預(yù)防住院老年病人發(fā)生譫妄照護(hù)方案實(shí)施及效果評價

許麗 張蒙 韋靖怡 高浪麗 張雪梅

譫妄是由高齡、認(rèn)知障礙、活動減少、睡眠障礙、疼痛、感染、應(yīng)激等多種因素導(dǎo)致的一種急性或亞急性精神狀態(tài)變化[1]，以認(rèn)知和注意力的急劇變化且一天內(nèi)有波動性為特點(diǎn)，在綜合醫(yī)院老年病房患病率達(dá)14%～50%[2-3]。研究顯示，老年人發(fā)生譫妄后會導(dǎo)致自理能力下降、認(rèn)知功能障礙、住院時間延長等不良預(yù)后[4-6],盡早識別譫妄發(fā)生的危險因素并采用非藥物措施干預(yù)是預(yù)防譫妄發(fā)生的關(guān)鍵[7-8]。本課題組前期基于譫妄危險因素通過專家咨詢構(gòu)建了包含4個一級指標(biāo)、14個二級指標(biāo)和70個三級指標(biāo)的預(yù)防住院老年病人發(fā)生譫妄的照護(hù)方案，本研究旨在通過多中心、隨機(jī)對照研究，實(shí)施該照護(hù)方案，并進(jìn)行效果評價。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年10月至2021年11月入住四川省6家綜合性醫(yī)院(三甲5家，三乙1家)老年科病人447例，其中男215例(48.1%)，女232例(51.9%)，年齡65～99歲，平均(78.50±8.56)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲且住院時間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時已診斷譫妄；(2)預(yù)期壽命<6個月；(3)不能完成問卷(如全盲、重度聽力障礙或重度癡呆等)；(4)有精神分裂癥病史；(5)酗酒。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(2019年審167號)，并簽署知情同意書，自愿受試。

1.2 方法

1.2.1 分組：本研究為多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)，按照1∶1比例隨機(jī)入組。項(xiàng)目組中心單位按參與研究單位預(yù)期完成病例數(shù)發(fā)放連續(xù)編號的信封，各研究單位采用信封法將納入病人隨機(jī)分配到試驗(yàn)組(217例)和對照組(230例)，病人和資料分析人員不知曉分組情況。

1.2.2 人員培訓(xùn)：為保障預(yù)防住院老年病人發(fā)生譫妄的照護(hù)方案實(shí)施的一致性，本研究制定了干預(yù)護(hù)士的遴選標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)方案。(1)遴選譫妄干預(yù)護(hù)士：①本科及以上學(xué)歷；②護(hù)師及以上職稱；③從事老年護(hù)理≥5年的臨床護(hù)士，同時滿足以上條件者予以納入，每一研究單位選擇2名。(2)培訓(xùn)和督導(dǎo)：①理論知識培訓(xùn)：6次，包括譫妄概述、評估及預(yù)防譫妄照護(hù)方案等，通過微信小程序完成視頻學(xué)習(xí)和考核；②線下技能實(shí)踐培訓(xùn)：包括譫妄評估和預(yù)防譫妄照護(hù)方案的具體實(shí)施方法，考核合格后開始進(jìn)行研究；③研究單位動態(tài)督導(dǎo)：研究中心單位譫妄專家在研究開始實(shí)施1個月內(nèi)到各研究單位進(jìn)行督導(dǎo)，及時糾正干預(yù)過程中存在的問題，以保證研究的一致性。

1.2.3 方案實(shí)施：(1)試驗(yàn)組：在接受老年科常規(guī)照護(hù)，包括病情觀察、譫妄評估，執(zhí)行常規(guī)的醫(yī)療護(hù)理措施的基礎(chǔ)上每日接受“基于譫妄危險因素構(gòu)建預(yù)防住院老年病人發(fā)生譫妄的照護(hù)方案”[9]，該方案分四部分：①針對老年住院病人本次入院疾病導(dǎo)致的如感染、低氧血癥、水電解質(zhì)紊亂狀態(tài)等的急性狀態(tài)照護(hù)；②針對住院老年病人認(rèn)知功能下降和焦慮抑郁等負(fù)性情緒的認(rèn)知情感照護(hù)；③針對老年病人患病后身體虛弱、活動能力下降涉及的自我照護(hù)活動、功能性轉(zhuǎn)移活動的活動照護(hù)；④針對與譫妄發(fā)生相關(guān)的疼痛、睡眠障礙、排泄異常、營養(yǎng)不良、視力下降、聽力下降、多重用藥等老年綜合照護(hù)。(2)對照組：僅接受老年科常規(guī)照護(hù)，包括病情觀察、譫妄評估，執(zhí)行常規(guī)的醫(yī)療護(hù)理措施。2組干預(yù)時間均為入院第1～14天，若未滿14 d出院，則干預(yù)至出院時。

