以周圍神經病變為首發癥狀的霍奇金淋巴瘤1例報道及文獻復習

王艷軍

惡性淋巴瘤是起源于淋巴造血系統的惡性腫瘤。按照病理學特征可分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤主要以淋巴結腫大為首發癥狀，以淺表淋巴結腫大為首發癥狀的約占70%，以周圍神經病變為首發癥狀的HL罕見報道，現報道我院1例的臨床資料，并進行文獻復習。

1 臨床資料

病人男，68歲，因頭暈、乏力、行走不穩3 d入院。病人入院前3 d無明顯誘因出現頭暈，伴四肢乏力、行走不穩。既往有高血壓、冠心病病史。入院查體：血壓150/90 mmHg，神志清，精神可，言語流利，記憶力、定向力正常，淺表淋巴結未觸及腫大。顱神經檢查正常。左上、左下肢肌力均為4級，右上肢肌力5級，右下肢肌力3-級，四肢肌張力正常。無不自主運動，雙側指鼻試驗、快復輪替動作笨拙，全身深、淺感覺對稱存在。雙側Hoffmann征(-)，雙側Chaddock’s sign Babin-ski’s sign未引出，腦膜刺激征(-)。入院前顱腦CT檢查：腦梗死。入院初步診斷：腦梗死、高血壓3級、冠心病。入院后完善相關檢查：顱腦MRI示雙側放射冠區、左側基底節區軟化灶；脊柱MRI提示斜坡、頸椎、胸骨骨質信號異常，多發性骨髓瘤？胸椎椎體內可見多發點片狀長T1、長T2信號影，邊界欠清，考慮腫瘤性病變可能大；肌電圖(EMG)檢查提示四肢廣泛神經損害(軸索合并髓鞘脫失)；腦脊液(CSF)檢查：壓力為160 mmH2O，細胞計數、生化、病理及涂片檢查均未見異常。血沉：140 mm/h。血常規：血紅蛋白為87 g/L，白細胞為4.8×109/L，血小板為186×109/L。肝功能正常。乳酸脫氫酶為177 U/L。進一步行B超檢查發現肝脾多發占位性病變，轉移瘤？淋巴瘤？雙側頸部低回聲結節最大者1.0 cm×1.2 cm大小。胸腹部CT提示肝內多發病灶，肝癌？肝轉移瘤？脾臟多發腫塊，淋巴瘤？轉移？縱隔內見腫大淋巴結。頸部淋巴結活檢病理檢查(圖1)：送檢淋巴結部分區域散在HL樣細胞。免疫組化(IHC)示：CD3-，CD4-，CD5-，CD20-，CD21-，CD10-，CD30+，CD43-，Pax-5+，Bcl-6-，MUM-1+，CyclinD1-，ALK-，支持HL，淋巴結早期累及，分型缺乏依據。骨髓穿刺及活檢：未見異常。

圖1 淋巴結活檢病理(HE染色，×200)

病人出現肝臟累及，分期為Ⅳ期。給予ABVD方案(阿霉素、博來霉素、長春堿、氮烯咪胺)化療1周期，病人雙下肢無力好轉，出院后四肢乏力進一步好轉。由于癥狀明顯減輕，病人3個月后再次返院治療，鞏固化療2周期。查體肢體肌力正常，行走自如。其后病人未再行化療，隨訪5個月病人去世。

2 討論

神經淋巴瘤病(NL)是一種罕見的血液惡性腫瘤的神經表現，即顱內神經、周圍神經根、周圍神經叢或神經被淋巴瘤細胞或白血病細胞浸潤[1]。發病率為5%～8%[2]。任何淋巴瘤都有可能引起NL，Grisariu等[3]報道，該病90%是由非霍奇金淋巴瘤引起的，其中，絕大多數為彌漫大B細胞淋巴瘤，并且有接近1/3的病例是原發性神經系統淋巴瘤。本例病人以周圍神經病變為首發，進一步檢查確診為HL，還沒有發現類似的病例報道。

