395例女性抗苗勒管激素及相關影響因素的調查分析

張鈴,王雯,韓延霞（天津市濱海新區婦幼保健計劃生育服務中心,天津 300459）

女性的規律月經及生育功能與卵巢功能息息相關。卵巢儲備功能主要體現在卵巢內卵泡的數量和質量上，反映了女性的生殖內分泌功能。臨床上，年齡、性激素檢測、卵巢動力學試驗、卵巢超聲等指標可用于判斷女性卵巢儲備功能，然而在實際運用中卻有諸多限制，比如受月經周期的影響、可重復性較差且個體間差異較大。近年來抗苗勒管激素（AMH）已成為婦科生殖內分泌研究的熱點，在女性卵巢內和性腺外均發揮重要的生理作用，相較于其他指標，AMH值相對穩定，不受丘腦-垂體-卵巢軸的影響，且能更早地反映卵巢儲備功能的改變，是目前預測卵巢反應及絕經期、評估卵巢儲備功能的最理想生物標志物[1]。通過檢測AMH能有效評估卵巢儲備功能，有助于個性化保留生育能力，制定生育方案。本研究將通過分析395例20-51歲女性的血清AMH水平及臨床特點，探討影響因素，旨在為AMH的臨床應用提供更多的科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年9月-11月在我院完成生育力檢查的女性共452例。納入標準：年齡20-51歲，生殖器官完整，自愿接受女性生殖功能篩查，剔除資料不完整者。排除標準：妊娠、既往有卵巢手術史、近3個月應用促排卵藥物和性激素藥物。最終篩選出研究對象395例開展調查分析。根據年齡、吸煙情況、妊娠次數等臨床基本情況分為不同亞組，分析不同人群的血清AMH水平，所有研究對象均簽署篩查知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法 對每位研究對象行問卷調查，包括一般情況、生活方式、婚育史等。測量研究對象的體重、身高、腰圍、臀圍，記錄盆腔超聲情況，并采集每位研究對象的靜脈血液4ml，離心并分離血清，統一由專人檢測。血清AMH的測定應用酶聯免疫吸附試驗方法，使用康潤生物試劑盒。FSH、LH、E2、P、PRL、AND的測定采用化學發光方法，使用西門子IMMULITE分析系統。TSH、TES、SHBG、DHEA使用貝克曼Dxl800全自動化學發光免疫分析儀及試劑檢測。

1.3 統計學方法 本次研究采用SPSS25.0進行統計分析。對觀察指標行正態性檢驗。不滿足正態分布的數據采用中位數描述，計數資料采用頻數百分比表示，采用秩和檢驗和卡方檢驗比較組間差異，采用Spearman相關系數表示相關性。最后應用多因素Logistic回歸控制混雜因素，探討AMH＜1.1ng/ml的影響因素，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 樣本構成比 本研究樣本總例數395例，AMH數據分布為非正態分布，AMH的中位數為1.64ng/ml，其中有157例AMH＜1.1ng/ml（占比39.75%），有238例AMH≥1.1ng/ml（占比60.25%）。

2.2 不同分組條件下的AMH差異比較 結果顯示，不同年齡亞組的研究對象在AMH分布上存在統計學差異（P＜0.05）。經多重比較后，25-＜30歲組與30-＜35歲組在AMH分布上無明顯差異，30-＜35歲組與35-＜40歲組、35-＜40歲組與40-＜45歲組分別在AMH分布上存在統計學差異（P＜0.05）。見表1。有無吸煙史的分組顯示，年齡總體均數和AMH的分布均無統計學差異（P＞0.05）。根據既往妊娠次數不同的分組，AMH分布存在統計學差異。經多重比較后，除孕次=2次組與孕次≥3次組的AMH分布無明顯差異以外，其余分組兩兩比較均存在顯著差異（P＜0.05）。即自孕次=0至孕次≤2，隨孕次增加，AMH有下降趨勢。但在不同孕次組，除孕次=2次組與孕次≥3次組年齡無統計學差異以外，其余孕次組年齡存在統計學差異（P＜0.05），隨孕次增加，年齡均值也增加。因此需排除年齡干擾因素后分析孕次對AMH水平的影響。腰臀比=腰圍/臀圍，是評價身體脂肪分布的指數。本文中腰臀比＞0.8視為異常。腰臀比正常和異常的兩亞組之間，年齡總體均數存在統計學差異（t=-2.103，P=0.036），AMH分布也存在統計學差異（P＜0.05）。不同BMI的兩亞組（本文中18.5≤BMI≤23.9為正常），年齡均數上無統計學差異（t=-1.446，P=0.149），AMH分布上無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表1 不同年齡分組下的AMH比較

表2 AMH的分組比較

2.3 分別按吸煙情況、年齡、孕次等情況分析低AMH的發生率，表3為具體例數及構成比。一般認為AMH＜1.1ng/ml為卵巢儲備水平較低。

表3 AMH＜1.1ng/ml的分布比較

經過卡方檢驗分析可知，吸煙與否、腰臀比、年齡和孕次不同的亞組，在AMH＜1.1ng/ml的發生率上總體存在顯著差異。而按BMI分組的亞組，在低AMH發生率上無明顯差異。在年齡和孕次兩個維度，多樣本率比較后行多重比較，25-＜30歲組與30-＜35歲組之間，在AMH＜1.1ng/ml的發生率上無明顯差異。30-＜35歲組與35-＜40歲組相比，35-＜40歲組與40-＜45歲組相比，AMH＜1.1ng/ml的發生率上存在統計學差異（P＜0.017）。孕次=0組與孕次=1組相比，孕次=1組與孕次=2組相比，AMH＜1.1ng/ml的發生率上存在統計學差異（P＜0.017），而孕次=2組與孕次≥3組，低AMH的發生率無統計學差異（P＞0.017）。

