腦卒中合并糖尿病病人降糖藥物用藥依從性研究進展

彭章艷，鄧志強，馬雪萍，楊 蓉

1.四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院，四川 610041；2.四川大學華西第四醫院；3.四川大學華西醫院

糖尿病是心腦血管疾病發病的重要危險因素之一，也是導致心腦血管疾病病人死亡的重要原因之一。2017 年國際糖尿病聯盟(IDF)研究數據顯示，全球約有4.25 億例成年(20～79 歲)糖尿病病人，而中國成年糖尿病病人高達1.14 億例，占全球成年糖尿病病人總數的1/4 以上[1-2]。魏琳等[3]研究顯示，腦卒中病人知曉高血壓是危險因素的比例較高，知曉糖尿病的比例較低。目前，腦卒中合并糖尿病病人的血糖管理不佳，病人易出現用藥依從性差，一定程度上影響了血糖控制效果，增加了腦卒中復發或死亡風險。現從腦卒中合并糖尿病病人服用降糖藥物現狀及影響因素出發，探討腦卒中合并糖尿病病人降糖藥用藥依從性研究現狀，以期為提高腦卒中合并糖尿病病人用藥依從性提供參考。

1 用藥依從性的定義

世界衛生組織對依從性的定義為：病人對醫務人員提出的、雙方達成一致的治療方案的執行程度，如規律用藥、合理飲食等。用藥依從性是指病人對藥物治療方案的執行程度，藥物依從性差可能導致更差的健康結局以及更高的死亡率和發病率[4]。腦卒中病人血糖控制效果除與治療方案有關外，還受病人自身依從性影響。病人具備良好的用藥依從性，有利于有效控制疾病，延緩或減少相關并發癥發生。

2 腦卒中合并糖尿病的流行病學現狀

2019 年全球糖尿病患病率為9.3%，預計到2030年將上升至10.2%（5.78 億例），到2045 年將上升至10.9%（7.00 億例）[5]。在糖尿病合并腦血管病病人中,缺血性腦血管病發病率明顯高于出血性腦血管病，其病理機制除高血糖導致動脈粥樣硬化外，還與紅細胞聚集功能增強、變形能力減弱等有關，各因素共同作用使血液處于高黏、高凝狀態,加重微循環障礙。已有研究顯示，糖化血紅蛋白（HbA1c）每增加1%，心血管事件增加11%～16%[6-7]。瑞典的糖尿病病人缺血性腦卒中和出血性腦卒中發病率分別為3.29% 和2.49%[8]。美國約27.9%的腦卒中病人合并糖尿病[9]。我國缺血性腦卒中病人中，21.52% 的病人合并糖尿病[10]。

3 腦卒中合并糖尿病病人降糖藥物用藥依從性現狀

3.1 國外腦卒中病人降糖藥物用藥依從性現狀 口服降糖藥和口服降壓藥、降脂藥及抗凝藥均被證實可降低腦卒中復發風險，但前提條件是病人具備良好的用藥依從性[11]。印度一項橫斷面調查結果表明，32.5%的糖尿病病人具有高水平用藥依從性，34.5%和33.0%的糖尿病病人具有中等水平和低水平用藥依從性，近4/5 的病人（79.5%）血糖控制不佳[12]。Balasubramaniam 等[13]研究表明，馬來西亞大多數（79.4%）病人的血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%），39.6%的病人用藥依從性低。新加坡一項缺血性腦卒中后的二級預防研究表明，超過80%的參與者具有低水平（53.7%）或中等水平（28.1%）的用藥依從性[14]。挪威一項多中心前瞻性隨訪調查研究結果顯示，腦卒中合并糖尿病病人出院3 個月的降糖藥用藥依從性為80%，18 個月后下降為73%，但該研究并未對用藥依從性下降引起的不良健康結局進行分析[15]。