1.2.4 評價指標(biāo)

1.2.4.1 譫妄發(fā)生率：采用3分鐘譫妄診斷量表(3-minute Diagnostic Interview for CAM，3D-CAM)進(jìn)行評估。包含①急性發(fā)作和波動性變化；②注意力不集中；③思維混亂；④意識水平改變4個基本特征。判斷標(biāo)準(zhǔn)：特征①+特征②+特征③和(或)特征④為發(fā)生譫妄。該量表敏感度為94.73%，特異度為97.92%[10]。觀察病人14 d有無譫妄發(fā)生。

1.2.4.2 認(rèn)知功能：采用簡易心智狀態(tài)問卷(Short Portable Mental Status Questionnaire,SPMSQ)[11]評估病人的認(rèn)知功能，包含定向力、個人史、記憶力(遠(yuǎn)期、近期記憶力)和計(jì)算力4個維度10個條目。將評估對象的錯誤題數(shù)結(jié)合教育程度來判斷認(rèn)知功能狀態(tài)。

1.2.4.3 自理能力：采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)評估病人的日常生活活動能力[12]。總分為100分，得分越高表示獨(dú)立性越好，依賴性越小。

1.2.5 資料收集：譫妄干預(yù)護(hù)士收集資料的內(nèi)容及時間節(jié)點(diǎn)見表1。

表1 資料收集內(nèi)容、工具及頻次

1.2.6 質(zhì)量控制：為保證各單位干預(yù)措施實(shí)施的一致性，中心單位實(shí)施全程管理，包括方案實(shí)施前對所有研究人員進(jìn)行理論和實(shí)踐培訓(xùn)并考核；嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象；中心單位譫妄專家每月與分中心研究者聯(lián)系，對出現(xiàn)的問題及時進(jìn)行修正；雙人錄入資料，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiData進(jìn)行資料雙人錄入，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人入組及分配 本研究共納入病人470例，因24 h內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)科、自動出院等原因脫落23例，最終納入病人447例，其中試驗(yàn)組217例，對照組230例。各單位納入情況：華西醫(yī)院試驗(yàn)組47例，對照組30例；四川省建組醫(yī)院試驗(yàn)組41例，對照組55例；宜賓市第二人民醫(yī)院試驗(yàn)組37例，對照組43例；綿陽市第三人民醫(yī)院試驗(yàn)組40例，對照組40例；川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院試驗(yàn)組52例，對照組23例；樂山市人民醫(yī)院試驗(yàn)組0例，對照組39例。

2.2 2組病人一般資料比較 2組病人基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表2。

表2 2組一般資料比較(n, %)

2.3 2組病人譫妄發(fā)生率 住院14 d內(nèi)，試驗(yàn)組發(fā)生譫妄6例(2.7%)，對照組發(fā)生譫妄17例(7.3%)，2組病人譫妄發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組病人干預(yù)前后認(rèn)知功能比較 干預(yù)前2組病人的認(rèn)知功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.751，P=0.453)；干預(yù)2周后，試驗(yàn)組認(rèn)知功能障礙改善優(yōu)于對照組(Z=-2.006，P=0.045)，其中輕中度智力缺損改善較為明顯。見表3。

表3 2組病人干預(yù)前后認(rèn)知功能比較(n, %)

2.5 2組病人干預(yù)前后自理能力比較 干預(yù)前2組病人BI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組BI高于干預(yù)前(P<0.05)，但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后BI比較分)

2.6 2組病人的住院時間 試驗(yàn)組平均住院日[(11.58±6.27)d]少于對照組[(13.21±8.36)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 預(yù)防譫妄照護(hù)方案能降低住院老年病人譫妄發(fā)生率，縮短住院時間 本研究結(jié)果顯示，預(yù)防譫妄照護(hù)方案在多中心臨床隨機(jī)對照研究中能有效降低住院老年病人譫妄發(fā)生率，縮短住院時間，與國內(nèi)外其他的譫妄預(yù)防研究結(jié)果相似[2，13-14]。有關(guān)研究顯示，高齡、認(rèn)知障礙、急性疾病和侵入性治療等是老年住院病人發(fā)生譫妄的常見高危因素，及早識別并減少或消除誘發(fā)高危因素是預(yù)防譫妄的關(guān)鍵[15-16]。本研究使用的照護(hù)方案包括急性狀態(tài)照護(hù)、認(rèn)知和情感照護(hù)、活動照護(hù)、老年綜合征照護(hù)4個方面。該方案首先對急性狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，減輕急性狀態(tài)導(dǎo)致的危險因素對老年病人的影響，降低譫妄的發(fā)生率。認(rèn)知情感照護(hù)針對認(rèn)知能力和負(fù)性情感制定了人員和環(huán)境介紹，以幫助老年病人熟悉陌生的病區(qū)環(huán)境和為其治療的醫(yī)務(wù)人員，并在醫(yī)療護(hù)理過程中與老年病人進(jìn)行時間、地點(diǎn)等認(rèn)知能力照護(hù)的目的性溝通，如“王老，上午好，今天是2021年8月5日，我是你的責(zé)任護(hù)士，現(xiàn)在要為你做霧化治療了……”，醫(yī)務(wù)人員在完成治療護(hù)理的同時進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，從而預(yù)防譫妄發(fā)生。

