甘精胰島素聯合格列美脲治療老年糖尿病的效果

張 儉 謝冰松 林丹娜 易青青 張月陽

深圳市龍華區人民醫院全科醫學科，廣東深圳 518000

在全球化發展背景下，全球的老齡化問題不斷加劇，而老年人群中的糖尿病患者逐年增多。 糖尿病是一種由遺傳、環境因素相互影響而導致的糖代謝紊亂性疾病，是影響中老年人群生命健康的主要慢性病之一[1]。 近年來，糖尿病的發病率逐年提高，而隨著病情的發展，容易引發糖尿病相關并發癥，嚴重影響患者的生命健康。目前對于口服降糖藥物不理想的患者一般建議盡早應用胰島素治療。甘精胰島素是一種見效快的長效胰島素，是模擬人生理基礎胰島素分泌的人胰島素類似物，具有作用平穩，無血藥濃度峰值等特點，能持續、平穩地降低血糖水平[2-3]。格列美脲則是新一代的磺脲類降糖藥物，具有良好的降糖藥物，能改善胰島功能，改善早期胰島素分泌不足問題，與胰島素聯合應用能發揮良好的療效，促進患者血糖水平的降低。深圳市龍華區人民醫院對老年2 型糖尿病患者應用甘精胰島素和格列美脲治療取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集龍華區社區健康中心2018 年5 月至2019 年5 月收診的老年糖尿病患者300 例的臨床資料，按照患者的治療方法分組，對照組150 例，男53例，女 97 例；年齡 62～83 歲，平均（72.8±4.5）歲；病程 2～18 年，平均（10.4±2.5）年；體重指數（body mass index，BMI）為17.3～27.5 kg/m2，平均（22.3±1.0）kg/m2。 觀察組150例，男 56 例，女 94 例；年齡 64～85 歲，平均（73.1±4.7）歲；病程 2~17 年，平均（10.1±2.6）年；體重指數（body mass index，BMI）為 17.0～27.9 kg/m2，平均（22.5±1.1）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合WHO 制定的2型糖尿病診斷標準[4]；②年齡≥60 歲，性別不限；③臨床資料完整。 排除標準：①合并心肝腎等其他嚴重臟器功能障礙者；②合并糖尿病并發癥的患者；③對本研究藥物過敏的患者；④治療依從性差者。 本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組患者給予甘精胰島素[賽諾菲（北京）制藥有限公司，國藥準字：J20140052，批號：3B055A]治療，于每晚睡前皮下注射，初始劑量為0.2 IU/kg，隨后根據患者的血糖水平變化調整用藥劑量，最大劑量可達40 IU/d。觀察組患者在對照組的基礎上給予格列美脲[賽諾菲（北京）制藥有限公司，國藥準字：H20057672，批號：3JB089]治療，于晨起空腹口服 1.0 mg/d，1 次/d，根據血糖水平可適當增加劑量，最大劑量為4.0 mg/d。兩組患者均連續用藥治療3 個月，在上述治療措施基礎上，由專門的醫護人員指導患者的日常飲食，適度運動鍛煉。

1.3 觀察指標

①療效判定標準[5]：顯效為治療3 個月后，患者的空腹血糖≤6.4 mmol/L，餐后2 h 血糖水平≤7.8 mmol/L；有效為治療3 個月后， 患者的空腹血糖>6.4 mmol/L，≤7.8 mmol/L，餐后 2 h 血糖>7.8 mmol/L，≤11.1 mmol/L；無效為未達到上述標準者。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。 ②血糖水平：治療前后檢測空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白水平。 ③腎功能指標：治療前后采集外周靜脈血5 ml，分離血清后采用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產的全自動生化分析儀BS-200 檢測血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平和血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平。 ④安全性指標：記錄治療期間發生的低血糖等不良反應發生狀況，主要有低血糖、頭暈等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后血糖水平的比較

治療前兩組的血糖水平各指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療 3 個月后，兩組患者的血糖水平指標均低于治療前，且觀察組治療后的血糖水平指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者治療前后血糖水平的比較（）

表2 兩組患者治療前后血糖水平的比較（）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 空腹血糖（mmol/L）治療前 治療后餐后 2 h 血糖（mmol/L）治療前 治療后糖化血紅蛋白（%）治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值150 150 10.17±2.13 10.12±2.10 0.205 0.838 5.49±0.45a 6.47±0.69a 14.570＜0.05 15.62±2.55 15.48±2.45 0.485 0.628 7.28±0.67a 8.30±0.98a 10.523＜0.05 7.72±1.06 7.63±1.04 0.742 0.459 5.10±0.56a 6.32±0.78a 15.561＜0.05

2.3 兩組患者腎功能指標的比較

兩組患者治療前和治療后的Scr 水平和BUN 水平組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的Scr 水平和BUN 水平均低于治療前， 差異有統計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者腎功能指標的比較（）

表3 兩組患者腎功能指標的比較（）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 Scr（μmol/L）治療前 治療后BUN（mmol/L）治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值150 150 134.5±15.4 134.0±15.2 0.283 0.777 102.4±8.9a 104.1±9.5a 1.599 0.111 12.3±1.5 12.1±1.4 1.194 0.234 6.2±1.1a 6.3±1.0a 0.824 0.411

