格魯肽均為每周1次(司美格魯肽第1、2周0.25mg/周 皮下注射,第3周后予皮下注射0.5 mg/周)。治療3個(gè)月后:癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。查體:血壓:正常,體質(zhì)量58.5 kg,BMI 22.85 kg/m2,腰圍83 cm,臀圍88 cm,腰臀比0.94。輔查:糖化血紅蛋白、血脂檢驗(yàn)、尿酸、全程C反應(yīng)均正常,空腹血糖:5.0～6.0 mmol/L,餐后2 h血糖:6.0～8.0 mmol/L。患者治療前后共減重13.5 kg,各項(xiàng)指標(biāo)正常,改降糖方案:二甲雙胍0.5 g早中晚各1片+達(dá)格列凈10 mg早1片,已停用甘精胰島素用量每日睡前30 U。停三位一體模式治療,隨訪3個(gè)月,患者低鹽低脂糖尿病飲食,體質(zhì)量未增加,無(wú)其他不適,血糖、血壓、血脂控制可,炎癥指標(biāo)、糖化紅蛋白正常。

按語(yǔ):肝腎功能位患者均是典型的肥胖型T2DM患者,經(jīng)過(guò)三位一體診療模式后,臨床癥狀、體質(zhì)量、血清學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)都有明顯下降,前后降糖方案亦有明顯變化。三位一體療法中,柴苓減肥湯為基于少陽(yáng)三焦縱橫論及大量臨床觀察創(chuàng)立的復(fù)方,全方由小柴胡湯+半夏瀉心湯+溫膽湯加減化裁而來(lái)。全方取小柴胡湯清熱,黃芩能透熱, 以黃芩協(xié)助柴胡, 清氣分之熱發(fā)散少陽(yáng)表邪;取半夏瀉心湯寒熱平調(diào),治客邪內(nèi)飲,散結(jié)消痞,干姜、法半夏溫中解半里之證,能溫化痰濕濁邪,黃連配合黃芩寒溫并用,治熱邪夾飲;取溫膽湯清解少陽(yáng)、陽(yáng)明之病,主治膽胃痰熱內(nèi)擾,以陳皮、法半夏辛溫調(diào)中快膈,導(dǎo)滯消痰,理氣燥濕,即所謂溫膽,配以枳殼順氣,竹茹開(kāi)胃土之郁,瀉上焦煩熱,涼肺金以平肝木,如此便可不寒不燥而膽常溫。茯苓、白術(shù)、黨參、甘草又組成四君子湯,因半表半里證的基礎(chǔ)以胃虛為主,用四味藥健脾助胃以生氣血津液,新的氣血津液生,糟粕才能正常代謝;另加荷葉輕身瘦身,絞股藍(lán)益氣健脾,理氣活血。故小柴胡湯清解少陽(yáng)半表,半夏瀉心湯溫化少陽(yáng)半里,溫膽湯宣上、暢中、滲濕、理氣、消痰熱。三方化裁,涼而不遏,溫而不熱,共奏和解少陽(yáng)、調(diào)暢氣機(jī)之要,既使氣血津液正常生成、運(yùn)行及輸布,也使體內(nèi)異常的氣血津液,即痰、濕、濁、瘀等物質(zhì)排出體內(nèi),疏通氣機(jī),維持人體健康的生命活動(dòng)。中醫(yī)外治取針灸埋線刺激半表半里痰濁水飲聚集之處疏達(dá)經(jīng)絡(luò),其中以刺激腹部穴位為主,橫向加強(qiáng)帶脈對(duì)腹部的束縛,縱向約束諸經(jīng)以達(dá)減重塑形之效。西藥司美格魯肽抑制食欲,從源頭改善飲食行為,控制能量的攝入,同時(shí)降低血糖。三者合一共同減重并改善IR縮短臨床治療時(shí)間,保護(hù)胰島細(xì)胞功能,延緩T2DM并發(fā)癥的進(jìn)展。

綜上,三位一體法使3種不同的療法充分發(fā)揮協(xié)同作用,提高減重療效,減少病情復(fù)發(fā),同時(shí)保證了近期和遠(yuǎn)期療效,三位一體法針?biāo)幗Y(jié)合、內(nèi)外同調(diào)、中西并治、標(biāo)本兼顧,達(dá)到中西醫(yī)結(jié)合減重治療,既從血清學(xué)方面改善了各個(gè)指標(biāo),又從癥狀學(xué)方面改善了患者的癥狀及西藥的不良反應(yīng),調(diào)整了患者體質(zhì),同時(shí)控制患者血糖波動(dòng)情況,穩(wěn)定血糖水平,逐漸減少降糖藥及胰島素的用量,甚至部分患者停用胰島素注射降糖,提高患者生活及生命質(zhì)量。