自由體位下羅哌卡因、舒芬太尼在瘢痕子宮再次分娩中的鎮痛效果及安全性

毋琳琳

焦作市婦幼保健院產科三區，焦作 454000

瘢痕子宮是一種因子宮接受有創手術后切口處留下的瘢痕，其并非一種病理狀態，無法自愈或經醫學消除，剖宮產、子宮肌瘤挖除、子宮成形術等均可造成瘢痕子宮，與正常女性相比，此類患者易出現多種并發癥。瘢痕子宮再次妊娠時，不良妊娠結局的發生率相對較高，如何降低瘢痕子宮再次妊娠患者的分娩風險、改善母嬰結局為目前臨床研究的重點［1-2］。此前有學者指出，與傳統仰臥體位分娩相比，在其宮口全開以及胎頭著冠前指導產婦保持自由體位有利于胎頭旋轉、下降，也可促進產婦經陰道自然分娩，對降低瘢痕子宮患者再次實施剖宮產并降低產后并發癥發生風險均有積極意義［3］。目前認為指導瘢痕子宮再次妊娠患者進行自由體位分娩可一定程度上改善其焦慮、不安等負面情緒，自由體位可一定程度上緩解患者分娩疼痛，但為實現更加理想的鎮痛效果，降低不良妊娠結局發生風險，臨床常會在自由體位下，對瘢痕子宮再次妊娠患者予以短效麻醉藥進行鎮痛干預［4］。現階段較為常用的分娩鎮痛藥主要包括羅哌卡因、舒芬太尼等，但多數學者對上述兩種藥物的鎮痛效果及安全性尚存在一定爭議。據此，為進一步優化瘢痕子宮再次妊娠患者的分娩鎮痛方案，本研究主要探討自由體位下應用羅哌卡因、舒芬太尼對瘢痕子宮再次分娩的鎮痛效果及安全性。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機對照試驗。選取2021 年3 月至2022 年3 月期間焦作市婦幼保健院收治的110 例瘢痕子宮再次妊娠患者為研究對象，經抽簽法將患者按1∶1 比例分為A、B兩組，每組55 例。A 組患者年齡22～38（30.23±0.16）歲，孕周36～40（38.25±0.13）周，產程：第一產程（13.25±0.12）h、第二產程（1.02±0.33）h；B 組患者年齡23～37（30.11±0.35）歲，孕周37～39（38.14±0.23）周，產程：第一產程（13.11±0.22）h、第二產程（1.01±0.26）h；兩組患者一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

經核實，本次研究已經獲得醫院倫理委員會批準（A202212）

（1）納入標準：①均符合《剖宮產術后子宮瘢痕憩室診治專家共識》［5］瘢痕子宮診斷標準；②瘢痕厚度均在0.3 cm及以上；③均是首次分娩2 年后再妊娠；④均已知悉此次研究目的及內容，均已簽署相關同意書。（2）排除標準：①伴嚴重感染性疾病或免疫功能障礙者；②有出血傾向或凝血功能障礙者；③伴妊娠期糖尿病或妊娠期高血壓等合并癥者；④麻醉禁忌證者；⑤伴精神、認知障礙無法配合研究者；⑥依從性差不愿配合研究者。

2.方法

（1）兩組患者均在第一產程開始時即進行自由體位指導，包括站位、坐位、臥位、走動、跪位、趴位或蹲位等，第一產程期間患者可自行選擇或變換不同體位，至宮口全開進入第二產程時即帶領患者進入產房經陰道分娩，可應用分娩球、手扶把或小矮凳助產，待胎頭著冠后即引導患者在產床上取跪位、半臥位分娩，于L3～L4 注射3 ml 濃度為1.5%的利多卡因（廠家：上海朝暉藥業有限公司；國藥準字：H31 021071；規格：20 ml∶0.4 g）待回抽無血即可實施分娩鎮痛。

（2）A組經穿刺點注入5 ml濃度為0.2%的羅哌卡因（廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；國藥準字：H20 060137；規格：10 ml∶20 mg），20 min 后根據鎮痛情況酌情增加或停用藥物并連接靜脈自控鎮痛泵；B 組經穿刺點注入5 ml 濃度為0.5%的舒芬太尼（廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字：H20 054171；規格：1 ml∶50 μg），同樣于20 min 后根據鎮痛情況酌情增加或停用藥物并連接靜脈自控鎮痛泵。

