血清淀粉樣蛋白A聯合胱抑素C、脂蛋白a對冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療后冠狀動脈再狹窄的預測價值

任浩 王惠林 王磊

湖北省鄂鋼醫院心血管內科，鄂州 436000

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床治療冠心病（coronary heart disease，CHD）患者的重要方法，具有安全可靠性高、機體損傷程度輕、術后恢復速度快等優點，可明顯改善患者的臨床癥狀及體征，但術后冠狀動脈再狹窄的發生率較高，對PCI治療效果及患者預后均造成不利影響［1］。冠狀動脈造影術（coronary angiography，CAG）是準確診斷冠狀動脈再狹窄的“金標準”，但此時確診多數已喪失最佳的治療時機，同時還明顯增加患者的經濟負擔［2］。因此尋找靈敏度高、特異度好的實驗室標志物以確診PCI 后冠狀動脈再狹窄顯得極為重要。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）可有效促進淀粉樣成分在血管內大量積蓄，從而明顯加重冠狀動脈內皮下蛋白的異常富集現象，最終導致冠狀動脈狹窄的發生［3-4］；胱抑素C（cystatin C，Cys C）可明顯影響機體內氧化應激反應的平衡狀態，使得血管內皮細胞出現氧化應激功能障礙，最終促進血管狹窄的發展［5-6］；血清脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］則可對平滑肌細胞、內皮細胞發揮重要的氧化促進作用，使得平滑肌細胞加速增殖和脂肪斑塊的形成，最終導致動脈粥樣硬化和血管狹窄的發生［7-8］。由于血管炎性反應、細胞因子分泌和釋放在動脈粥樣硬化形成、PCI 后冠狀動脈再狹窄發生中占有重要的地位，因此本研究擬探討SAA 聯合Cys C、Lp（a）對CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄的預測價值，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇2019年2月至2022年2月期間在湖北省鄂鋼醫院心血管內科住院行PCI 治療的184 例CHD 患者作為研究對象，其中男96例，女88例，年齡52～77（65.1±7.7）歲，根據PCI 術后6 個月內是否出現冠狀動脈再狹窄分為未狹窄組（145例）和再狹窄組（39例）。

本研究經湖北省鄂鋼醫院醫學倫理委員會審批通過（201901377）。

2.納入及排除標準

（1）納入標準：①根據臨床癥狀體征、CAG 及實驗室檢查均符合CHD 的相關標準［9］；②所有患者均在院內行PCI治療，術后均接受隨訪觀察；③再狹窄組患者根據CAG檢查均符合冠狀動脈再狹窄診斷；④基礎臨床資料無缺失；⑤患者知曉研究方案并簽署同意書。（2）排除標準：①合并有重要臟器功能障礙、凝血功能異常、惡性腫瘤疾病的患者；②合并有心肌病、心瓣膜疾病的患者；③臨床資料存在缺失現象或者出院后失訪的患者。

3.治療方法

所有患者入院后根據CAG 檢查結果及PCI手術指南選擇PCI手術方式及支架的具體類型，術后均采取1年的CHD二級預防治療，包括雙聯抗血小板治療（阿司匹林腸溶片，藥物治療劑量為100 mg/d；替格瑞洛片，藥物治療劑量為180 mg/d）及阿托伐他汀片（藥物治療劑量為20 mg/d）。

4.CAG檢查方法

所有患者均采用Judkins 冠狀動脈造影，選擇右股動脈或橈動脈作為穿刺路徑，多部位進行造影檢查，將冠狀動脈狹窄程度≥50%作為陽性表現，由2 名專職醫師詳細評估CAG檢查結果。

5.研究方法

比較兩組患者性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、基礎性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂、腦卒中）、術前冠狀動脈狹窄程度、支架長度、支架直徑等資料；兩組患者入院時，采用免疫比濁法檢測血清SAA、Cys C、Lp（a）表達水平，采用全自動血生化儀檢測血脂指 標［總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）］，采用超聲心動圖檢測左心房內徑（left atrial diameter，LAD）和左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），采用CAG 判斷冠狀動脈發生病變的具體位置。

6.統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據資料，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，采用多元logistic 回歸方程分析CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄發生的危險因素，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析SAA 聯合Cys C、Lp（a）對CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄的預測價值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者臨床資料比較

兩組患者在SAA、Cys C、Lp（a）、LDL-C、LAD、LVEF 及術前冠狀動脈狹窄程度方面比較差異均有統計學意義（均P＜0.001），見表1。

2.CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄的多因素logistic 回歸分析

將表1 單因素分析中差異有統計學意義的變量納入多元logistic 回歸方程分析，結果顯示SAA、Cys C、Lp（a）表達水平過高、LVEF 過低、術前冠狀動脈狹窄程度嚴重均為CHD 患者PCI 后發生冠狀動脈再狹窄的危險因素（均P＜0.05），見表2。

