腰方肌阻滯聯(lián)合PCIA在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用*

朱成云 梁燕紅 覃秋海 梁昌才 秦一鵬 劉說(shuō)祥 蔡琳瑩

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科很常見(jiàn)的手術(shù)，手術(shù)切口較大，且術(shù)后疼痛劇烈。術(shù)后的疼痛不僅影響產(chǎn)婦的康復(fù)，還影響乳汁分泌及照料新生兒。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式能顯著緩解疼痛，促進(jìn)產(chǎn)婦提前下床，有利于快速康復(fù)和早期泌乳[1]。臨床上一般多數(shù)采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）或自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），但PCEA 易導(dǎo)致下肢麻木及感染等并發(fā)癥，因而目前國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方法是PCIA[2]。隨著B(niǎo) 超廣泛應(yīng)用于麻醉領(lǐng)域，及多模式鎮(zhèn)痛理念推進(jìn)，神經(jīng)阻滯也常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是一種新的軀干阻滯技術(shù)，能同時(shí)阻斷體表軀體痛與內(nèi)臟痛[3]，具有阻滯平面高、作用時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)[4]。本研究觀察腰方肌阻滯聯(lián)合PCIA 多模式鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2021 年11 月-2022 年8 月在貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦120 例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的足月單胎產(chǎn)婦；（2）年齡20～38 歲；（3）體重50～82 kg；（4）美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有慢性疼痛病史；（2）對(duì)本研究藥物過(guò)敏；（3）有精神性疾病；（4）有心、肺、肝、腎功能不全或糖尿病；（5）椎管內(nèi)麻醉禁忌；（6）穿刺部位感染；（7）凝血功能障礙。所有產(chǎn)婦采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組，即腰方肌阻滯聯(lián)合PCIA 多模式鎮(zhèn)痛組（Q 組），和對(duì)照組，即單純PCIA 鎮(zhèn)痛組（D 組）。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有產(chǎn)婦及家屬都簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）及血氧飽和度（SpO2）等，并給予面罩吸氧（氧流量5 L/min），同時(shí)開(kāi)通靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20043818，規(guī)格：500 mL）500 mL。然后產(chǎn)婦擺側(cè)臥位行腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，選擇L2～3間隙穿刺，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）10～12 mg，注藥時(shí)間15～20 s，然后向硬膜外腔頭端置管3 cm 并固定導(dǎo)管，囑產(chǎn)婦平臥。術(shù)中視血壓和心率情況調(diào)節(jié)輸液的速度，若出現(xiàn)低血壓，予左側(cè)臥位10°～15°處理或給予麻黃堿（生產(chǎn)廠家：東北制藥，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412，規(guī)格：1 mL∶30 mg）6～15 mg 靜脈注射。

術(shù)畢兩組產(chǎn)婦均予微量泵行PCIA，鎮(zhèn)痛藥為枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203653，規(guī)格：10 mL∶50 μg）100 μg+鹽酸甲氧氯普胺注射液（生產(chǎn)廠家：河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41020322，規(guī)格：1 mL∶10 mg）20 mg+生理鹽水（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H4502097，規(guī)格：500 mL∶4.5 g）共100 mL，背景輸注量2 mL/h，單次按壓0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。試驗(yàn)組于麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）內(nèi)行超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，產(chǎn)婦側(cè)臥位，消毒鋪巾。選擇后、外入路，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入腰方肌?；爻闊o(wú)血后每側(cè)注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）20 mL，用同樣的方法進(jìn)行對(duì)側(cè)腰方肌阻滯，本研究的腰方肌阻滯操作均由同一個(gè)麻醉醫(yī)師完成。兩組產(chǎn)婦根據(jù)鎮(zhèn)痛的效果（術(shù)后VAS 評(píng)分超過(guò)4 分時(shí)）及產(chǎn)婦的要求，視情況注射曲馬多注射液（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20013151，規(guī)格：2 mL∶0.1 g）100 mg 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄所有產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。觀察并記錄術(shù)后4、8、12、24、48 h 靜息時(shí)VAS 評(píng)分（1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[5]）；記錄術(shù)后48 h 內(nèi)PCIA 的有效按壓次數(shù)；記錄需注射曲馬多補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的例數(shù)；記錄惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈、穿刺部位血腫、感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件統(tǒng)計(jì)處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；不同時(shí)間的檢測(cè)值比較，采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 120 例產(chǎn)婦年齡20～38 歲，體重50～82 kg，ASA 分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重等一般情況及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較（±s）

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間靜息時(shí)VAS 評(píng)分比較 Q 組術(shù)后4、8、12、24 h 靜息時(shí)VAS 評(píng)分均明顯低于D 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組術(shù)后48 h 靜息時(shí)VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間靜息時(shí)VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間靜息時(shí)VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

