高頻重復經顱磁刺激聯合新bobath治療對腦卒中偏癱患者上肢功能的影響*

任冶靜，黎子豪，鄧芳艷，董 藝

（湖南省人民醫院湖南師范大學附屬第一醫院，湖南長沙 410000）

腦卒中是一種急性、局灶性或彌漫性中樞神經系統損傷，具有高發病率、高復發率、高致殘率和高死亡率的特點[1]。發病后如果沒有及時或適當的治療，可能會導致終身殘疾，對患者生活質量和社會參與產生負面影響[2]。腦卒中后高達80%的腦卒中幸存者報告有殘留的上肢功能缺陷，上肢功能的恢復對實現功能獨立性至關重要[3]。目前對于腦卒中后偏癱患者上肢功能的處理方法有：本體感覺神經肌肉促進療法（PNF）、多感覺刺激療法（rood）等等。但在一項對上肢功能障礙的腦卒中受試者的研究中，大約33%～66%的受試者在卒中[4]后的前6個月無法恢復上肢功能。此外，高達50%的患者在卒中后5 年[4]后沒有顯示任何明顯的恢復跡象。因此，探索新方法促進腦卒中后偏癱患者改善上肢功能與日常生活活動能力一直是康復領域中的熱點與難點。作為一種促進腦卒中后運動功能恢復的非侵入性腦刺激干預技術，重復經顱磁刺激受到了廣泛的關注和研究。重復經顱磁刺激可有效改善腦卒中患者的上肢功能和日常生活活動能力[5]。根據頻率的不同可分為低頻（≤1hz）刺激和高頻刺激（≥5hz），人們普遍認為高頻會增加皮質興奮性[6]。而隨著臨床綜合治療的進一步發展，大量研究表明其綜合治療效果更好[1]。新Bobath 技術是一種針對中樞神經系統損傷導致的姿勢張力、運動以及功能障礙的患者，進行評定與治療的方法。通過促通來改善姿勢控制與選擇性運動[7]，最大限度地誘導患者的功能恢復。因此，本研究在基礎康復訓練的基礎上，采用高頻重復經顱磁刺激聯合新Bobath 技術治療對腦卒中后偏癱患者進行干預，探討兩者聯合對患者上肢功能及日常生活活動能力的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2021 年5 月～2022 年5 月入住湖南省人民醫院師范大學第一附屬醫院康復科的60 例腦卒中患者的臨床資料，隨機分為觀察組和對照組，每組各30 例。入選患者經CT 或MRI診斷為出血性腦卒中或缺血性腦卒中，且符合中國腦血管病防治指南的診斷標準[8]。其中0 例脫落，最終完成60 例。所有參與者在干預開始前均通過我院倫理委員會審查并簽署知情同意書。2 組患者一般資料及病程比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準（1）病情穩定48H 以上，病程為1～6 個月；（2）初次、單側發病，無雙側腦血管病變；（3）無認知和言語障礙；（4）改良Ashworth 肌張力評定≤1+級；（5）意識清楚、生命體征平穩，能配合訓練；（6）患者知情同意。

1.3 排除標準（1）病情波動，生命體征不穩定者；（2）有癲癇發作史；（3）戴有起搏器、顱骨缺損或顱內有金屬植入物，（其他經顱磁刺激禁忌癥）；（4）合并有膽或腎結石、肝腎等重要臟器功能衰竭或惡性腫瘤者；（5）患有卒中以外的神經系統疾病患者；（6）合并開放性外傷、骨折、骨關節疾病或其他影響上肢功能者。（7）患側上肢存在明顯殘疾或嚴重疼痛；（8）拒絕參與本研究者。

1.4 剔除標準（1）未按規定完成治療者；（2）不符合納入標準而誤入者。

1.5 治療方法2組患者均接受常規康復訓練，主要康復訓練包括：①本體感覺神經肌肉促進療法（PNF）：通過對患者肢體和軀干采用對角線模式來刺激本體感受器，從而促進功能性運動的產生；②多感覺刺激療法（rood 技術）：在皮膚上施加刺激，利用感覺刺激誘發肌肉的運動知覺；③關節活動度維持訓練：由被動逐漸過渡到主動活動患者各個關節，以維持或恢復患者的關節活動范圍；④平衡功能訓練：由坐位平衡功能訓練過渡到站位平衡功能訓練；⑤物理因子治療：使用神經肌肉電刺激儀、肌電生物反饋等進行治療；⑥日常生活活動訓練：進行穿衣、進食、如廁等基礎性日常生活活動訓練。每次治療時間為90min,每日1 次，每周5 次，共4 周。對照組在此基礎上增加新bobath 技術。觀察組在對照組的基礎上聯合高頻重復經顱磁刺激治療。