表1 兩組冠心病患者臨床資料比較

表2 184例冠心病患者PCI后冠狀動脈再狹窄危險因素的多因素logistic回歸分析

3.SAA聯合Cys C、Lp（a）預測CHD患者PCI后冠狀動脈再狹窄的價值分析

SAA 聯合Cys C、Lp（a）預測CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄的曲線下面積（AUC）、靈敏度及特異度均優于單一指標檢測（均P＜0.05），見表3及圖1。

表3 SAA聯合Cys C、Lp（a）預測184例冠心病患者PCI后冠狀動脈再狹窄的價值分析

圖1 SAA聯合Cys C、Lp（a）預測184例冠心病患者PCI后冠狀動脈再狹窄的ROC

討論

PCI 后冠狀動脈再狹窄是影響CHD 患者遠期治療效果和生存率的關鍵問題。近些年隨著新型抗凝藥物在臨床上的廣泛應用，PCI后冠狀動脈再狹窄的發生率得到明顯的控制，但是根據一些回顧性分析研究發現，其發生風險性仍達到10%～20%，是限制PCI廣泛應用和威脅患者生命安全的重要原因［10］。因此準確預測CHD 患者PCI后冠狀動脈再狹窄的發生具有重要的臨床意義。

SAA 是一種急性時相反應蛋白，當機體遭到嚴重損傷或出現炎癥感染反應時，其表達水平明顯升高，故可作為靈敏度較高的實驗室標志物［11］。有研究發現，CHD 患者血清SAA 表達水平明顯高于正常人群［12］。還有研究認為，SAA是誘導CHD 發生的關鍵性因素，當其表達水平過高時，可導致CHD 的發生風險性也顯著升高［13］。研究人員認為，SAA 的生理學功能與脂多糖類似，是一種炎性反應的誘導劑，可有效刺激機體內多種炎癥細胞因子合成和釋放，從而加快血栓組織的形成，最終導致血管狹窄的發生［14］。本研究顯示再狹窄組患者SAA 表達水平明顯高于未狹窄組（P＜0.05），且經多因素logistic 回歸分析發現SAA 表達水平過高是CHD 患者PCI 后發生冠狀動脈再狹窄的危險因素（P＜0.05），由此提示SAA 可作為預測CHD 患者PCI 后發生冠狀動脈再狹窄的實驗室指標。Cys C 屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員，其與CHD 的發生發展及患者預后之間存在密切的聯系，即血清表達水平越高，CHD 的發生率越高，患者的預后也越差［15］。PCI 術中置入支架可直接損傷血管壁，進而激活活化中性粒細胞分泌和釋放較多炎癥介質細胞因子，使得血管內皮遭到損害及血管組織重構現象發生，而Cys C 可有效調控炎性細胞分泌產生出的半胱氨酸蛋白酶活性功能和術后炎性反應過程，與動脈粥樣斑塊組織的消退及穩定狀態之間存在密切聯系［16］。此外Cys C 還可有效調控蛋白水解酶的生物活性功能，進而延緩血管壁的重構過程，最終影響CHD 患者PCI術后的預后情況，導致血管狹窄的發生［17］。本研究顯示再狹窄組患者Cys C 表達水平明顯高于未狹窄組（P＜0.05），且經多因素logistic 回歸分析發現Cys C 表達水平過高是CHD 患者PCI 后發生冠狀動脈再狹窄的危險因素（P＜0.05），由此提示Cys C 可作為預測CHD 患者PCI后發生冠狀動脈再狹窄的實驗室指標。Lp（a）是一種特殊大分子脂蛋白，由于機體內Lp（a）難以徹底清除，故可更多地參與氧化修飾作用，可通過多種途徑參與冠狀動脈粥樣硬化的形成過程，包括促進斑塊組織的形成、增強血管內凝血功能等［18］。同時其還可誘導斑塊組織的不穩定狀態和促進斑塊組織破裂的生理學功能作用［19］，與CHD患者易損斑塊獨立相關［20］。還有研究發現，Lp（a）表達水平過高的人群患CHD 的風險性較高，且Lp（a）表達水平與冠狀動脈粥樣硬化狹窄的嚴重程度呈正相關性關系，也可導致PCI 后冠狀動脈再狹窄發生率明顯升高［21］。本研究顯示再狹窄組患者Lp（a）表達水平明顯高于未狹窄組（P＜0.05），且經多因素logistic 回歸分析發現Lp（a）表達水平過高是CHD 患者PCI 后發生冠狀動脈再狹窄的危險因素（P＜0.05），由此提示Lp（a）可作為預測CHD 患者PCI 后發生冠狀動脈再狹窄的實驗室指標。

本研究進一步采用ROC 分析SAA 聯合Cys C、Lp（a）預測CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄發生的臨床價值，結果顯示SAA 聯合Cys C、Lp（a）預測CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄的AUC、靈敏度及特異度均優于單一指標檢測（均P＜0.05）。綜上所述，SAA 聯合Cys C、Lp（a）預測CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄具有較好的臨床價值。但本研究為單中心臨床研究，樣本量相對較少，尚需擴大樣本量和多中心研究加以驗證。