注：F組間=26.49，P＜0.01；F組內(nèi)=85.19，P＜0.01；F交互=41.62，P＜0.01。

2.3 兩組術(shù)后48 h 內(nèi)PCIA 有效按壓次數(shù)及需注射曲馬多比例比較 D 組PCIA 的有效按壓次數(shù)和需注射曲的比例明顯多于Q 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)及需注射曲馬多比例比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組產(chǎn)婦均無(wú)穿刺部位血腫、皮膚瘙癢、感染發(fā)生，D 組惡心、嘔吐例數(shù)明顯多于Q 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組眩暈差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛不僅影響手術(shù)切口愈合和產(chǎn)后乳汁分泌，也會(huì)危害產(chǎn)婦身心健康[6]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛包括腹壁切口導(dǎo)致的軀體痛、創(chuàng)傷后炎性物質(zhì)釋放導(dǎo)致的炎性痛及妊娠分娩后子宮復(fù)舊性收縮引起的持續(xù)且強(qiáng)烈的宮縮痛[7]。常見(jiàn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有切口局部浸潤(rùn)麻、PCEA、PCIA 等。切口周?chē)鷨未尉植拷?rùn)麻醉的鎮(zhèn)痛時(shí)間不長(zhǎng)，且對(duì)內(nèi)臟痛無(wú)效。PCEA 鎮(zhèn)痛容易出現(xiàn)導(dǎo)管脫出而影響鎮(zhèn)痛效果，且易發(fā)生皮膚瘙癢、下肢麻木、感染等。單一的PCIA 鎮(zhèn)痛效果也不是很理想，且PCIA 對(duì)于內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果較差[8]，為增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，需大量阿片類(lèi)藥物，但易出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等副作用[9]。

腰方肌阻滯是軀干阻滯的一種類(lèi)型，其概念源于2007 年Blanco 提出的后路“非突破感”的腹橫肌平面阻滯[10]，是在B 超的引導(dǎo)下將局麻藥注射至腰方肌周?chē)?，從而阻滯相?yīng)的外周神經(jīng)。其阻滯平面可以達(dá)到T7～L1，甚至局麻藥能擴(kuò)散至椎管旁，亦能阻滯交感神經(jīng)，從而也可以較好地抑制內(nèi)臟疼痛。有較多研究認(rèn)為腰方肌阻滯作用的主要機(jī)制是藥物通過(guò)胸腰筋膜擴(kuò)散[11-13]。從本研究中兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS 評(píng)分比較結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)Q 組術(shù)后4、8、12、24 h 的VAS 評(píng)分均明顯低于D 組（P＜0.05），這可能與腰方肌阻滯的麻醉作用及抑制了相關(guān)炎性因子有關(guān)。但術(shù)后48 h 兩組產(chǎn)婦VAS 的評(píng)分沒(méi)有明顯差異，可能是由于腰方肌阻滯麻醉的消退。在國(guó)外學(xué)者Blanco 等[14]的研究中，腰方肌阻滯能降低剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)VAS 疼痛評(píng)分，并可減少術(shù)后嗎啡的用量，與本研究結(jié)果相符。本研究與何君會(huì)等[15]的研究結(jié)果：術(shù)后4、8、12 h腰方肌的阻滯平面主要為T(mén)7～L1，術(shù)后24 h 的阻滯平面主要為T(mén)8～L1也基本一致，從而也均證實(shí)腰方肌阻滯聯(lián)合PCIA 鎮(zhèn)痛效果更好。

在本研究中D 組是單純的PCIA 鎮(zhèn)痛，為增強(qiáng)鎮(zhèn)痛，所需單次有效按壓的次數(shù)較多，明顯多于Q組（P＜0.05）。從而增加了舒芬太尼的用量，舒芬太尼為強(qiáng)效μ 阿片受體的激動(dòng)劑[16]，由于其用量的增加，副作用致嘔反應(yīng)也隨之增加，因而D 組的惡心、嘔吐和眩暈發(fā)生率多于Q 組。本研究實(shí)施腰方肌阻滯均是后、外入路，穿刺針距離腹腔的內(nèi)臟有一定安全距離，損傷內(nèi)臟的風(fēng)險(xiǎn)很小。從不良反應(yīng)發(fā)生情況比較看，兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)血腫和感染病例，因此腰方肌阻滯是一種較安全的神經(jīng)阻滯技術(shù)[17]。腰方肌阻滯聯(lián)合PCIA 用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，且能減少PCIA 的鎮(zhèn)痛藥用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高產(chǎn)婦舒適度，是值得推廣的多模式鎮(zhèn)痛方式。