薛愛國以“少陽為樞”理論指導經筋刺法治療髕骨軟化癥經驗

葉小琳， 李蕙萍， 鐘浩宇， 李悅， 張小文， 薛愛國

（1.廣州中醫藥大學東莞醫院，廣東東莞 523127；2.東莞市虎門中醫院，廣東東莞 523320）

髕骨軟化癥（chondromalacia patellae，CP）又稱髕骨軟骨炎、髕骨軟骨軟化[1]，是一種普遍的膝關節慢性疼痛疾病，主要癥狀可出現膝關節前疼痛、酸軟乏力、上下樓梯及下蹲后疼痛加重、出現類似膝關節的絞鎖癥等[2]。隨著現代快節奏生活方式轉變，髕骨軟化癥的發病率達到36.2%[3]，占膝關節疾病的63%[4]。CP常見于中青年人，具有易復發、遷延不愈等特點[5]，嚴重影響患者的日常生活。本病發病機制與髕骨關節紊亂、關節軟骨創傷、應力失衡等有關。當前治療髕骨軟化癥的方法多樣，西醫治療主要有服用非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖，或關節腔內注射玻璃酸鈉等對癥處理，嚴重者行手術治療[6]。上述治療雖然可以暫時緩解患者的臨床癥狀，但難以恢復相應關節功能，長期療效欠滿意。近年來，隨著針灸對髕骨軟化癥認識的不斷深入，各種針灸治療方法的使用愈發廣泛且漸顯良效[7]。

薛愛國教授是廣東省名中醫，東莞市中醫院針灸推拿科主任，師從全國名老中醫張家維教授，在中醫針灸領域耕耘30 余載。薛愛國教授以《靈樞》傳統九針為基礎，結合現代解剖學、生物力學、運動康復等理論和技術，在筋骨急慢性疼痛疾病的診治上積累了大量經驗，創新總結出以“少陽為樞”理論指導經筋刺法治療髕骨軟化癥，指出“筋骨失衡”和“少陽樞機不利”是本病關鍵病機，強調中醫整體平衡觀和經筋辨證，以“形神同調，通少陽樞，筋骨并治”為原則，診治獨具特色。現對其理論及診療思路總結如下，以饗同道。

1 髕骨軟化癥的理論剖析

1.1 從“少陽為樞”理論看髕骨軟化癥

髕骨軟化癥的病位在膝部，病機為“肌肉不堅，筋不束骨，筋骨失衡。”《內經·痹論》記載：“痹在于骨則重，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁。”肝主筋，肝膽互為表里，膽經主筋骨病，少陽屬膽，少陽主筋所生病，肝膽-少陽-筋骨的功能網絡影響著髕骨軟化癥的發生發展[8]。

“少陽之樞”的“樞”，為人體動靜支點，維持形體機能的“衡”“和”的狀態[9]。“樞”意為掌管門戶開合的轉軸，引申為事物的中心、關鍵，又是溝通、調控內外出入的樞紐。《素問·陰陽離合》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”張仲景在《傷寒雜病論》中提出“半表半里”的概念：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也。”由此可見，少陽位于半表半里，處于三陽經陽氣出入的關鍵樞紐，少陽經行分肉之間，開闔陰陽，作為陰陽交換的開關，溝通陰陽表里，使陽氣樞轉以入陰[10]。

《靈樞·經脈》曰：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者，頭痛頷痛……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節皆痛。”《黃帝內經太素》提出：“足少陽脈主骨，絡于諸節，故病諸節痛也。”可見足少陽經的循行多經過骨節，其從經脈循行角度闡述了“少陽主骨”理論[8]。此外，《靈樞·經筋》記載足少陽經筋痹“引膝外轉筋，膝不可屈伸，腘筋急”符合“少陽主筋所生病”理論。因此，筋骨病疼痛與少陽樞機不利密切相關，經脈所過樞機不利、開闔失司，經筋所過關節疼痛或活動受限，肌肉、肌腱、筋膜等組織拘急、痙攣、強直、馳縱乃至痿廢失用[11]。由此可見，髕骨軟化癥不局限于“治膝”，還可以將少陽為樞作為治療切入點，打通頸、肩、髖、膝等全身關節使之運轉協調，以期調整經絡、臟腑、氣血及筋骨達到平衡狀態。

