基于絡病理論舉例探討蟲類藥在糖尿病腎臟病中的應用*

北京中醫醫院懷柔醫院

戴丹霞 蔣 威△ 王小強 張俊峰 王絢麗△△ 柳紅芳△(北京 101400)

提要 目的：舉例探討蟲類藥在糖尿病腎臟病(DKD)中的應用，推動蟲類藥的進一步研究和優化DKD的診療，為今后中醫治療DKD提供更為廣闊的思路和方法。方法：通過查閱中醫古籍和現代醫學文獻，論述絡病理論的生理及病理及蟲類藥物及其作用特點，并基于絡病理論，分析DKD的絡病病機，糖毒損絡為其發病基礎，腎絡痹阻為其病機關鍵；進而探討蟲類藥在DKD中的應用，以及蟲類藥在DKD中的應用原則。結果：在絡病理論的指導下，具有通絡除痹作用的“血肉有情”之品蟲類藥，是治療DKD的重要藥物，具有搜風剔邪通絡、瀉熱利水通絡、化痰散結通絡、活血化瘀通絡、軟堅消癥通絡及補益腎陽澀絡等功效。結論：蟲類藥在DKD治療中起著至關重要的作用，對DKD的治療具有深遠而重大的意義。

糖尿病腎臟病(DKD)是由糖尿病(DM)引起的腎小球硬化癥，是DM最常見的微血管并發癥之一，是導致終末期腎衰竭的首要因素[1]。因此，延緩其病程進展刻不容緩。近年來，中醫治療可以有效延緩DKD病程進展，在其防治中起著舉足輕重的作用[2]。DKD的核心病機為“精損絡痹”，其核心治法為“填精通絡”[3]，其中通絡除痹法在DKD中至關重要，而蟲類藥以其血肉有情、走竄通達、疏逐搜剔、通經達絡之特性，能消除腎絡之癥積，暢達腎絡之氣血，對DKD的防治至關重要。筆者基于“絡病理論”舉例探討蟲類藥在DKD治療中的應用具有深遠的意義，能推動蟲類藥的進一步研究和優化DKD疾病的診療，為臨證提供新視角、新思路。

1 絡病理論與蟲類藥物

1.1 絡病理論的生理及病理 絡者，絡脈也，相對經而言，有“網”之意。絡脈是經脈支橫別出的分支部分的總稱，正如《黃帝內經·靈樞》云：“諸脈之浮而常見者皆絡脈也。”“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”絡脈包括十五別絡、孫絡、浮絡及血絡。絡脈以經脈為主干，沿經布散，內外上下，縱橫交錯，從大到小，呈樹狀、網狀，遍及五臟六腑、四肢百骸、筋脈骨肉、五官九竅，形成了一個遍布全身內外的有機而系統的網絡系統[4]。基于此滲灌臟腑百骸，溝通上下內外的結構基礎，進而不僅能助經脈“行血氣而營陰陽”“內溉臟腑，外濡腠理”之功能，更重要是能實現貫通營衛、環流經氣、滲灌氣血、津血互換、營養代謝等眾多生理功能[5]。因絡脈細小迂曲，氣血環流緩慢，故易滯易瘀、易入難出、易積成形，在絡脈虛損，外感六淫，內傷七情，或痰瘀阻絡、病久入絡、跌撲金刃傷等致病因素作用下，導致氣血津液輸布失常，日久致絡脈瘀滯，痹阻不通，形成絡病。

1.2 蟲類藥物及其作用特點 蟲類藥物是動物類藥的別稱，是來源于動物的干燥全體或除去內臟的動物體或部分、動物體的生理或病理產物以及動物體的加工品[6]。廣義蟲類藥不僅包括昆蟲類，還包括禽獸、介類以及人的排泄物、頭發、指甲等，是中藥的重要組成部分。蟲類藥為“血肉有情”之品，性味多偏辛咸，辛能通絡，咸能軟堅。唐容川[7]于《本草問答》中載：“動物之功利尤甚于植物，以其動之性本能行，而又具攻性。”葉天士[8]言蟲類藥具“飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”之性，可知蟲類藥的主治功效是一般植物藥所不能比擬的，其善靈動走竄、攻逐通達、無處不至，可深達病所、搜風剔邪，瀉熱利水、化痰散結、活血化瘀、軟堅消癥、補腎澀絡等，且藥性猛、起效速、療效佳，可起力挽狂瀾之功。