1.5.1 新Bobath 技術 由一位系統學習過新Bobath 技術的治療師根據患者情況進行針對性的治療。①改善肩胛骨的活動性：調整肩胛骨對位對線，選擇性的激活斜方肌、前鋸肌、菱形肌、肩胛提肌等以誘發患者肩胛骨上升、下降、外展、內收和旋轉運動。②強化肩關節的穩定性：調整肩關節復合體的對位對線并激活其興奮性。③改善姿勢控制：激活軀干與肩胛帶的姿勢穩定肌，提高患者身體的姿勢控制。以骨盆、軀干、頭頸部、肩胛帶上肢良好力線下的運動為起始姿勢。④夠取及抓握：激活肱三頭肌來保證肩肘的穩定性，對肱二頭肌和肱三頭肌激活后進行選擇性的肌力訓練；激活手內在肌并進行選擇性訓練，從而誘導患者完成上肢滯空及夠取、抓握的動作。每次治療時間為20min，每日1次，每周5次，共4周。

1.5.2 重復經顱磁刺激 由一名具有經顱磁刺激治療專業技能的治療師對患者進行高頻重復經顱磁刺激治療（采用依瑞德醫療設備新技術有限公司生產的經顱磁刺激儀，型號：YRD CCY-I）。囑咐患者平躺于床上或以舒適的姿勢坐好，將8 字線圈中心在病灶側大腦的運動皮層（M1）區域切向頭皮表面，并尋找可引發最大運動誘發電位波幅的治療靶點。治療參數：采用100%的運動閾值輸出強度，使用頻率為10HZ 的高頻模式，每個序列持續2S，序列間隔10S；每個序列15 個脈沖，一共94 個序列，脈沖總數1410 個。每次治療時間為20min,每日1次，每周5次，共4周。

1.6 評定方法 本研究為隨機、平行、單盲對照試驗。采用隨機數字表法將患者分為兩組；高頻重復經顱磁刺激聯合新bobath 組（觀察組）和新bobath 組（對照組）。所有患者均不知治療分配。治療前和治療后，由一名主管康復治療師在不考慮研究任務的情況下對2 組患者進行日常生活活動能力及上肢功能的評定。具體方法如下。

1.6.1 上肢功能 采用Fugl-Meyer（Fugl-Meyer motor assessment,FMA）運動能力評估的上肢部分（FMAUE）評估患者上肢及手部功能情況[9]。共33 項，每項評分0-2分，共3個等級。具體評分標準如下：不能完成：0 分；部分完成：1 分；完成：2 分。總分為66 分，分數越高，上肢運動功能越好。

1.6.2 上肢功能 采用偏癱上肢功能測試（香港版）（Hong Kong edition of functional test for the hemiplegic upper extremity,FTHUE-HK）評估腦卒中患者在日常生活任務中使用上肢的能力，其信度和效度均較好[10]。共七級，等級越高越好。第一級表示沒有肩關節、手肘及手部無隨意活動能力，第二級至第七級每級各對應2 項測試任務。僅當2 項任務都能完成時，被評為任務所對應的等級。否則被視作上一級。

1.6.3 日常生活活動能力 采用改良Barthel 指數（Modified Barthel index,MBI）量表評估患者日常生活活動能力[11]，包括進食、穿衣、修飾等10 項，總分為100 分。評分標準如下：95～75 分為輕度自理；70～50分為中度功能障礙，基本日常生活部分無法獨立完成；45～25 分為嚴重功能障礙，日常生活活動大部分無法完成；20-0 分為極嚴重功能障礙，日常生活需完全依賴他人。

1.7 統計學分析 計量資料以均值加減標準差（）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗；均由SPSS 25.0軟件進行數據處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

整個干預過程中未觀察到患者生命體征的顯著變化，在高頻重復經顱磁刺激及新Bobath 技術治療后，沒有患者立即抱怨不適或疼痛。沒有患者出現癲癇發作等病理癥狀或上肢運動功能惡化。

