冠心病病人運動恐懼的評價與干預研究進展

李 琪，樸京京，萬博雅，閆靈君，谷巖梅，2*

1.河北中醫學院護理學院，河北 050200；2.河北省中醫藥康養照護研究重點實驗室

體力活動在冠心病病人二級預防和降低死亡率中起重要作用[1]。然而，病人對體力活動的安全性持懷疑態度，對運動有抗拒或回避心理，表現出運動恐懼[2]。運動恐懼又稱恐動癥，指對運動或體力活動存在過度的恐慌或逃避狀態。引起運動恐懼的原因是害怕機體再次受到損傷和疼痛的心理感覺[3]。B?ck 等[4]對332 例冠心病病人調查顯示，約20%的病人運動恐懼量表得分處于較高水平。2019 年波蘭的一項研究表明，超過70%的冠心病病人存在運動恐懼[5]。孫苗苗[6]調查了376 例中青年冠心病病人，結果顯示，運動恐懼量表得分達到運動恐懼的病人占41.76%。已有研究顯示，運動恐懼會導致心臟康復依從性下降，成為冠心病病人參與運動康復的一大障礙[7]。科學有效的干預方法對治療冠心病病人的運動恐懼至關重要。現對冠心病病人運動恐懼的評價與干預進行綜述，以期為運動恐懼的相關研究提供參考。

1 運動恐懼的評價工具

研究者常通過量表/問卷對運動恐懼進行評估。早期開發的運動恐懼測量工具包括運動恐懼量表（The Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK）和恐懼避免信念問卷（Fear Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ）。隨著研究深入，一些新的運動恐懼評價量表逐漸被開發，如冠心病病人活動能力恐懼量表（Fear of Activity in Patients with Coronary Artery Disease，Fact-CAD）、運動恐懼癥原因量表 (Kinesiophobia Causes Scale，KCS)。

1.1 TSK TSK 于1990 年 開 發，包 含17 個 項 目，得分越高表明運動恐懼的程度越高[8]。相關研究表明，TSK 具有良好的心理測量學特征，使用TSK 評估運動 恐 懼 癥 是 有 價 值 的[9]。2012 年，B?ck 等[10]在TSK 基礎上編制了適于評估心臟疾病病人運動恐懼水平的特異性量表，即心臟病病人運動恐懼量表（The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart），該 量表將TSK 中“害怕疼痛”改為“害怕心臟事件”，并首次應用到冠狀動脈疾病病人中。TSK-SV Heart 目前已有中文版本且已被應用于社區老年冠心病病人的運動恐懼研究，結果顯示具有良好的內部一致性和可靠性[11]，可用于評估我國心臟疾病病人的運動恐懼水平。

1.2 FABQ FABQ 是Waddell 等[12]于1993 年 根 據恐懼和回避行為理論開發，分為2 個子問卷，即對身體活動的恐懼回避信念問卷和對工作的恐懼回避信念問卷。FABQ 包含16 個項目，得分越高表示回避信念越深，越易發生運動恐懼行為。目前，FABQ 已有漢化版本，且具有良好的信度和效度，適合評估我國文化背景下病人的運動恐懼。2018 年，Nair 等[13]采用FABQ 的體力活動部分，即恐懼回避信念問卷-體力活動(FABQ-pa)測量心臟病病人手術前和手術后住院心臟康復對體力活動影響的信念，結果顯示，病人對術前體力活動表現出較高水平的運動恐懼癥和恐懼回避信念，在接受心臟手術并進行住院心臟康復治療后，運動恐懼癥和對體力活動的恐懼回避顯著減少。

1.3 Fact-CAD 運動恐懼在冠心病病人中相當普遍，運動恐懼程度較高的病人有氧運動能力和體力活動水平較低。鑒于TSK-SV Heart 與體力活動問卷得分和6 min 步行距離無相關性等，Ozyemisci-Taskiran等[14]開發并驗證了Fact-CAD 以衡量冠狀動脈疾病病人對運動的恐懼，該量表是評估冠心病病人運動恐懼的特異性量表，在250 例病人中驗證結果顯示具有良好的心理測量學特征，其Cronbach's α 系數為0.92，重測信度為0.89。Fact-CAD 包含21 個項目，總分通過將每個項目的分數相加計算得到，分數較高表明對運動的恐懼較嚴重。Fact-CAD 目前尚無漢化版本，其是否適用于評估我國文化背景下冠心病病人的運動恐懼有待進一步驗證。

1.4 KCS KCS 是在TSK、FABQ、疼痛災難化等量表基礎上開發的病人自評量表，用于確定病人運動恐懼的原因和強度。該量表由20個封閉式問題組成，分為生物學領域和心理領域2 個維度。Knapik 等[15]認為，KCS總分為0～100 分，可以解釋為運動恐懼行為的百分比，得分越高表明對運動的恐懼程度越高。已有研究顯示，急性胸痛發作會導致冠心病病人出現運動恐懼，有運動經歷者運動恐懼水平會降低[16]。準確識別導致運動恐懼的因素有利于采取預防和治療行動。KCS作為基于健康模型理論開發的運動恐懼癥原因評估量表，可用于評估心臟疾病病人運動恐懼的生理和心理成因。