1.2 從經筋理論看髕骨軟化癥

經筋理論源于《靈樞》，經筋是經脈之氣血輸送濡養于筋肉骨節的體系，是經脈聯絡外周的附屬部分。從《靈樞·經筋》可知：經筋主要以總結循筋疼痛、支攣轉筋等病癥為主，其聯綴四肢百骸，同時約束骨骼和關節，協助骨骼關節在正常范圍內運動，所謂“宗筋束骨而利機關也”。膝為諸筋匯聚之處，所以稱“膝為筋之府”，足六經筋結于膝周而主束骨，受經脈氣血之滋養而利機關，外潤腠理而營肢節，內調經脈而灌臟腑，維持膝關節穩定[12]。外傷勞損易導致膝周經筋損傷，失去約束骨骼、通利關節的作用，引起膝關節局部筋骨失衡，從而影響下肢乃至整體的筋骨平衡，出現筋痹諸癥。整個過程乃是筋病為先，骨病為果，最終導致筋骨同病，關節失用。

對于髕骨軟化癥導致筋骨痹痛的成因，《靈樞·周痹》作出解釋：“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛。”“沫”是風寒濕邪留滯于“分肉間”的病理產物。《靈樞·刺節真邪》曰：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通。”薛立功教授認為，“橫絡”即“筋結點”[13]，是筋肉關節聚合、聯結的點，筋結點“病化”形成“結筋病灶點”而產生的疼痛。《素問·長刺節論》記載：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上為故，刺分肉間。”“分肉間”是存在于經筋立體網絡結構中比鄰肌肉筋膜間的潛在間隙。由此可見，“結聚”而成的“沫”使層次相鄰的經筋形成病理性的粘連和“筋結點”，使“分肉間”不暢或閉合而產生疼痛。故髕骨軟化癥治療的關鍵，是松解粘連、消除“橫絡”，重啟“分肉間”，調整經筋系統的正常力學傳導，恢復下肢生物力學平衡[14]。

1.3 從生物力學角度看髕骨軟化癥

髕骨的穩定性主要依靠髕骨、股骨髁的骨性結構及周圍軟組織的動力性平衡。髕股關節周圍軟組織包括股四頭肌、髕韌帶、內外側支持帶，在骨與軟組織的協同配合作用下，髕股關節完成膝關節精密復雜的屈伸活動[15]。研究[1]認為，髕骨軟化癥疼痛的重要原因是髕股排列不齊或軌跡異常，而異常應力對軟骨下骨造成的刺激和炎癥反應可能是導致疼痛的潛在因素。另外，肌筋膜是維持肌肉-骨骼系統力學分配協調性及膝關節動靜力平衡的整體結構[16]。膝關節周圍肌力失衡引起下肢肌筋膜鏈的循行路線傳導異常，如髖外展和外旋肌力薄弱、股四頭肌力量不足、腓腸肌柔韌性差、股內側肌相對于股外側肌激活延遲等肌肉失衡表現，導致軟組織張力失衡，關節應力失常，產生膝前疼痛、無力、關節不利、蹲起困難等癥狀。

髕骨軟化癥患者下肢力學傳導失衡會導致髕骨關節軟骨的磨損及關節囊滑膜的刺激，髕股關節應力改變造成局部代謝產物的堆積，導致膝關節周圍肌群緊張攣縮形成條索狀結節，即“筋膜觸發點”[17]。這與中醫理論中局部經絡瘀堵不通、筋肉分間不明的“結筋病灶點”有相似之處。

2 少陽為樞理論下髕骨軟化癥的經筋刺法診療思路

2.1 調形為先，重視整體與平衡觀

在施治前，薛愛國教授遵循“辨構論治，形氣神同調”的治病理念，認識疾病的全貌。《靈樞·外揣》曰：“故遠者司外揣內，近者司內揣外。”《丹溪心法·能合脈色者可以萬全》曰：“有諸內者，必形諸外。”在“辨構論治”理念指導下進行“四診合參”：望診要加上望其形，“形”是指形態體征的外在表現，如姿勢、步態、關節活動度、軟組織的張力性改變等，通過體態評估、體格檢查等手段覺察形體結構和功能的異常。當機體受損時會出現“陰陽失衡結構”，是指機體原有的平衡結構被打破，形成紊亂的平衡狀態[18]。《素問·離合真邪論》云：“以上調下，以左調右。”《靈樞·終始》亦云：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足，病在腰者取之腘。”