2 基于絡病理論探討DKD的絡病病機

2.1 糖毒損絡為發病基礎 古人論“毒”，或泛指藥物或藥物之毒性、偏性和峻烈之性，或論病因，如熱毒、寒毒、瘀毒、糖毒等，或指病名，如臟毒、疔毒、丹毒等。“糖毒”，是近年來中醫學新興概念，即指高血糖狀態[9]，是一種內生之毒。糖毒既包括單純升高的血糖，亦指由它發展導致的火熱毒、瘀毒、痰毒、濁毒、濕毒、水毒等毒邪，多由先天稟賦不足，或七情內傷、嗜食肥甘、勞逸失調、久坐少動，或久病體衰而致，既是病理產物，又是新的致病因素。中醫之絡脈包括現代醫學的微血管，腎動脈分出的腎小球微血管屬于腎絡范疇[5]。絡脈，運行人體全身氣血、聯絡臟腑形體官竅、溝通人體內外，運毒、排毒。DKD是在DM基礎上發展而來，消渴病本已氣陰虧虛，絡脈失養，兼夾熱、痰、郁、瘀之糖毒壅結體內，久之更耗傷臟腑、經絡氣血，致氣血虧虛，加重絡脈氣血運行不暢，氣血凝滯，腎絡痹阻，瘀滯不通，即成“糖毒損絡”，出現DKD微血管結構的改變，可見糖毒損絡為DKD發病之基礎。

2.2 腎絡痹阻為病機關鍵 DKD是DM日久導致的腎臟微血管并發癥，中醫稱為“消渴病腎病”[10]，屬于中醫腎絡病變[11]。腎者，主藏精，為五臟六腑之本，通過十二經絡與五臟六腑相連，又受五臟六腑之精而充養。消渴病早期，飲食不節等釀內熱、濕濁、氣郁等糖毒之邪，侵襲絡虛之處，即有“新病入絡”[12]，臨床即可有脘腹悶脹、健忘、肌膚甲錯等瘀阻之象。消渴病日久，糖毒瘀阻腎絡，致腎臟開合失司生理功能失調，氣血津液運行失暢，濕、濁、瘀邪更易內生，新舊糖毒之邪疊加不解，痹阻腎絡，瘀堵五臟六腑之精充養腎絡之道路，加之消渴病本身陰虛燥熱，氣陰兩虛日久，致腎精漸虛，腎氣、腎陰、腎陽化生乏源，更無力充盈血脈，加重血絡瘀滯，終致腎絡痹阻，出現水腫、蛋白尿等腎絡病變癥狀。消渴病腎病后期，腎絡受損漸重，尿蛋白等精微物質隨尿液不斷漏出，進一步加劇人體腎精虧損，腎精更虛而痰濕、瘀血等糖毒之邪更易留滯不去，痰瘀、癥積直接痹阻腎絡，最終導致腎臟功能完全喪失。可知腎絡痹阻是DKD絡病病機之關鍵，并貫穿全程，且消渴病腎病末期，腎絡痹阻可由實致虛，致腎精虧損為主。

3 蟲類藥物在DKD中的應用

DKD病程較長，纏綿難愈，久病必然入絡，基于絡病理論，腎絡痹阻為DKD的絡病病機，通絡除痹法為其關鍵治法[13]。而對于DKD絡痹之證，為久痰、久瘀、久濁、久毒之邪損傷腎絡，膠著痼結，非普通草木中藥所能及，正如清代葉天士云：“病久則邪風混處其間，草木不能見其效，當以蟲蟻疏絡逐邪。”故臨證中常加用蟲類藥，取其搜剔之性，竄透破瘀，搜絡剔邪，深入腎絡，通達經絡之性，用其搜風剔邪、瀉熱利水、化痰散結、活血化瘀、軟堅消癥、補腎澀絡等法達到祛邪通絡、宣通氣機、暢達腎絡的目的。