3.觀察指標

（1）于鎮痛后10 min、30 min、60 min、90 min 時采用視覺模擬疼痛評分量表（VAS）評估兩組患者的疼痛程度，量表滿分10分，7～10 分表示疼痛劇烈、難以忍受，4～6 分表示中度疼痛，1～3 分表示輕微疼痛或無痛［6］；（2）于鎮痛前、鎮痛后檢測并對比兩組患者的應激水平，檢測樣本為外周靜脈血2 ml，統一經抗凝、離心后將血清樣本統一送入美國Beckman Coulter 公司提供的AU5800 型全自動生化分析儀中，經酶聯免疫吸附法檢測，檢測指標包括丙二醛（MDA）以及超氧化物歧化酶（SOD）兩項，試劑盒均由上海酶聯生物提供；（3）于分娩后采用新生兒Apgar 評分評估并對比兩組新生兒窒息情況，量表主要包括新生兒膚色、心率、呼吸、肌張力、刺激反應能力多個項目，均按0～2 分評分，總分10分，8～10分提示正常、4～7分提示輕度窒息、3分以下提示重度窒息［7］；（4）統計并對比兩組患者的不良預后，包括產后并發癥和藥物相關不良反應，并發癥包括產后出血、宮腔粘連等，藥物相關不良反應包括惡心嘔吐、呼吸抑制等。

4.統計學方法

數據均采用軟件SPSS 22.0 處理，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以（）表示，行獨立樣本t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者鎮痛后不同時間點的VAS評分比較

在不同分娩鎮痛模式下，兩組鎮痛后10 min、30 min、60 min、90 min 時的VAS 評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組瘢痕子宮再次妊娠患者鎮痛后不同時間點的VAS評分比較（分，）

表1 兩組瘢痕子宮再次妊娠患者鎮痛后不同時間點的VAS評分比較（分，）

注：兩組均在自由體位下進行分娩鎮痛，A 組采用羅哌卡因鎮痛，B組采用舒芬太尼鎮痛；VAS為視覺模擬疼痛評分量表

2.兩組患者鎮痛前后的應激水平比較

兩組患者鎮痛前的應激反應指標差異均無統計學意義（均P＞0.05），在不同分娩鎮痛模式下，A 組的MDA 低于B組、SOD 高于B組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組瘢痕子宮再次妊娠患者鎮痛前后的應激水平比較（）

表2 兩組瘢痕子宮再次妊娠患者鎮痛前后的應激水平比較（）

注：兩組均在自由體位下進行分娩鎮痛，A 組采用羅哌卡因鎮痛，B組采用舒芬太尼鎮痛；MDA為丙二醛，SOD為超氧化物歧化酶

3.兩組患者新生兒窒息情況比較

在不同鎮痛模式下，A 組患者新生兒娩出后1 min、5 min、10 min 時的Apgar 評分高于B組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組瘢痕子宮再次妊娠患者的新生兒窒息情況比較（分，）

表3 兩組瘢痕子宮再次妊娠患者的新生兒窒息情況比較（分，）

注：兩組均在自由體位下進行分娩鎮痛，A 組采用羅哌卡因鎮痛，B組采用舒芬太尼鎮痛

4.兩組患者不良預后發生率比較

在不同鎮痛模式下，A 組不良預后發生率9.09%（5/55）低于B 組21.82%（12/55），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組瘢痕子宮再次妊娠患者不良預后發生率比較[例（%）]

