老年股骨頸骨折手術病人1年死亡率調查及其預測模型的構建

盧俊松 呂國榮 田龍 何濤 嚴純 陳路 楊志強

股骨頸骨折為老年人常見的骨折類型，因老年人身體機能的衰退，多存在不同程度的骨質疏松，常因髖部損傷而引發股骨頸骨折[1-2]。據統計,股骨頸骨折的老年病人術后1年內死亡率高達14.2%～21.6%，存活者中有50.5%的病人將存在終生殘疾，此類骨折對老年人的生存質量有嚴重的影響，因而又被稱為 “人生的最后一次骨折”[3]。隨著醫學技術及手術器械的發展，手術治療以恢復時間快、并發癥少等優勢而受到廣泛關注，但死亡率的下降并不明顯[4]。近年來關于老年股骨頸骨折病人術后1年死亡相關因素的研究雖有報道[5]，但并未依此建立預測模型，臨床指導價值有限。列線圖預測模型為近年常用的預測模型，目前被用于多種疾病生存預測。本研究旨在通過分析老年股骨頸骨折病人術后1年死亡情況及影響因素，并建立其列線圖預測模型，以期為提高股骨頸骨折病人術后生存率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月至2020年5月在我院接受治療的老年股骨頸骨折病人208例進行回顧性分析，其中男111例，女97例，年齡61～82歲，平均(70.15±6.98)歲。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)經X片等影像學檢查證實為單側股骨頸骨折；(3)致傷原因為低能量損傷；(4)在我院接受手術治療；(5)美國卒中協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅳ級；(6)術后隨訪1年及以上。排除標準：(1)病理性骨折病人；(2)惡性腫瘤病人；(3)髖關節有骨折史或手術史的病人；(4)合并有其他部位骨折的病人。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：通過病案管理系統收集老年股骨頸骨折病人相關資料，包括性別、年齡、入院前合并癥、骨折前病人運動情況、麻醉方式、術式、ASA分級、術中出血量、手術時間、入院血液檢測指標(WBC、RBC、Hb、白蛋白、CRP、堿性磷酸酶、FPG、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、D-二聚體)等可能影響病人術后1年死亡率的因素。骨折前病人關節功能采用Harris髖關節評分進行評價，該評分包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關節活動度4個項目，總分0～100分,得分越高說明髖關節功能越好。

1.2.2 隨訪：病人出院后采用電話隨訪、門診隨訪等方式收集病人術后1年生存情況，并根據病人生存情況將其分為生存組與死亡組。

2 結果

2.1 生存組和死亡組相關臨床資料比較 調查的208例老年股骨頸骨折病人中26例病人于術后1年內死亡，死亡率為12.50%。死因：心血管疾病7例，腦卒中5例，肺部感染8例，肺栓塞3例，其他3例。生存組和死亡組年齡、入院前合并癥、骨折前Harris髖關節評分、ASA分級、骨折類型、WBC、Hb、白蛋白、活化部分凝血活酶時間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 生存組和死亡組相關臨床資料比較

2.2 老年股骨頸骨折病人術后1年死亡影響因素的多因素分析 將單因素分析中有統計學差異的因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示：入院前合并癥≥2種、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、囊內骨折為老年股骨頸骨折病人術后1年死亡的危險因素，Hb、骨折前Harris髖關節評分為保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年股骨頸骨折病人術后1年死亡的多因素Logistic回歸分析

2.3 列線圖模型的構建 根據表2中各因素β值構建老年股骨頸骨折病人術后1年內死亡預測模型：Prob=1/(1+e-Y)，Y=0.389×入院前合并癥-0.385×骨折前Harris髖關節評分+0.371×ASA分級+0.415×骨折類型-0.386×血紅蛋白，根據該公式采用R 4.1.3軟件構建列線圖模型，結果見圖1。

圖1 列線圖模型

2.4 模型驗證 繪制ROC曲線評估列線圖模型的預測價值，結果顯示AUC為0.964(95%CI：0.936～0.992)，提示本研究建立的模型區分度較好。再以Bootstrap法對列線圖進行內部驗證，以原始數據重復抽樣1000次，結果顯示：平均絕對誤差為0.016，模型表現與理想模型基本擬合，提示模型預測準確度較高，見圖2。