3.1 搜風剔邪通絡 DKD日久耗傷腎精，腎水不足，水不涵木，肝陽浮動，內風無制，可導致腎性高血壓；另風邪循經潛伏于腎絡，即成“伏風”，當DKD正氣虧虛，易引動而復發，擾動腎絡，致腎失固藏，蛋白精微物質漏出，可導致蛋白尿，且易致DKD病程遷延，纏綿難愈。蟲類藥具有“無微不入，無堅不破”之特性，與風邪無孔不入之性相似，具有“風性”，且善于走竄搜剔，具有活血搜風通絡的功效，常用藥物有全蝎、蜈蚣。全蝎，味辛、性平，有毒，性善走竄，具搜風通絡之功。《握靈本草》[14]載：“全蝎能透腎膜，補藥方中為引用。”現代藥理學研究證實[15]，全蝎具有抗凝、抗血栓、保護血管內皮細胞等作用，可改善血液循環，預防微血栓形成，進而能保護腎臟，抑制纖維化形成。蜈蚣味辛、性溫，有毒，歸肝經，具有搜風通絡、息風定痙之功效，蜈蚣入藥最早記載于《神農本草經》，張錫純《醫學衷中參西錄》[16]云：“走竄之力最速，內而臟腑外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之。”全蝎、蜈蚣均有入絡透邪之性，因其風性，能透達走竄，循經入里，散邪外出，對邪氣深入，久病不愈或蛋白尿纏綿反復者，邪外出，入絡搜邪，可以有效應用于有內風之DKD患者，臨床用量全蝎、蜈蚣多用3 g。現代藥理學研究證實[17]，蜈蚣亦具有抗凝、抗血栓等的作用，可改善血液循環，預防微血栓形成，保護腎臟，抑制腎臟纖維化形成。

3.2 瀉熱利水通絡 DM基本病機是陰虛燥熱，DKD是DM發展而來，熱、郁、濕、濁、瘀等糖毒之邪損傷腎絡為其發病基礎，終致腎絡痹阻為其病機關鍵，久之各種糖毒之邪蘊而化熱，可知“熱”邪貫穿其始終。熱邪與水濕之邪阻滯于下焦腎絡，DKD患者臨床可見水腫、腹脹、舌紅苔膩等，需治以瀉熱利水通絡，除腎絡留滯壅聚之水濕之熱邪，達通利腎絡之目的。常用蟲類藥代表是地龍、螻蛄。地龍，性寒、味咸，入肝、脾、腎經，正如《本草分經》[18]曰：“白頸蚯蚓，咸、寒而性下行。泄熱利水……療腎風。”知其地行，降而下走，不僅瀉熱通絡，還有利水通經之效，可治療諸熱，水腫等證，對DKD腎絡虧虛、腎絡痹阻所致濕濁浸淫泛濫之面腫、肢體水腫均有良效；且其走竄之性，可周行全身以助行藥力，為清熱化瘀通腎絡之要藥。螻蛄，味咸、性寒，歸膀胱、大腸、小腸經。《本草求真》載：“自腰以前甚澀，能止大小便；自腰以后甚利，能下大小便。”[19]知螻蛄可瀉熱利水通絡。現代研究發現[20]，地龍及其提取物可改善微循環，亦可抑制氧化應激，改善內皮細胞的功能紊亂及抑制微炎癥狀態，進而可抑制腎小球系膜細胞的增殖、以及細胞外基質(ECM)過度積聚及腎間質纖維化的發生。

3.3 化痰散結通絡 DKD日久，熱毒之邪灼津為痰，煉血為瘀，絡中痰、瘀相互搏結，久病入絡痹阻腎絡，出現痰瘀腎絡之證，治療需化痰散結、祛瘀通絡，代表藥物為蟲類藥僵蠶，僵蠶為蠶蛾科昆蟲家蠶的幼蟲感染(或人工接種)白僵菌而致死的干燥體，始載于《神農本草經》，其味咸、辛，性平，《本草求真》言其“燥濕化痰，溫行血脈之品”[19]，知其有化痰通絡、軟堅散結及祛風之功，可通陽散結，且其性浮而升，為陽中之陽，具有輕宣浮散之性，能搜腎絡有余之風邪，對腎病綜合征蛋白尿、水腫療效確切[21]。現代藥理學研究證實，白僵蠶在治療腎臟系統疾病時，可發揮降糖、降脂、營養神經、改善微循環、抗凝和抗血栓等作用[22]。