2 運動恐懼的干預方法

2.1 基于恐懼回避模型理論的干預 運動恐懼可以被恐懼回避模型（FAM）解釋，該模型由Lethem 等[17]于1983 年提出，作為一種認知行為解釋的模型，其表明及早識別并干預冠心病病人的運動恐懼至關重要[18]。恐懼回避模型認為運動恐懼發生的原理是當病人將疼痛理解為一種恐怖的刺激和對自身的威脅并將之擴大，就會采取消極應對策略，從而減少或回避運動，由此對運動產生恐懼。該模型干預的重點是關注病人的認知行為情況，以知促行，以行避恐，提高病人自我效能，促進病人健康行為轉變。Keessen 等[16]以恐懼回避模型為理論框架，對急性心臟病住院后的病人進行半結構化訪談，探討影響運動恐懼的因素，為制定干預措施提供參考。張秀婷[19]運用量性研究方法，以恐懼回避模型理論中的3 個主要變量（痛苦經歷因素、心理因素、環境因素）探討我國慢性心力衰竭病人運動恐懼的影響因素，得出痛苦經歷因素中的疲乏、呼吸苦難，心理因素中的心因性焦慮、自我效能，環境因素中的主（客）觀經濟地位、社會支持等可以解釋運動恐懼40%以上的變異。醫護人員可針對這些因素制定相應干預策略，降低病人的運動恐懼水平。根據恐懼回避模型理論，運動恐懼行為是基于心理認知改變而產生的避免運動的行為，故對運動恐懼病人提供知情的、基于活動的干預，可減少甚至消除病人疼痛災難化心理。

2.2 基于階段性暴露的干預 害怕受傷是導致運動恐懼的主要因素之一[20]，會導致病人存在疼痛災難化心理。對于冠心病病人而言，運動功能減退會帶來病情惡化和生活質量下降的不良預后。因此，對病人進行有規律的運動康復鍛煉十分必要。一項研究顯示，分級暴露于基于體力活動的康復計劃，通過循序漸進接受鍛煉的方法逐漸消除病人恐懼心理，是克服腰痛病人運動恐懼的有效方法[21]，也可能適用于心血管疾病病人[16]。在心肌梗死病人中，分級運動原則已被部分應用于基于運動的心臟康復方案中[22]。心臟康復是心臟護理的重要組成部分。基于運動的心臟康復是一種具有最佳科學證據的干預措施，可以降低冠心病病人發病率和死亡率[23]，屬于階段性暴露的一種干預形式。Baykal ?ahin 等[24]研究表明，基于運動的心臟康復計劃對運動恐懼有積極影響，基于運動的心臟康復計劃實施前，74.5%的病人有高度的運動恐懼；基于運動的心臟康復計劃實施后，這一比例下降為34.6%。有運動經驗或已經參加心臟康復的病人對體力活動和運動更積極，并期待開始心臟康復；同時有心臟康復經驗的病人會通過已有的成功經驗降低焦慮和運動恐懼。鼓勵冠心病病人參與基于運動的心臟康復計劃將是緩解其運動恐懼的重要舉措。

2.3 基于認知行為理論的干預 認知行為理論關注認知、情緒和行動三者間的關系，認為認知會影響情緒，個體行為改變由條件反射導致，認知在情緒和行動間發揮中介和協調作用。認知行為干預（cognitive behavioral intervention，CBI）是認知行為理論指導下的一種心理和行為干預策略，其應用于早期疼痛所致的運動恐懼機制為：通過使病人改變“痛則不動”的錯誤認知，改善和消除負面情緒，調整病人思維信念和行為，以強化運動鍛煉。CBI 對運動恐懼的干預實施過程大致包括評估運動恐懼癥、恐動癥教育、漸進式訓練和分階段康復訓練[25]，將心理認知干預與行為干預有機結合，以改善病人的運動恐懼行為。賈曉輝[26]對冠心病支架置入術后存在運動恐懼的病人實施CBI，結果表明，CBI 可減輕病人術后運動恐懼水平，同時對病人焦慮、抑郁情緒有積極改善作用。Farris 等[27]建議在臨床工作中運用CBI 干預心血管疾病病人的運動恐懼。 Archer等[28]2016 年開展的一項隨機對照試驗表明，認知行為干預在降低運動恐懼、殘疾發生率，提高疼痛閾值，改善負性情緒，維持良好心理狀態方面具有積極作用，與曹紅京等[29]的研究結果相似。體內暴露[30]已被證明是一種有效的認知行為療法，該干預措施要求病人進行他們最害怕的體力活動，目的是克服恐懼災難化心理，從而改善病人的恐懼和焦慮狀態。隨著早期康復理念的普及，基于運動的心臟康復在康復進程中發揮了重要作用，而認為運動康復是在疾病急性期強撐著做器械運動或體力鍛煉這一錯誤認知是阻礙心臟康復發展的重要因素。應積極開展認知行為理論指導下的認知行為干預以治療冠心病病人的運動恐懼，主要目標是重建認知，使其建立良好的康復信念。