3.2 我國腦卒中病人降糖藥物用藥依從性現狀 一項包含18 344 例病人的橫斷面調查顯示，從出院至腦卒中再次發病的3 個月間，急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作病人降糖藥物使用率為71.82%[16]。郭健等[10]研究發現，70.73%（3 463/4 896）的缺血性腦卒中合并糖尿病病人服用了降血糖藥物，仍有大量缺血性腦卒中合并糖尿病病人對降糖藥物的用藥依從性較差。徐潔等[17]研究發現，在缺血性腦卒中合并高血壓、糖尿病病人中，降壓、降糖藥規律用藥病人分別占53.6%和49.9%。一項包含2 236 例病人的橫斷面調查表明，在社區2 型糖尿病病人中，用藥依從性好的病人僅占23.48%[18]。相較于發達國家，我國腦卒中病人血糖控制率較低，用藥依從性不佳。目前前瞻性的縱向隨訪數據較缺乏，病人出院后的用藥依從性往往隨病情改變而發生變化，未來可在出院后不同階段開展降糖藥物用藥依從性動態調查，為進一步實施干預研究提供依據。

4 腦卒中合并糖尿病病人降糖藥物用藥依從性影響因素

腦卒中合并糖尿病病人降糖藥物用藥依從性的影響因素較多，各研究結果差異較大[18]，除與用藥頻次、文化程度、隨訪周期等有關外，其可能還受宗教和社會事件影響[19]。Wibowo 等[20]研究后認為，病人用藥依從性與經濟收入、受教育水平、職業、藥物數量、服用藥物頻率、性別、社會支持等有關。也有研究表明，病人用藥依從性與社會支持無關，與病人對降糖用藥益處的理解和入院次數有關[14]。但該研究并未考慮腦卒中高致殘率的疾病特征會使病人受后遺癥影響較大，其認知水平、自理能力等在短時間內難以恢復，甚至完全喪失生活能力，出院后用藥多依賴其照顧者。未來可探究腦卒中合并糖尿病病人照顧者的有關特征是否會對病人降糖藥物用藥依從性產生影響。一項針對美國13 930 例腦卒中幸存者的研究表明，《平價醫療法案》的實施使45～64 歲的腦卒中幸存者與成本相關的藥物不依從性下降5.7%[21]。我國尚未見醫保政策變動對糖尿病病人用藥依從性影響的研究。

5 提高腦卒中合并糖尿病病人用藥依從性的意義

5.1 降低疾病復發風險 我國2014 年腦卒中預防指南推薦，腦卒中病人HbA1c 治療目標為＜7%，血糖水平持續增高可增加腦卒中復發風險[22]。與沒有糖尿病的腦卒中病人相比，合并糖尿病的病人腦卒中復發風險將增加1.53 倍[23]。日本一項包含11 005 例病人的研究發現，合并糖尿病的老年急性缺血性腦卒中病人1年后腦卒中復發風險較高[24]。我國一項包含3 615 例病人的研究發現，缺血性腦卒中合并糖尿病病人腦卒中后12 個月的疾病復發率為20.9%，腦卒中后36 個月的疾病復發率為53.8%[25]。血糖控制不達標、男性、血小板升高等為缺血性腦卒中復發的獨立危險因素[26]。以上研究表明，有效控制血糖可以降低腦卒中復發風險，醫護人員需采取措施指導病人謹遵醫囑，按時、正確用藥。

5.2 降低死亡風險 一項包含3 615 例病人的研究表明，缺血性腦卒中合并糖尿病病人在腦卒中后12 個月的死亡率為19.0%，在腦卒中后36 個月的死亡率為35.4%[25]。Jing 等[27]在 對1 251 例 病 人 進 行 研 究 后 發現，合并糖尿病的缺血性腦卒中病人1 年后死亡率是未合并糖尿病的缺血性腦卒中病人的1.12 倍。Cao等[28]研究發現，空腹血糖水平＞11.1 mmol/L 且舒張壓＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的腦卒中病人死亡率增加33.33%，原因可能為高血糖加劇了血壓變化對腦血管的損害。因此，需要采取有效措施提高病人用藥依從性，穩定血糖水平，以降低死亡風險，改善病人生存質量及預后。