3.4 活血化瘀通絡 清代葉天士《臨證指南醫案》[8]提出“久病入絡”“久痛入絡”，又曰：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀。”目前中醫學認為瘀血阻滯腎絡是DKD的主要病機之一。DKD是在DM陰虧燥熱的基礎上發展而來。DM日久氣血運行失常，血行滯澀而成瘀，血瘀既是病理產物，更是病機特點，可知瘀阻血脈貫穿于DKD的始終。針對DKD絡瘀多日久、病邪深伏、病情頑纏，需借以蟲類藥搜邪剔絡，深入隧絡，直達腎絡，攻剔痼結之瘀邪，而使絡痹開，結邪去[23]。臨證常用蟲類代表藥物為水蛭、土鱉蟲。水蛭，味咸、苦，性平，有小毒，歸肝經，《神農本草經》首載：“主逐惡血、瘀血、月閉、破血瘕積聚……利水道。”張錫純稱其“祛瘀血而不傷新血，純系水之精華生成”之藥；最善走下焦血分而攻瘀，具有破血化瘀、疏經通絡之效，專入血分，已成為治療難治性腎病的首選藥物。現代藥理研究，水蛭凍干粉可抑制血小板過度活化，減輕內皮細胞損傷，減少尿蛋白排泄，改善腎功能，減輕腎臟病理損傷，保護腎臟[24]。臨證中水蛭用量常在6 g。土鱉蟲，味咸、性寒，歸心、肝、脾經，主血證，《本草經集注》[25]載其主治“血積癥瘕，破堅，下血閉”，知土鱉蟲可活血祛瘀、攻堅破積，能通凝著之血，舊血得去則新血復生而達祛瘀生新之功。現代藥理學研究證實，土鱉蟲具有抗凝血、抗血栓形成及治療腎纖維化等慢性腎臟疾病等作用[26]。

3.5 軟堅消癥通絡 《血證論》曰：“瘀血在經絡臟腑之間，則結為癥瘕。”[27]DM發展至出現腎臟損害時，多以瘀血阻絡、癥瘕積聚為基本病機，正如呂仁和教授提出[28]，DM患者氣滯、血瘀、痰濕、濁毒之邪日久形成微型癥瘕，聚積于腎絡，形成腎絡微型癥瘕，進而損傷腎臟，導致DKD腎臟損傷發生。治療上強調早治療，不僅重視活血化瘀，更需軟堅散結，以阻斷“微型癥瘕”的形成，防止癥瘕積聚進一步不斷發展成癥積。DKD“癥瘕積聚”之邪實屬沉疴痼疾，非一般草木之品所能奏效，惟蟲類藥物以其藥性峻猛而善走竄，善入細微孔隙之處，直達病所，以攻剔痼結之癥瘕，使血無凝積，氣可宣通。臨證中常選用蟲類藥物鱉甲、牡蠣軟堅散結、消癥通絡。鱉甲，味咸、性微寒，歸肝、腎經。《名醫別錄》[29]載其“主治溫瘧，血瘕，腰痛，小兒脅下堅”，具有滋陰潛陽、退熱除蒸、軟堅散結之功，主癥瘕堅積，陰虛陽亢，虛風內動，經閉等，臨證對于DKD腎陰虧虛、癥瘕積聚之時用之最宜，臨床用量多為10～30 g。牡蠣，味咸性微寒，入肝、腎經，具有軟堅散結之功，李時珍于《本草綱目》曰：“化痰軟堅，清熱除濕……消疝瘕積塊，癭疾結核。”[30]與三棱、莪術、鱉甲等配伍，有療氣滯血瘀的癥瘕積聚之效，亦有收斂固澀之力，與龍骨、桑螵蛸等配伍，可治DKD腎虛精不固之蛋白尿、遺精、遺尿等。臨證用量一般30 g。現代研究表明，鱉甲有增強免疫功能、促進造血功能及抑制結締組織增生的作用，并能抑制腎組織纖維黏連蛋白的表達、改善腎小球硬化及腎臟纖維化等[31]。牡蠣具有降糖降脂、控制血壓、抗疲勞、提高免疫及抗氧化的作用[32]。

3.6 補腎助陽澀絡 DM基本病機是陰虛燥熱、氣陰兩虛，DKD是在DM的基礎上發展而來，DM日久耗傷人體陰精，“久病必窮腎”，腎虛藏精功能失常，臨床常見尿濁、尿頻、遺精遺尿等腎精不固之癥。病機上以腎虛為本，治療上需補腎澀絡斂精使水盈而難溢。具有補腎澀絡之蟲類代表藥物為桑螵蛸。桑螵蛸，味甘、咸，性平，歸肝、腎經。《本經逢原》言：“桑螵蛸……功專收澀，故男子虛損，腎虛陽痿，夢中失精，遺溺白濁方多用之。”[33]其具有固精縮尿、補腎助陽之功效，臨證常用治療DKD腎虛不固之尿濁、遺精滑精、遺尿尿頻等，用量為10～30 g。