薛愛國教授選擇用毫針恢刺足少陽經的風池、肩井、帶脈、環跳、陽陵泉以打通頸、肩、髖、膝等全身關節運轉之樞紐，以期達到“筋骨并重，筋柔骨正”的相對平衡狀態，陰陽失衡則痛生，陰陽平衡則痛止。

2.2 辨筋論治，松解足少陽經筋和膝后筋結

薛愛國教授根據臨床觀察發現，髕骨軟化癥患者常出現下肢外側存在緊縮僵硬的筋結條索、膝關節屈伸不利、腘窩部筋脈拘急，符合《靈樞·經筋》足少陽經筋痹的記載。足少陽經筋循于人體頭身側面，如同掌管門戶開合的轉軸，髕骨軟化癥與少陽樞機不利、開闔失司密切相關，故治療點的選擇在足少陽經筋。風池為足少陽膽經、足厥陰肝經經別之合，是肝膽經氣匯聚的關口，也是手足少陽、陽維、陽蹺之會，從風池這一關口疏泄少陽之氣，可使氣有所降、陽有所升[19]，達平肝祛風，疏筋解痙之效。《針灸甲乙經》云：“肩背髀痛，臂不舉，寒熱凄索，肩井主之。”肩井穴屬足少陽膽經，該穴在肩上凹處，諸陽經交會于此，對調和人體氣血陰陽平衡有重要作用[20]；另外，肩井之下筋肉的結構層次豐厚，選用透刺法能增強松解筋結、行氣止痛的作用。帶脈穴隸屬膽經，乃足少陽膽經與帶脈之交會，故帶脈與膽經聯系密切，可約束與調節足少陽經所過的肌肉筋骨機能。《素問·骨空論》曰：“坐而膝痛者治其機。”古人坐時以膝著地，髖膝聯動的屈伸復合動作引起的膝痛，治在“機”；《類經》曰：“俠臀兩旁骨縫之動處曰機，即足少陽之環跳穴也。”說明治療膝痛可從髖關節的環跳穴入手；并行恢刺以刺筋可行舒筋之用[21]。陽陵泉系足少陽膽經之合穴，又是交會穴之筋會，舒筋活絡、通痹止痛、清泄肝膽之功，治膝痛不可屈伸，取此以通利關節也。遂針刺以上位于足少陽經筋的穴位，起到絡綴形體、通筋活絡、通行氣血、聯屬關節、主司運動、溝通上下內外的作用。

經筋損傷性疾病最突出的表現是疼痛。結筋病灶點影響局部肌肉、關節的血流狀態，從而出現“不通則痛”以及關節功能障礙等癥狀[22]。松解結筋病灶點，可解除血管神經卡壓，改善膝關節周圍軟組織的異常應力，恢復下肢生物力學平衡[23]。故薛愛國教授在經筋理論“以痛為腧”的基礎上，沿經筋循行位置循按揣摩到氣機不暢之處[24]，取“足少陽經筋穴”及膝后的結筋病灶點，在此處沿經筋走行向上或向下行恢刺法以達到舒筋通絡的功效。

3 少陽為樞理論下治療髕骨軟化癥的具體方案

3.1 恢刺調形，疏筋解結

恢刺首見于《靈樞·官針》：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也。”恢刺作為《靈樞》所記錄的十二刺法之一，是一種多向透刺法，可滑利關節、舒緩經筋的緊張拘急。《靈樞·官針》：“恢刺者，刺筋滂，時提針，或向前，或向后以恢筋急。”表明運用恢刺經筋部取筋痹，通過刺激筋痹上的筋結以達活血通絡、調養經筋之目的[25]，體現了“在筋守筋”的原則。《靈樞·官針》中記載：“病痹氣痛而不去者，取以毫針。”選擇毫針作為治療筋痹的首選針具，以調氣開郁蠲痹，是《靈樞》所記載的“解結”之法的重要組成部分之一，隸屬于“調形針法”的范疇[24]。