2.1 上肢功能 治療前兩組患者FMA-UE（P=0.835）、FTHUE-HK（P=0.852）組間差異均無顯著性意義。治療后，兩組FMA-UE、FTHUE-HK（P=0.835）評分較治療前顯著提高（P＜0.01），且觀察組評分高于對照組，差異具有統計學意義。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后FMA-UE、FTHUE-HK和MBI比較（，分）

表2 兩組患者治療前后FMA-UE、FTHUE-HK和MBI比較（，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

2.2 日常生活活動能力 治療前兩組患者日常生活活動能力評分組間差異均無顯著性意義（P=0.908）。治療后，兩組MBI評分較治療前顯著提高（P＜0.01），且觀察組評分高于對照組，差異具有統計學意義。詳見表2。

3 討論

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因,全球疾病負擔研究（GBD）數據顯示，我國卒中發病率由2005 年222/10 萬下降至2019 年201/10 萬，但患病率仍處于上升階段[12]。如今，腦卒中死亡率正在下降，而幸存者中的殘疾人數預計將在未來顯著上升[13]。腦卒中后，大約80%的幸存者會出現運動功能障礙，這嚴重降低了他們日常生活的質量[14]。近60～70%的患者在入院時出現上肢功能障礙，約有一半（占所有卒中的33%）患者被歸為重度功能障礙；卒中后2～4 年，50～70%的卒中幸存者失去了偏癱側的上肢功能[14]。

近年來，改善腦卒中后患者上肢運動功能的康復方法眾多，對患者的肢體控制、異常模式的抑制、肌力的恢復、關節活動度等方面各有不同的處理方式。以至患者和治療師在治療過程中投入大量的時間和精力卻不一定能得到理想的療效。因此，尋求高效率的康復訓練方法十分有意義。

在本研究中，觀察組（基礎康復+新Bobath 技術+高頻重復經顱磁刺激）與對照組（基礎康復+新Bobath技術）患者治療前后的FMA-UE、FTHUE-HK 與MBI均有明顯改善，且觀察組患者治療后的FMA-UE、FTHUE-HK、MBI均優于對照組。此結果提示：在常規康復訓練的基礎上，與單聯合應用新Bobath 技術相比，聯合應用高頻重復經顱磁刺激與新Bobath 技術可顯著改善腦卒中后偏癱患者的上肢運動功能與日常生活活動能力。

已知腦卒中后受損大腦半球運動皮層對完整半球運動皮層的抑制作用減弱，而重復經顱磁刺激通過特定的刺激模式可增加受損半球的興奮性，使患者兩側大腦半球之間重新達成相互抑制的平衡[15-16]，從而提高腦卒中患者上肢的運動功能，促進手功能的恢復[17]。有大量研究表明，使用高頻重復經顱磁刺激提高腦梗死患者受損大腦半球M1 區的興奮性，可改善患者手的痙攣[18]，且有無創無痛感、安全并且高效等優點。在本研究中，患者通過高頻重復經顱磁刺激治療后，在受損大腦半球興奮性提高的情況下采用新Bobath 技術對患者進行訓練。有研究表明新Bobath技術介入治療對偏癱上肢功能康復的臨床療效相比傳統基礎康復更佳[19]。在新Bobath 技術中，姿勢控制、選擇性運動和促通被認為是關鍵組成部分。該技術強調患者學習運動的感覺，結合“反饋與前饋”理解身體圖式，改善患者的運動模式。強調肩胛帶的穩定性訓練，并在此基礎上通過關鍵點之間的排列是否恰當來判斷是否出現代償運動，感知患者反應逐漸減少對關鍵點的操作以提高患者的姿勢控制，從而進行高效的運動。另外還強調了姿勢定向和在空間中的位置調整，從整體出發促進患者與外界環境的互動，誘導患者完成夠取與抓握動作。使患者可以通過協調、輔助和適應的方式重獲上肢部分功能并逐步過渡到日常生活活動的訓練。

綜上所述，高頻重復經顱磁刺激與新Bobath 技術的聯合應用安全有效，可為腦卒中偏癱患者上肢功能障礙的康復提供理論與實驗依據，建議廣泛應用。但本研究仍存在不足，還需研究刺激頻率、強度刺激次數和間歇時間等參數對治療效果和長期效果的影響。更好地幫助腦卒中后偏癱患者改善上肢功能障礙、重獲日常生活能力、拾回尊嚴、回歸社會。