4 蟲類藥物在DKD中的運用原則

DKD病情纏綿，病機復雜，病程久延，且正氣日衰，蟲類藥藥性猛烈，善走竄通達、破血逐瘀，久用易耗傷氣血，故臨證應用蟲類藥物時應熟練掌握其安全劑量及服用方法和功效，嚴防過敏反應，采用辨證辨病相結合的原則，注意配伍應用，謹遵中病即止，更應注意固護正氣，以期祛邪而不傷正。

4.1 嚴防過敏反應 蟲類藥物是來源于動物的干燥全體、部分或動物體的加工品，多含有異體蛋白，故易引起過敏反應，故臨證中使用蟲類藥物時必須仔細詢問患者既往是否有無過敏史，如過敏體質的患者或服用蟲類藥物出現過敏反應的均不予應用蟲類藥，對于既往無過敏史及服用蟲類藥未出現過敏反應者，還需用指甲輕劃患者前臂內側皮膚，觀察是否會出現皮膚劃痕癥，若無方可使用，并反復囑咐患者，如果服用蟲類藥物后出現皮膚紅疹、瘙癢等過敏反應應立即停服，并至正規醫院就診。

4.2 注意藥物用量 蟲類藥物效佳力專，但有的蟲類藥物有一定的毒性，故臨證中對于蟲類藥劑量的選擇，需嚴格做到識病情、明藥性，趨利避害。臨證應用蟲類藥物時，為避免中毒反應的發生，需嚴格按照各個蟲類藥物的常規劑量使用，盡量避免超量使用，尤其是對于毒性大的蟲類藥物；或臨證中根據患者的體質和病情來選擇合適的蟲類藥，從小劑量用起，根據臨床實際情況循序漸進，逐漸加量至其合適劑量及療程；或可選擇間歇服藥，以效為度，達到安全、有效的治病救人之目的。

4.3 重視配伍用法 自古言“七情和合”，蟲類藥各有偏性，可通過合理配伍，而達到防其偏性、制其毒性、增其療效、減少其毒副作用以及引導藥性直達病所，使邪去而正不傷，效捷而不猛悍的目的。臨證在DKD治療中用水蛭等活血破瘀藥時，常配伍黃芪、黨參、白術、當歸等補益氣血之藥；用辛溫燥烈之搜風止痙通絡蟲類藥蜈蚣時，常配伍石斛、麥冬等滋陰養血之藥；用咸寒之軟堅消癥蟲類藥鱉甲時，常配伍桂枝、當歸等辛溫養血之藥；或對于陽虛甚者，應用蟲類藥時配伍淫羊藿、菟絲子、肉桂等溫陽藥物；對于濕甚者，配伍茯苓、蒼術、車前子等利濕化濁藥物；對于熱甚者，配伍牡丹皮、黃連等清熱藥物。另外，蟲類藥物多藥性峻烈易傷脾胃，臨證中對于脾胃本虛者可配伍應用茯苓、山藥、白術、炒麥芽等顧護脾胃，加陳皮、黨參、黃芪等健脾益氣。

4.4 謹遵中病即止 蟲類藥物多藥性猛烈，性喜攻逐走竄，用久易傷津耗氣，且部分有毒，故在臨床應用中，需針對患者個體體質之強弱、病位之深淺，恰當選擇藥物并確定合適劑量，中病即止，不可過服，以防傷正或過量及蓄積中毒，而且在DKD早中期時可據需要選用蟲類藥物，但至腎功能衰竭期，則需謹慎選用或盡量不用其它有毒之蟲類藥物，如水蛭、全蝎、蜈蚣等，謹防藥毒傷腎，可酌情配伍使用如蟬蛻、地龍、僵蠶、桑螵蛸等相對平和之蟲類藥物，但總的原則應謹遵中病即止。

5 小結

DKD患者腎絡痹阻，腎精虧損，正虛邪實，應重視蟲類藥的應用，因蟲類藥善走竄通達，能搜風止痙通絡、瀉熱利水通絡、化痰散結通絡、活血化瘀通絡、軟堅消癥通絡、補益腎陽澀絡，祛邪實、補正虛，而且在臨證運用蟲類藥物的同時重視配伍非蟲類藥物，以辨證論治，標本兼顧，達到祛邪而不傷正氣的目的，臨床治療DKD療效顯著。