經筋恢刺法操作過程歸納為：觸診、選點、進針、行針、退針五個步驟。首先在觸診和選點上，根據針刺部位患者取舒適體位，并根據肌肉 的豐厚程度選擇0.30 mm × 50 mm 或0.30 mm ×60 mm針灸針。在穴位及筋結點周圍用拇指指腹平行于肌纖維走向，按壓肌束尋找存在僵硬條索或結節的明顯壓痛點。選點和進針：風池穴針尖微向下、向鼻尖方向斜刺20～30 mm；肩井穴由前向后透刺30～40 mm，刺入時押手的拇食指捏起上斜方肌；帶脈穴針尖向腹外斜刺30～40 mm，押手拇食指捏起側腹部肌肉；環跳穴直刺40～50 mm，針提出至皮下，換方向反復施行；陽陵泉穴針尖向小腿方向斜刺30～40 mm；按照《中國經筋學》[13]的經筋查體方法在膝后方尋找2～3 個筋結點，斜刺20～30 mm。最后在行針和退針上，刺手運用大幅度提插6～8 次，產生明顯的“酸麻脹痛”的得氣效應，押手能感知患者的局部肌肉的抽動，出現“扎跳”反應，待針下的緊澀阻滯感轉為松弛緩和感，說明結筋病灶點已解除，已消除局部“分間不明”狀態，快速出針用棉簽緊閉針孔。針刺后的即刻，患者損傷的骨骼肌有一定程度恢復，局部酸脹感仍會持續1～2 d，此時仍有針刺效應停留。研究[26]表明，退針以后仍然可以觀察到針刺促進收縮結構恢復的后作用，待針感消失后，髕骨軟化癥患者的膝關節疼痛癥狀和屈伸功能會有明顯改善。并且《靈樞經》中強調“已刺勿勞”，即針刺后減少劇烈運動、切忌久站久行，規律作息，注意形神的調養。

3.2 皮下埋針，疏肝止痛

薛愛國教授擅用撳針療法治療筋骨疼痛性疾病或慢性頑固性疾病，在“足少陽經筋穴”（風池、肩井、帶脈、環跳、陽陵泉）及膝后結筋病灶點運用撳針長時間埋針刺激皮部和孫絡，調節體表經絡和氣血運行、疏肝解郁、調暢氣機、寧神定志，從而達到通絡止痛的目的。撳針療法由《靈樞·官針》中所載的“十二刺”中的“浮刺”針法發展而來，如“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”。這是一種通過淺刺而久留針來治療疾病的方法，乃皮部理論和腧穴理論相融合的具體運用[27]。針埋入皮下后，產生持續而穩定的刺激，長時間留針增加刺激總量，延長針刺作用，獲得持續性的治療效果。

操作要義：常規消毒穴位，選用清鈴牌一次性無菌撳針（日本清鈴株式會社，規格：0.9 mm ×0.2 mm），打開包裝取出撳針，拆下密封紙，將塑料容器向后屈折，用拇指和食指夾緊其中一邊剝離紙和膠布，將針體快速刺入已經消毒患處皮膚，按壓粘貼皮膚，撕掉剝離紙，確保粘附穩妥，完成操作。撳針治療埋針24 h，囑患者自行揭除埋針，并用碘伏局部消毒。

3.3 強膝訓練，強化肌群

髕骨軟化癥患者患側因膝前疼痛導致下肢活動受限，股四頭肌（伸肌）和腘繩肌（屈肌）出現不同程度的肌肉力量減退，甚至引起廢用性肌肉萎縮[28]。股四頭肌等長收縮訓練是肌肉在收縮時，肌肉的長度不變，不產生關節運動，只增加肌肉張力，這樣不僅能增強股四頭肌的神經肌肉控制能力，盡可能減少股四頭肌的廢用性肌肉萎縮，還能在肌肉收縮的過程中上拉髕骨，防止膝關節髕上囊的粘連。

薛愛國教授制定的髕骨軟化癥訓練方案，包括股四頭肌等長收縮、直腿抬高、靠墻靜蹲、踝泵訓練、核心訓練、滾軸放松共6個環節，本方案避免膝關節的損傷性運動，強化腰腹和下肢肌群的力量，同時包括本體感覺的訓練[29]。一組“強膝”訓練的時間為10 min，每天練習2 回，連續練習4 周，現場教學聯合視頻輔助教學，便于教導患者居家完成訓練。