因急性疾病期的老年病人活動能力差，心肺功能難以支持老年病人完成專門的活動鍛煉，本預(yù)防照護(hù)方案中的活動照護(hù)從自我照護(hù)活動和功能性轉(zhuǎn)移活動方面介入，如進(jìn)食照護(hù)，給予老年病人正確的進(jìn)食體位，并給予適宜的助食餐具，鼓勵獨(dú)立進(jìn)食，避免由照顧者喂食。功能性轉(zhuǎn)移活動照護(hù)針對老年病人不同的活動能力，循序漸進(jìn)地幫助老年病人從坐起、站立、協(xié)助行走到獨(dú)立行走，活動照護(hù)措施與老年病人的活動能力相匹配，活動難度降低，使其在自我照顧時得到活動鍛煉，避免因“少用”導(dǎo)致的失能，幫助維持生活自理能力。老年綜合征照護(hù)是指對指南中提出的與譫妄發(fā)生相關(guān)的老年綜合征進(jìn)行評估和干預(yù)，采取個性化的干預(yù)措施來管理老年綜合征，減少老年綜合征對譫妄的促發(fā)因素。本研究從老年病人入院24 h內(nèi)開始評估譫妄危險因素，并在干預(yù)過程中動態(tài)評估危險因素的變化并及時調(diào)整預(yù)防照護(hù)措施，更具針對性。

3.2 預(yù)防譫妄照護(hù)方案能預(yù)防住院老年病人認(rèn)知功能下降，改善自理能力 本研究結(jié)果顯示,照護(hù)方案能預(yù)防住院老年病人認(rèn)知功能下降。認(rèn)知功能障礙是譫妄發(fā)生的危險因素，也是影響老年人基本日常生活自理能力的重要因素，而發(fā)生譫妄會導(dǎo)致病人認(rèn)知功能、自理能力進(jìn)一步下降[17-20]，三者相互影響。本研究中對照組老年病人出現(xiàn)認(rèn)知功能較入院時更差的情況，可能的原因是研究對象為住院老年病人，生活環(huán)境改變、疾病發(fā)展均可引起認(rèn)知功能下降。本照護(hù)方案中包含定向力照護(hù)：在房間掛時鐘和日歷，幫助老年病人辨識時間、地點(diǎn)和人物；每日與老年病人對其治療、護(hù)理、檢查進(jìn)行認(rèn)知能力照護(hù)的目的性溝通等，并寫在病房的白板上，讓其對每日需完成的治療有心理準(zhǔn)備，減少未知引起的不適和恐懼。通過干預(yù)，試驗(yàn)組中輕度、中度認(rèn)知功能障礙改善情況優(yōu)于對照組。

老年住院病人由于疾病或某些護(hù)理措施如吸氧、輸液等可導(dǎo)致活動不便，臥床增加，導(dǎo)致住院相關(guān)性功能下降。研究顯示，老年病人住院期間會出現(xiàn)不同程度功能下降，減少失能和維持自理能力至關(guān)重要[21-22]。本研究結(jié)果顯示,預(yù)防譫妄照護(hù)方案可改善老年病人的自理能力，可能的原因是該照護(hù)方案中將進(jìn)食、穿衣、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、步行等日常生活活動作為活動鍛煉內(nèi)容，既改善了老年病人的日常生活活動能力，也進(jìn)行了活動鍛煉；另外，針對住院相關(guān)性功能下降的原因，本方案中采取便攜式吸氧裝置、增加吸氧管長度、調(diào)整吸氧時間、增設(shè)移動輸液架完成輸液治療等措施，減少了因治療導(dǎo)致的臥床，增加離床活動時間，幫助老年病人正常的作息，改善了病人的自理能力。

本研究初步驗(yàn)證“預(yù)防住院老年病人發(fā)生譫妄的照護(hù)方案”的實(shí)施效果，其能降低住院老年病人的譫妄發(fā)生率，預(yù)防認(rèn)知功能下降，縮短住院時間，改善病人的自理能力，為預(yù)防住院老年病人發(fā)生譫妄提供了一種切實(shí)可行的照護(hù)方案，具有較強(qiáng)的適用性和推廣性。本研究的局限之處：由于陽性樣本較少，未能對病人的譫妄風(fēng)險分級，比較本方案對不同譫妄風(fēng)險等級病人的效果，今后研究可從多維度驗(yàn)證該方案的有效性。