6 提高腦卒中合并糖尿病病人用藥依從性的措施

6.1 實施健康教育 健康教育形式多樣，除傳統的口頭宣教、科普講座、書面手冊，還可借助互聯網平臺進行線上視頻教育，護士、醫生和藥劑師合作開展，加強病人對疾病的認知，堅定用藥信念，有利于增強病人用藥依從性。Nieuwkerk 等[29]研究表明，由護士主導的心血管危險因素咨詢和健康指導不僅可以提高病人的用藥依從性，還可以降低病人膽固醇濃度和焦慮水平。Hedegaard[30]通過組織臨床藥劑師共同參與家庭隨訪和電話隨訪，并根據病人在居家環境中的健康狀況調整用藥，改善了其依從性和管理水平。一項納入18 個隨機對照試驗的Meta 分析結果顯示，通過教育干預改善用藥依從性的證據質量處于中低水平，糖尿病病人比高血壓病人受益程度更大，在家庭環境中進行的教育比在醫療診所進行的教育更能提高病人用藥依從性[31]。但以上研究在健康教育實施頻次、持續時長和質量控制方面差異較大，其研究結果的一致性需要進一步證實。

6.2 開展延續管理 腦卒中合并糖尿病病人多為老年人，受年齡及認知障礙影響，自我管理水平較低，常出現忘記服藥、漏服、錯服等情況，開展全程管理，實施有效的院外延續管理干預對病人用藥依從性有積極作用。有研究者對老年糖尿病病人實施個體化延續性護理干預，鞏固病人及其家屬對長期所用藥物的藥理作用及常見不良反應相關知識, 隨訪1 年后觀察組用藥依從性（95.24%）高于對照組（76.19%）[32]。隨著互聯網的普及，借助網絡工具實施用藥干預的研究也不斷增多。袁曉丹等[33]以移動醫療APP 為管理平臺實施延續管理，病人可通過“用藥方案記錄”隨時查閱藥物服用方法及不良反應，通過“定時提醒功能”，病人與醫務人員共同制定計劃，設定提醒時間，干預12 個月后，APP 組病人忘記用藥、隨意減少或停止用藥情況減少，HbA1c 控制達標率（39.72%）高于對照組（31.67%）。智能化的延續用藥管理符合當今醫療現代化的發展趨勢，但在互聯網工具普及尚未成熟或經濟欠發達地區是否能得到有效實施，還需進一步探究。

6.3 規范藥物治療方案 降糖藥物種類繁多，用藥時間依據藥物種類分為餐前、餐中、餐后及睡前等，病人易產生抵觸情緒和抗拒心理，臨床醫生可通過簡化用藥方案，減少病人每日用藥負擔，提高其用藥依從性。中國老年2 型糖尿病防治臨床指南（2022 年版）指出[34]，選擇治療方案后，療效觀察和后續治療調整是重要環節，需制定進一步的隨診觀察計劃，注重病人的實效教育，改進與病人和/或家屬的溝通方式，了解病人生活方式（飲食、運動）、自我血糖監測情況、用藥依從性等。根據病情變化3～12 個月檢測1 次HbA1c 和需觀測的代謝指標，到相對固定的診所復診（定期定點），及時調整治療，不斷優化管理水平是提高總體血糖控制達標率的有效措施。

7 小結

腦卒中合并糖尿病病人人數不斷增加，需通過長期堅持用藥控制血糖水平以減輕心腦血管疾病復發風險。病人用藥依從性受多種因素影響，良好的用藥依從性有利于控制血糖水平，減少腦卒中復發風險，降低死亡率，提高腦卒中病人生存質量。醫護人員應針對病人特點采取干預措施，在出院前對其進行個性化健康教育，并以現有研究為基礎，廣泛開展前瞻性調查，探索腦卒中病人降糖藥物用藥依從性的動態變化規律，針對自理能力不足病人的照顧者進行相關調查，并綜合考慮病人及家屬是否具備智能化延續用藥管理的能力，積極實施有效的延續管理方案，增強病人用藥依從性。