討論

分娩是女性一生中必經過程，與剖宮產相比，經陰道自然分娩具有諸多優勢，對母體來說，自然分娩除可很大程度上減輕對產婦身體造成的損傷、促進母乳分泌、增強子宮收縮促進惡露排出外，對胎兒來說也可顯著增強其免疫力，并促進其神經功能正常發育［8］。但臨床多數產婦因懼怕分娩疼痛而選擇剖宮產，且自我國開放“二胎”、鼓勵“三胎”以來，國內剖宮產率也明顯上升。剖宮產可一定程度上改善高危產婦的母嬰結局，但其術后遠期并發癥也是導致不良預后發生的危險因素［9］。瘢痕子宮是一種剖宮產術后較常見的并發癥，對于瘢痕子宮患者來說，其再次妊娠的風險較正常產婦會明顯升高。此前有學者表示，通過產前予以瘢痕子宮產婦自由體位干預，可有效降低分娩風險，并提升產婦舒適度，通過不同體位也可有效促進宮頸擴張并增強盆底肌力［10］。自由體位可一定程度上緩解分娩疼痛，但未產生更加理想的鎮痛效果，臨床也會在瘢痕子宮產婦自由體位下分娩時實施積極的鎮痛干預。此前臨床較為常用的分娩鎮痛藥主要為阿片類藥物，但因此藥的安全性可受藥物劑量或輸注速率影響，臨床在予以阿片類藥鎮痛時常會聯合應用相關抑制劑。除舒芬太尼這一常用阿片類鎮痛藥外，羅哌卡因在無痛分娩中的應用范圍也十分廣泛。舒芬太尼及羅哌卡因均有自身優勢及劣勢，臨床關于分娩鎮痛的標準用藥方案也尚未形成統一定論。

本研究結果顯示，在不同分娩鎮痛模式下，兩組鎮痛后10 min、30 min、60 min、90 min 時的VAS 評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）。羅哌卡因為一種硬膜外麻醉常用局麻藥，為首個純左旋體長效酰胺麻醉藥，在進行麻醉時也可產生顯著鎮痛效果，且有研究表示，小劑量羅哌卡因可在通過阻滯感覺神經產生鎮痛效果同時避免對運動神經同時產生阻滯［11］。舒芬太尼是一種阿片類鎮痛藥，對μ-受體有著較強親合力，可在產生顯著鎮痛效果同時維持血流動力學穩定，此藥起效快，一般給藥后幾分鐘內即可見效，且其在維持心血管穩定以及腦電反應方面的效果與芬太尼類藥類似［12］。兩種藥物在瘢痕子宮再次妊娠患者的分娩鎮痛中均具有顯著效果，但相比之下，A 組在予以羅哌卡因鎮痛后，對應MDA低于B組、SOD高于B組（均P＜0.05），提示羅哌卡因對機體產生的刺激作用更小，安全性更高。相關藥代動力學研究指出，羅哌卡因的血藥濃度與劑量成正比，與舒芬太尼相比，羅哌卡因可在芳香羥基的作用下進行充分代謝，其經尿液的代謝率可達86%左右，經硬膜外注射后的藥理活性較低，不易導致機體發生應激反應［13］。本研究結果顯示，A 組在羅哌卡因鎮痛下，新生兒娩出后1 min、5 min、10 min時的Apgar 評分高于B 組（均P＜0.05）。羅哌卡因易于透過胎盤，在胎兒體內產生的血漿濃度水平較母體明顯更低，不易導致新生兒窒息［14］。且本研究中，在不同鎮痛模式下，A組不良預后發生率9.09%（5/55）低于B 組21.82%（12/55）（P＜0.05），提示經硬膜外注射羅哌卡因進行分娩鎮痛可顯著改善瘢痕子宮產婦的妊娠結局，對降低其產后并發癥有積極意義，羅哌卡因代謝率高但麻醉效果更強，不易在體內殘留，因此也可顯著降低產婦的藥物不良反應發生風險。而舒芬太尼作為一種阿片類鎮痛藥，其藥效也與藥物劑量相關，盡管此藥不會導致機體發生免疫抑制、溶血或組胺釋放，但若未合理控制用藥劑量或輸注速度卻可能導致機體出現肌肉僵直、欣快感、縮瞳或心動過緩等不良反應。潘永英等［15］指出，羅哌卡因在產婦分娩鎮痛中的鎮痛效果更佳，該研究結果顯示，經硬膜外注射羅哌卡因后，產婦不同時間點的疼痛評分顯著低于常規阿片類藥物鎮痛的對照組，可在增強子宮肌力同時避免對產婦產時不利影響，與本研究結果具有一致性。

綜上所述，羅哌卡因與舒芬太尼在自由體位瘢痕子宮再次分娩中的鎮痛效果顯著，但相比之下，羅哌卡因的安全性更高，對減輕產婦應激、改善母嬰結局更具積極作用。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突