血液透析病人猝死發生率及相關因素分析

王泰娜 常安瑾 吳其順 余姝 何建強

猝死是指在出現癥狀后的短時間內(1～24 h)突然和意外的自然死亡。根據美國腎臟病數據系統顯示，猝死是維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)病人最主要的死亡原因，約占總死亡人數的28%[1]，且透析齡越長，猝死風險越高。由于血液透析本身對機體代謝和心血管系統的影響，使傳統的危險因素不足以解釋MHD人群的高猝死發生率。MHD病人猝死相關危險因素及發生機制目前尚無統一定論[2-3]。本文對我中心9年來死亡的MHD病人作一回顧性分析，統計猝死發生率、查找猝死相關危險因素，以期提高MHD病人生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2021年1月江蘇大學附屬醫院血液凈化中心死亡的病人。納入標準：確診慢性腎臟疾病(CKD)5期病人；MHD時間≥3個月。排除標準：病史及相關檢驗、檢查資料嚴重缺失；惡性腫瘤、活動性感染及長期住院病人。研究共納入157例病人，其中男95例，女62例，平均年齡(70.20±11.98)歲。本研究得到江蘇大學附屬醫院倫理委員會批準(批件號：KY2021K1207)。

1.2 研究方法 通過病人既往住院記錄及血透病例，記錄性別、年齡、原發病、透析齡、糖尿病史、心血管疾病史(充血性心力衰竭、急性心肌梗死、卒中或外周動脈疾病)、死亡原因、LVEF，同時記錄死亡前6個月實驗室指標：血白蛋白、TC、TG、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、透析前后血鉀、鐵蛋白、Hb、CRP。

猝死診斷標準：指急性癥狀發生后1 h內突發的意外死亡，或是在過去的 24 h內基本生命體征尚佳的病人，在無明顯的非心源性原因情況下，發生未被目擊的意外死亡[4]。病人院內死亡的，根據病程及搶救記錄，判斷是否猝死；院外死亡的病人，根據家屬及目擊者敘述由研究小組成員判斷是否為猝死，在睡眠中死亡的病人納入猝死組。

校正血鈣值=血清鈣測定值+(40-血清白蛋白測定值)×0.025 mmol/L。

2 結果

2.1 2組基本資料比較 157例病人中猝死病人32例(20.4%)，125例非猝死病人中感染(24.8%)、腦血管病(14.0%)及多臟器衰竭(14.6%)發生率較高。猝死組男性病人及有心血管疾病史者比例明顯高于非猝死組(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組實驗室指標比較 猝死組病人血鈣和鐵蛋白水平低于非猝死組，血白蛋白、血磷、透析前血鉀、CRP水平及透析前血鉀>5.0 mmol/L者比例高于非猝死組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 猝死組與非猝死組病人實驗室指標比較

2.3 MHD病人猝死發生相關危險因素分析 以猝死為因變量，將表1和表2中2組間差異有統計學意義的指標以及具有臨床意義的指標(如糖尿病、心血管疾病史)納入二分類Logistic回歸模型，結果顯示男性、糖尿病、心血管疾病病史、血清CRP水平以及血磷水平是猝死發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 MHD病人猝死發生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

研究顯示，CKD是猝死的獨立危險因素[5]，美國流行病學研究顯示，MHD病人死亡原因中50%為心血管事件，其中 40%為猝死[6]。所以，分析MHD病人猝死率、探討猝死危險因素，有助于提高MHD病人的存活率、改善預后。

本研究中MHD病人猝死的發生率為20.4%，與既往國內研究相近[7]，稍高于日本[8]，但遠低于美國及歐洲相關國家[9-10]。研究證實年齡為猝死的獨立危險因素[11]，本文未發現年齡在猝死組與非猝死組之間差異有統計學意義，考慮與納入對象全部為老年病人有關。

本研究中猝死組病人血鈣水平更低，低鈣會導致嚴重的心律失常風險，如因QT間期延長而出現尖端扭轉[12]，還可致左室舒張功能障礙[13]，增加一般人群的心臟驟停風險[14]，這些均與猝死發生相關。然而，很少有研究直接證明MHD病人低鈣血癥與猝死之間的聯系，所以低鈣與猝死之間的關系尚需后續研究進一步證實。Sacher等[15]的研究表明,血鉀 >5.0 mmol/L可致傳導障礙，而血鉀 <4.0 mmol/L 則與明顯的室性心律失常相關。本研究中猝死組血鉀>5.0 mmol/L的病人比例明顯高于非猝死組，MHD病人心臟驟停大多數發生于長時間透析間期，而此段時間高鉀血癥及酸中毒發生率較高，提示高鉀血癥和酸中毒與傳導障礙導致的猝死有關。Genovesi等[9]發現,血鉀水平>6.0 mmol/L，MHD病人猝死風險顯著增加，但是也有研究未發現血鉀與猝死的關系[16]。

本研究中男性、糖尿病病史、心血管疾病史為猝死的獨立影響因素，但以上為影響猝死的傳統因素。本研究還發現，CRP及血磷水平也是猝死的獨立危險因素。炎癥因子使活性氧產生增加，加速血管粥樣硬化、鈣化發生，炎癥致不穩定斑塊發展而出現冠心病[17]和嚴重四肢缺血[18]，以上變化均可引起猝死發生。另外，在沒有動脈粥樣硬化發生的情況下，炎癥也會由于交感神經過度活躍和心肌纖維化等直接導致致命心律失常[6]。魏萌等[19]研究發現，營養不良-微炎癥狀態與血管鈣化發生密切相關，因此，營養支持和改善微炎癥可能是治療MHD病人血管鈣化的新策略。較高的血磷水平會導致血管、瓣膜、心肌鈣化[20]，從而出現微循環血流動力學改變和心肌灌注損傷。另外，高磷血癥致成纖維細胞生長因子-23(FGF-23)水平升高，引起左心室肥大和心肌纖維化[21]，心肌和血管系統的結構改變可引起致死性心律失常，這與猝死的發生關系密切。Moe等[22]的研究中，西那卡塞會降低FGF-23水平，并降低猝死發生率。所以，CKD相關骨礦物質代謝紊亂管理對預防猝死至關重要。本中心病人使用西那卡塞、非含鈣磷結合劑比例較高，iPTH及鈣磷達標率較好，從而解釋雖然本中心高齡病人較多，但猝死發生率未明顯高于其他中心。

本研究不足之處在于仍有較多具有臨床意義的指標未納入，如超濾量、心胸比、心臟相關指標、藥物使用等，且本研究樣本量偏小，為一個單中心、回顧性分析，研究結果在一定程度上具有局限性。