圖2 模型內部驗證圖

3 討論

股骨頸骨折為臨床常見的骨折類型，已成為老年人住院的主要原因之一[6-7]。據報道,老年股骨頸骨折病人術后1年內死亡率為10%～20%，本次調查的208例老年股骨頸骨折病人術后1年內死亡率為12.50%[8]。部分病人雖然存活但卻留下了終生殘疾，給病人的生存質量造成嚴重的影響，因此,研究老年股骨頸骨折病人術后1年內死亡的預測指標具有重要的意義。

本研究多因素分析結果顯示，入院前合并癥≥2種、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、囊內骨折為老年股骨頸骨折病人術后1年死亡的危險因素(P<0.05)。據報道,約有四分之三的髖部骨折病人術前合并有內科疾病[8]。本研究發現，合并癥≥2種為股骨頸骨折病人術后1年內死亡的危險因素。研究發現,有心血管基礎病的病人容易在圍術期的各種應激下誘發急性心肌梗死、心律失常等心血管事件；股骨頸骨折術后需長時間臥床，有呼吸系統基礎病者長時間的臥床可增加墜積性肺炎的發生風險，甚至引起肺栓塞而危及生命[9-11]。ASA分級為臨床上常用的麻醉前病人體質狀況評估指標，多用于反映心、肺功能。ASA評級越高病人的合并癥越嚴重，對于日常生活能力影響越明顯，此類病人對于手術的耐受性較差，術后死亡風險更高[12]。股骨頸骨折根據骨折線與關節囊的位置有囊內骨折與囊外骨折之分，其中囊內骨折又有頭下型、頭頸型及頸中型3種。頭下型骨折線完全位于股骨頭下，此類骨折股骨頭血供受到嚴重的破壞，即使仍有圓韌帶動脈的存在，但僅能向其附近小范圍內骨質供血，因而此類病人預后較差。頭頸型骨折則主要是因暴力扭轉所引起的，此類骨折血供也較差。頸中型骨折指所有骨折面均通過股骨頸，此類型骨折在臨床中少見，預后也較差。

雖然并發癥種類及ASA分級對于老年股骨頸骨折病人死亡有顯著的影響，但上述指標不可控，難以通過改變上述指標而降低病人的死亡率，血液學指標為可控指標，因此將血液學指標納入作為可能影響病人死亡率的因素進行分析，結果發現僅Hb對于老年股骨頸骨折病人術后1年死亡率具有重要的影響[13]。研究證實，Hb在多種疾病的病死率預測中均有重要的價值，Hb水平的下降是慢性疾病的一個標志[14]。本研究結果顯示，Hb升高為老年股骨頸骨折病人術后1年死亡的保護性因素。Hb水平下降可使機體的氧供下降，需要更高的心輸出量以維持足夠的氧輸送以滿足機體的需氧量[15]。心臟泵血的前負荷增加，后負荷降低可影響病人心功能，特別是對于有心血管基礎病的病人，容易導致病人病情加重而死亡[16]。同時，機體長期低Hb可因缺氧而處于慢性炎癥狀態，加上手術的刺激可使炎癥反應加劇，炎癥誘導的細胞因子可通過影響體內鐵調素水平而影響鐵的吸收，并引起網織紅細胞內鐵滯留而生成鐵限制性紅細胞，還可縮短紅細胞半衰期，抑制紅細胞系的分化而加重貧血，最終形成惡性循環[17]。Harris髖關節評分為臨床常用的髖關節功能評估指標，評分越高提示髖關節功能越好。本研究結果顯示：骨折前Harris髖關節評分高為老年股骨頸骨折病人術后1年死亡的保護性因素。這可能與骨折前髖關節功能較好者身體基礎機能多較好，對于手術的耐受程度更高有關。

列線圖為一種建立于多因素回歸分析基礎上預測某一臨床事件發生概率的可視化預測模型。列線圖模型最大的優勢在于其為可視化預測模型，使用方便且易解釋。我們通過ROC曲線評估列線圖模型的預測價值，提示本研究建立的模型區分度較好；再以Bootstrap法對列線圖進行內部驗證，結果顯示模型表現與理想模型基本擬合，提示模型預測準確度較高。本研究通過構建列線圖模型為老年股骨頸骨折病人術后1年死亡風險預測提供了新的思路。