2.4 社會支持 急性心臟不良事件發生后的運動恐懼可以理解，但對運動過度恐懼會導致病人采取無效的應對策略，可能影響疾病遠期預后，導致不良心血管事件發生。已有研究表明，社會支持可以改善心血管疾病等病人的慢性疾病自我護理效果。社會支持有利于病人保持健康行為，在恢復身體和心理狀態方面發揮著重要作用[31]。如果病人的主要照顧者保持高度警惕的心理，代替病人完成一般的體力工作，將不利于病人的健康和康復進程。因此，轉變照顧者觀念很重要，他們是冠心病病人克服運動恐懼的有力支持因素。來自醫療專業人員的支持和指導也有利于緩解運動恐懼[20]，與接受藥物治療和介入治療的病人相比，接受一般手術治療的病人報告了較低的運動恐懼得分，可能是由于術后病人住院時間更長，比介入治療的病人得到更多來自醫療專業人員的支持和指導。

2.5 運動想象療法 運動想象療法起源于體育心理學領域并已逐漸應用于康復鍛煉、教學等。運動想象療法可促進癱瘓肢體功能恢復[32]，具有提高運動速度、運動精準性，增強肌肉耐力等優點。嚴樹嬋等[33]將80例經皮冠狀動脈介入治療術后病人隨機分為對照組和干預組（運動想象組），干預組病人康復運動后接受運動想象治療，即將病人置于安靜房間，聽10 min 的指導錄音帶[34]，以指導病人的運動想象過程，其主要目的是使病人保持全身放松的狀態，改善焦慮、恐懼情緒，從而將注意力集中于自身和周圍環境，研究結果表明，運動想象療法能減輕經皮冠狀動脈介入治療術后病人的恐懼，降低心臟不良事件發生率。

2.6 遠程康復模式干預 近年來，以家庭為中心的遠程康復模式興起，帶動了人工智能領域的發展。這種居家康復模式給予病人更多的時間和空間，使他們有較高的獨立自主性，一定程度上會降低恐動情緒。目前，已有通過人工智能對心臟術后病人進行康復干預的研究[35]。

3 運動恐懼干預效果的評價指標

通過回顧以往關于運動恐懼的隨機對照試驗研究發現，評價改善運動恐懼的干預效果常用指標包括運動能力、運動自我效能和生活質量。對冠心病病人運動能力的評估（如6 min 步行試驗），可準確、客觀地反映其運動恐懼水平。已有研究表明，冠心病病人的運動恐懼與體育活動水平下降有關[16]。參加基于運動的心臟康復有利于使病人運動恐懼水平下降，而病人能否保持積極的運動訓練，與運動自我效能有關。運動自我效能是冠心病病人維持運動行為的主要心理機制[36]，具有較高自我效能的病人能積極尋找方法解決問題，有利于提高運動依從性[37]。健康相關生活質量（HRQOL）對運動恐懼癥有 影響[7,27]。Baykal ?ahin等[24]的研究結果表明，存在高水平運動恐懼的病人HRQOL 得分明顯低于無運動恐懼的病人。

4 小結與展望

冠心病病人普遍存在運動恐懼，長時間運動恐懼所致的運動功能減退會導致病人病情復發、生存質量下降。今后應深入開展量性研究與質性研究相結合的試驗研究，進一步確定運動恐懼對冠心病病人的影響，并設計適合我國文化背景的治療干預措施，以減少冠心病病人的運動恐懼。醫護人員、物理治療師、相關組織工作人員應提供身體活動在冠心病二級預防中的重要性知識；地方政府應加大政策傾斜，為心血管疾病病人創造豐富的娛樂活動。受過高等教育的病人受運動恐懼影響較小，因此應加強對冠心病病人體力活動知識的培訓與教育，并創造條件加強體力活動；應積極貫徹落實多學科協作方法，實施基于生理、心理和社會層面的科學的干預策略。目前，關于冠心病病人運動恐懼的干預措施研究尚處于探索階段，在克服運動恐懼的策略方面缺乏科學證據，建議未來開展科學、有效的隨機對照試驗深入探究針對運動恐懼的干預措施，總體目標是使冠心病病人堅持以運動為基礎的心臟康復計劃并保證出勤率，減少或消除病人的運動恐懼，提高我國冠心病病人生活質量，改善疾病預后。