2.4 兩組患者不良反應發生率的比較

兩組患者治療期間均未出現低血糖等明顯不良反應。

3 討論

糖尿病主要發生在中老年人群中，隨著社會老齡化問題的加劇和人們飲食結構、 飲食方式的調整，糖尿病患者逐年增多，而絕大多數的老年糖尿病患者是2 型糖尿病。 持續的高血糖水平是2 型糖尿病患者的主要特征，也是糖尿病發生進展、導致并發癥的重要機制之一[5]。 持續的高血糖水平會導致胰島β 細胞的分泌異常，葡萄糖雖然是刺激胰島β 細胞合成胰島素的重要因子，但是長期的高血糖水平也會使得機體對胰島素需求量不斷增加，β 細胞持續處于活化狀態，因此隨著時間的推移會導致β 細胞對葡萄糖的敏感性降低乃至耗竭。 另外，持續的高血糖水平也會通過一系列的機制導致細胞內信號轉導障礙、一氧化氮生物利用度降低等，引起神經病變、腎病等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。目前臨床上認為2 型糖尿病的發生進展與胰島β 細胞功能缺陷和胰島素抵抗現象密切相關，多數老年2 型糖尿病患者伴有胰島素抵抗現象，且胰島細胞功能持續減退，僅采用口服降糖藥物治療難以有效降低血糖水平，還需要應用胰島素治療。 甘精胰島素是目前臨床上較為常用的一類胰島素，其是長效的人胰島素類似物，其結構上的A 鏈第21 位門冬氨酸改為甘氨酸，B 鏈 C 端增加了2 個精氨酸分子，結構發生一定變化，使得其功能也發生了明顯的變化。 在老年糖尿病患者的臨床治療中， 甘精胰島素是較為常用的一種胰島素，是一種長效人胰島素類似物，在皮下注射后能緩慢吸收，作用時間維持24 h。每日僅需皮下注射一次，就能滿足基礎胰島素需求，促進患者血糖水平平穩降低[6-7]。甘精胰島素模擬人的正常生理狀態下胰島素分泌， 而且甘精胰島素不會出現血藥濃度峰值，能保證患者24 h 血糖水平的穩定，從而能有效避免低血糖事件發生，用藥安全性高，用藥時間不受飲食時間等的影響，每日僅需用藥一次，尤其適用于老年糖尿病患者[8]。

臨床研究表明，老年糖尿病患者的胰島β 細胞功能每年下降約10%，導致血糖無法控制在正常范圍內，需使用胰島素治療。胰島素替代療法是常用的治療方法，停用口服降糖藥物，單用胰島素治療。但是部分患者單用胰島素難以達到理想的治療效果，需采用胰島素補充療法，即在原有口服降糖藥物基礎上加用胰島素治療。雖然甘精胰島素在老年2 型糖尿病患者中應用效果肯定，安全性高，但是甘精胰島素對患者的胰島功能改善、 緩解胰島素抵抗現象的效果不明顯，部分患者的血糖持續居高不下，往往需配合使用口服降糖藥物，促進血糖水平的控制[9]。既往臨床上常應用甘精胰島素來控制空腹血糖水平，并配合二甲雙胍治療聯合促進整體血糖水平控制在理想范圍內，療效及安全性已得到臨床充分證實。本研究中應用的格列美脲是新一代的長效磺脲類降糖藥物[10]，磺脲類降糖藥物最早于2001 年在我國推廣應用， 本研究的中格列美脲是第三代的磺脲類降糖藥物，其主要用于老年2 型糖尿病患者中，不適用于1 型糖尿病患者，也不適用于伴有酮癥酸中毒的2 型糖尿病患者。本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療后的空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血紅蛋白均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），均未出現明顯不良反應。 格列美脲是新型的長效磺脲類口服降糖藥物，其與傳統的磺脲類藥物不同，其作用點是分子質量更小的β 鏈蛋白，相對分子質量僅為65 000， 能通過與磺脲類受體65KDa 亞單位結合，在胰島素分泌的第一相、第二相均能起到促進作用，從而促進血糖水平的降低[11-12]。而且格列美脲的生理性促胰島素分泌作用于血糖水平密切相關，當機體的血糖水平降低，促胰島素分泌的作用也隨之減弱，從而能避免低血糖事件發生，安全性高[13]。 另外，格列美脲在糖尿病患者中應用能激活胰島素受體后途徑， 能在外周組織中發揮出模擬胰島素功能，促使細胞膜上的葡萄糖轉運蛋白4 （glucose transporter 4，GLUT4）數量顯著增加，而遴選化GLUT4 的數量大量減少，增強外周組織對胰島素的敏感性，從而促進胰島素抵抗現象的改善， 對于促進血糖水平降低，穩定病情有重要意義。 因此，格列美脲不僅能促進胰島素分泌，還能起到胰島素增敏作用，與甘精胰島素聯合應用能發揮協同作用機制， 增強甘精胰島素的作用，有效促進血糖水平的降低，且能避免胰島素相關的低血糖、體重增加等不良反應，增強患者的安全性和耐受性。 在用藥方法上，格列美脲的用藥方法也十分簡單，于晨起空腹服藥1 次即可，十分適宜老年患者應用[14-15]。 格列美脲與甘精胰島素聯合應用能發揮協同作用機制，更快的改善血糖水平，并促進每日使用的胰島素劑量降至最低，能在一定程度上節省胰島素用量，而且在老年患者中應用具有“一次服藥、一次注射”的特點，更適用于老年患者。 本研究結果顯示，兩組患者的Scr、BUN 水平比較， 差異無統計學意義（P＞0.05），提示格列美脲在老年糖尿病患者中應用不會對腎功能造成不良影響， 而且隨著血糖水平的控制，患者的腎功能也會有所好轉。

綜上所述，甘精胰島素聯合格列美脲治療老年糖尿病患者療效肯定，促進血糖水平的控制，不會對患者的腎功能造成不良影響，安全性較高，且用藥方法簡單，值得推廣。