根據受累及的神經不同，NL臨床癥狀也不盡相同。例如周圍神經病或神經根病疼痛性病變多以腰骶部神經、神經根或整個馬尾神經受累為主，而頸部或胸部神經受累少見。上行感覺運動性多神經病變的首發表現為下肢放射性疼痛，最終可導致對稱性下肢或四肢癱瘓。無痛性周圍神經病變主要表現為早期感覺異常、麻木和腱反射消失等癥狀，隨疾病進展繼發下肢無力[4]。由于在NL病人中也經常觀察到脫髓鞘的電生理表現，因此NL與脫髓鞘神經病的鑒別診斷比較困難。Kobayashi等[5]報道1例表現為格林-巴利綜合征(GBS)樣神經病變的初診為CD5陽性的彌漫性大B細胞淋巴瘤病人，當時臨床考慮是由于副腫瘤性神經病變而導致的脫髓鞘引起的肌無力。然而,尸檢后顯示神經病變的原因是淋巴瘤侵及神經導致的NL，這在臨床上應引起高度的重視。

在電生理學與神經傳導檢查方面，神經傳導速度(NCV)和EMG檢查有助于區分軸突和脫髓鞘神經病變，發現周圍神經病變的病因，但缺乏特異性。

MRI主要用于檢查軟腦膜、神經叢和神經轉移。MRI不僅可顯示局灶性神經增厚，而且可用于評估放射治療后繼發的神經叢病變。然而，MRI對NL的診斷并沒有特異性。氟-2-脫氧-的結合物PET-葡萄糖(FDG)掃描結合CT(FDG/PET-CT)可用于診斷NL，但主要用于惡性淋巴瘤的分期。

由于氣體和骨骼造成的掃描范圍的障礙，外周神經系統超聲檢查有一定的局限性。正常情況下，通過超聲造影，NL在縱向掃描上表現為明顯致密的管狀結構，內部呈平行線性回聲；在橫向掃描上表現為橢圓形至圓形回聲，偶爾可見內部點狀回聲。

CSF檢查可能對少部分NL的診斷有一定的幫助，本例病人CSF檢查均正常，可能與病人沒有出現中樞神經系統的癥狀、體征以及影像學的異常有關。CSF流式細胞術檢查對診斷也是有幫助的，用B細胞或T細胞受體基因檢測惡性克隆淋巴細胞的表征可以幫助確認神經系統淋巴瘤浸潤[6]。

神經病理組織學檢查是診斷NL的金標準，表現為位于神經周圍、神經外膜和神經內膜的惡性淋巴細胞浸潤。然而，周圍神經受累是不規則的，神經活檢有時可能不能顯示淋巴瘤浸潤。Ramirez等[7]報道1例病人，雖然進行了雙側連續的腓腸神經活檢未能顯示腫瘤浸潤，但尸檢卻發現淋巴瘤細胞呈廣泛、斑片狀浸潤多根顱神經，雙側正中神經、尺神經、橈神經、腓神經、股神經、坐骨神經、腰骶神經叢、臂叢神經根及交感神經節也受到了影響。

本例病人以周圍神經病變為首發癥狀，進一步檢查發現淺表淋巴結腫大、肝脾病變、骨骼的損害，淋巴結活檢病理檢查確診為HL。該病人表現的周圍神經病變，肌電圖及MRI檢查符合四肢廣泛神經損害，由于需要去外院做神經活檢，因此此例病人不足之處為沒有做神經病理組織學檢查。另外，神經系統副腫瘤綜合征也可以出現神經系統的癥狀，但一般病程較長，起病較緩，且神經系統自身抗體檢測多數是陽性的，與此例病人情況不符，故此病人不支持神經系統副腫瘤綜合征。

臨床工作中，對于出現頭暈、乏力，行走困難的老年病人，多數醫生首先想到的是神經系統疾病，且多數病人缺乏特異性，容易誤診，醫生應提高警惕，積極完善相關檢查，爭取早診早治。