4 驗案舉隅

陳某某，女，64歲，于2022年5月8日因“左膝疼痛3 年，加重1 個月”于東莞中醫院針灸科門診就診。現病史：3 年前因負重工作后出現左膝疼痛反復發作，1 月余前因屈膝彎腰勞作后出現左膝疼痛加重，伴左下肢酸軟乏力，關節活動有摩擦感，拐杖代步，以上下樓梯、坐位起立和蹲起時明顯，呈游走樣疼痛，勞累后加重，休息后疼痛減輕，無夜間痛醒，服用塞來昔布2周疼痛未見緩解。刻下癥見：神清，精神一般，形體偏瘦，略駝背，情緒緊張焦慮，呼吸急促，左膝關節前疼痛，伴左下肢酸軟乏力，納可，眠差，二便正常，舌淡紅、苔薄白、脈弦。體格檢查：高低肩（左高右低）、長短腿（左短右長）、雙下肢乏力，站立、行走不穩，左下肢輕度浮腫，左膝局部輕度腫脹，局部膚溫輕度升高，浮髕征可疑，髕骨研磨試驗陽性，挺髕試驗陽性，左4 字試驗陽性，下蹲試驗陽性。左下肢股四頭肌輕度萎縮，左側腓腸肌壓痛（+），左側臀中肌壓痛（+），腘窩處、臀中肌和臀小肌存在緊縮僵硬條索。輔助檢查：左膝關節MRI 檢查示：左膝關節滑膜滑囊炎，關節積液，周圍軟組織腫脹；關節軟骨變形損傷，軟骨下骨髓局部水腫、囊變；前交叉韌帶、內側副韌帶變性損傷，半月板變性損傷并部分撕裂可能（Ⅱ-Ⅲ級信號）。疼痛視覺模擬量表（VAS）評分5 分。膝關節功能評定量表（Lysholm）評分60 分。西醫診斷：髕股關節病（髕骨軟骨軟化）；陳舊性膝韌帶損傷；半月板損傷。中醫診斷：膝痹（足少陽經筋證）。結合患者癥狀和體征，以松筋解結、調氣安神為治則。針刺取穴：身體左側的足少陽經筋穴（風池、肩井、帶脈、環跳、陽陵泉）及膝后結筋病灶點行經筋恢刺法；上述針刺點予撳針埋針。具體操作如上。治療頻率為每周3次，治療4 次為1 個療程。治療后指導患者完成“強膝”訓練，連續練習4周。患者訴初次治療左膝關節疼痛較前緩解，左下肢乏力感減輕，自行已停用塞來昔布；治療2個療程后左膝關節疼痛明顯緩解，能正常行走100 米，蹲起時仍有膝前疼痛；治療3 個療程后左膝關節疼痛、關節活動度、關節功能均改善，每日能正常行走1萬步，酸軟乏力感基本消除；共治療4個療程后，左膝關節無明顯疼痛，疼痛視覺模擬量表（VAS）評分1 分。膝關節功能評定量表（Lysholm）評分25 分。2022 年9 月隨訪，訴近3 個月內左膝關節疼痛未見復發。囑患者自行堅持“強膝”訓練以防止復發。

按：患者為老年女性，病程日久，病因是內傷勞損，病機是肌肉不堅、筋不束骨、筋骨失衡、筋傷骨損，故見髕骨軟骨變形損傷，下肢肌肉的緊張痙攣，甚至萎縮；慢性疼痛導致情緒改變，故見緊張焦慮，眠差消瘦。薛愛國教授治療以“通少陽樞，筋骨并治，形神同調”為原則，先用經筋刺法有效緩解足少陽經筋及膝周緊張狀態，其次予撳針埋針以疏肝止痛，“強膝”訓練加強膝周肌力和膝關節穩定性，最終達到根本上整體調整下肢結構，促進患者康復。

5 結語

近年來，髕骨軟化癥已逐漸成為主要的膝關節慢性疼痛疾病，如果不及時治療，會引發滑膜炎、關節積液、髕骨關節炎、股四頭肌萎縮等一系列疾病，嚴重時形成膝骨性關節炎。其病以“筋不束骨，筋骨失衡”為本，以少陽為樞作切入點，通過肝膽-少陽-筋骨的功能網絡影響下肢乃至整體的筋骨平衡，從而出現足少陽經筋痹諸癥。薛愛國教授擁有多年治療筋骨疼痛性疾病的經驗，本病治療遵循“形神同調，通少陽樞，筋骨并治”的原則，通過經筋刺法、撳針、康復訓練的聯合應用，共奏調整全身筋骨平衡之效，通過調形以調神，實現“筋柔骨正，形正神安”的狀態。