2.4 AMH與其他激素的相關分析 經Spearman相關分析得出，AMH與PRL、TES、DHEA、AND、FAI、SHBG存在具有統計學意義的關聯性（P＜0.05）。見表4。

表4 AMH的單因素相關分析

2.5 多因素回歸分析低AMH水平的影響因素 納入年齡、BMI、孕次、吸煙史等構建多因素Logistic回歸方程。結果發現，年齡對AMH＜1.1ng/ml發生的影響具有統計學意義（OR=1.373，95%CI 1.282-1.470，P＜0.001）；吸煙史對AMH＜1.1ng/ml發生的影響具有統計學意義（OR=35.827，95%CI 2.055-624.743，P=0.014）；腰臀比對AMH＜1.1ng/ml發生的影響具有統計學意義（OR=6388.094，95%CI 21.985-1858476.683，P=0.002）。見表5。

表5 AMH＜1.1ng/ml的多因素回歸分析

3 討論

抗苗勒管激素是一種同型二聚體糖蛋白，屬于轉化生長因子β超家族，由位于第19號染色體短臂上的基因編碼，主要由卵巢的竇前卵泡、小竇狀卵泡的顆粒細胞分泌，其一般在直徑＜4mm的竇前卵泡、小竇狀卵泡中高表達，在＞8mm的小竇狀卵泡中幾乎不表達。女性血清AMH在青春期達高峰，至25歲達平臺期，然后隨年齡的增長而下降，在圍絕經期及絕經后幾乎檢測不到，據此認為血清AMH水平只可作為評價≥25歲女性卵巢儲備的指標[2]。人類AMH基因含5個外顯子，通過兩種跨膜的絲氨酸／蘇氨酸激酶受體（AMHR）發揮生物學活性。AMH受體I（AMHRI）尚未研究透徹，包含alk2、alk3和alk6。AMH主要與AMH受體Ⅱ（AMHRII）特異性結合，導致Smad蛋白復合體進入細胞核，進而發揮轉錄因子的作用[3]。研究發現，AMH可降低FSH受體mRNA的表達，進而調控卵泡對促性腺激素的應答，具有抑制早期卵泡生長發育、抑制非優勢卵泡募集的作用，同時AMH還在基因和蛋白兩個水平降低芳香化酶（CYPl9a1）表達、抑制顆粒-黃體細胞功能，從而發揮門控作用，使原始卵泡保持靜息，防止育齡期婦女卵泡池的過快消耗[4-5]。

卵巢儲備功能包含卵巢內存留的卵泡數量和質量，可體現女性生育潛能，很大程度上可決定女性生育能力和絕經年齡。臨床上對女性卵巢儲備功能進行評估，可個性化制定理想的生育計劃，具有深遠的社會意義。AMH的水平相對較恒定，不易受人體HPO軸影響，且AMH較其他激素（如FSH、雌二醇和抑制素B）能更靈敏地反映女性的卵巢儲備功能，目前被認為是最能有效評估卵巢儲備功能的因子之一，也是較強的絕經中位時間的預示指標。在臨床上AMH還可用于多囊卵巢綜合征與高雄激素血癥的輔助診斷、個性化預測輔助生殖技術中卵巢的反應性等[6]。目前多數研究表明年齡是女性AMH的主要影響因素。此外還可能受種族、吸煙、體重指數（BMI）、外源性藥物使用、臨床腫瘤、維生素D水平、BRCA基因突變等情況的影響[7-9]。而也有研究說明吸煙、BMI與AMH之間的關系并不明確。

本研究結果顯示：不同年齡亞組、不同妊娠次數亞組以及不同腰臀比亞組的研究對象在AMH分布和低AMH發生率上存在統計學差異。單因素相關分析中，AMH與PRL、AND、TES等激素存在相關性，而調整混雜因素后，多因素回歸分析僅提示年齡增加、有吸煙史及腰臀比增加均可增加AMH＜1.1ng/ml發生的風險，可進一步理解為生育力降低的風險增加。而單因素與多因素關聯性分析結論不完全一致的原因可能是受研究例數局限，亞組分組可能不能很好地代表濱海新區實際育齡女性的分布情況。本研究在研究因素上仍存在局限與不足：研究例數有限、未記錄采血對應的月經周期時間、收集記錄資料不完整、不同亞組例數差距較大影響檢驗效能等。然而本研究為分層更細致、樣本量更大的后續研究提供了很好的基礎。而且在探究AMH的影響因素的過程中，納入了如腰臀比等能反映內臟脂肪分布的自變量，這是既往的研究罕有報道的。將來若能擴大研究樣本量，綜合性納入更多研究因素如睡眠情況、情緒心理壓力等，并采用高質量控制方法，樣本不僅有較好的代表性，反映濱海新區育齡期女性的生育力現狀，還可能會得出更加客觀的研究結論，為指導臨床應用實踐、真正提高AMH在臨床的應用、制定更適合濱海新區的女性生育保健政策提供理論依據。