頜骨骨折咀嚼效能恢復與不同內固定材料固定方式及預后的相關性*

肖斌 黃子成 李建民 楊一鳴 鄺融

頜骨骨折屬于臨床常見骨折類型之一，且需要通過手術治療才能獲得理想的效果。相關研究調查表明，頜骨骨折約占所有面部骨折類型的40%，但某些情況下能達到62%。頜骨骨折的原因多是交通意外、工作意外、摔傷、他人打傷及運動時發生的意外損傷，小部分由于醫療行為造成的損傷（如在拔出阻生牙的過程中）[1-2]。臨床癥狀或體征為出血、腫脹、疼痛、骨折移位、感覺異常、功能障礙等，臨床多以切開復位加內固定的方式治療，但受不同內固定材料固定方式的影響，患者治療后咀嚼效能與預后存在一定差異性[3-4]。目前內固定可選的材料較多，如微型鈦板與鈦釘、結晶型聚L-乳酸（聚左旋乳酸，poly L-lactic acid，PLLA）等，兩者在生物相容性、剛性、應力遮擋效應等方面有差異性[5-6]。因而本研究著重探究頜骨骨折咀嚼效能恢復與不同內固定材料固定方式及預后的相關性，旨在為口腔科臨床頜骨骨折內固定材料固定方式的選擇提供數據參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年7 月韶關市粵北人民醫院收治的98 例頜骨骨折患者。納入標準：（1）符合文獻[7]第7 版《口腔頜面外科學》中頜面骨折的相關診斷標準；（2）經X 線、CBCT等檢查明確為上頜骨或下頜骨骨折，且含一處或兩處骨折，骨折斷端無明顯錯位或輕度錯位；（3）符合手術與麻醉指征。排除標準：（1）屬陳舊性骨折；（2）伴有髁狀突頸部骨折；（3）臨床資料不完整。以隨機數字表法將患者分為觀察組（n=49）和參照組（n=49）。本研究已通過本院醫學倫理委員會審核批準，患者自愿參與研究，且在知情同意書上署名。

1.2 方法

1.2.1 術前準備方案 術前均行影像學檢查，明確骨折詳細情況，對骨折部位及骨折線的走行方向深度診斷，并檢查骨折后有無其他器官損傷，特別是血管破損誘導的大出血等不良事件。頜骨骨折患者常規使用抗生素預防感染，術前行全口牙齒超聲潔治，并用牙弓夾板結扎固定[8-9]。患者均行經鼻插管全麻，其中上頜骨骨折以口內切口手術入路，下頜骨骨折以口內切口和/或頜下切口手術入路。切開后沿骨面剝離，顯露骨折線，刮除骨折斷端增生的纖維、血塊及肉芽組織，解剖復位，確定正常咬合關系[10-11]。

1.2.2 參照組 采用微型鈦板及螺釘行堅強內固定術。微型鈦板緊貼在頜骨骨面，根據溝壑彎折微型鈦板，后在骨面以垂直角度打孔，根據實際情況適當調整傾斜角度，最后用鈦釘將微型鈦板固定，清洗切口后使用可吸收線縫合[12]。

1.2.3 觀察組 采用聚左旋乳酸可吸收內固定系統的堅強內固定術。PLLA 使用生理鹽水沖洗后，將其接骨板緊貼在頜骨骨面，據骨面形態彎曲接骨板，期間不可重復彎折多次，以免接骨板折斷，骨面以垂直角度打孔，攻絲器攻絲后使用可吸收螺釘將PLLA 固定，清洗切口后使用可吸收線縫合。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組術前和術后3 個月的咀嚼效能指標。指標包含咀嚼效率、咬合力。咀嚼效率以稱重法測定，患者咀嚼2 g 花生，左側和右側各咀嚼20 次，收集咀嚼后花生，并用200 目篩過濾，對未過濾殘渣進行稱重，計算花生咀嚼前后重量變化百分比作為咀嚼效率[13]。咬合力使用咬合力測定儀檢測，單位為磅（lbs）。（2）比較兩組骨折愈合時間和術后3 個月的預后。骨折愈合標準：骨折端有連通的骨質通過、骨折端及周圍軟組織基本無疼痛及腫脹癥狀、面部輪廓未出現畸形、患者張口與閉口活動基本無受限。療效評價標準：優為術中復位及固定良好，術后固定物完全吸收，且無不良反應；良為術中復位及固定良好，術后固定物基本吸收，切口有輕微感染；差為復位失敗，上下牙咬合位置沒有恢復，骨折端沒有得到牢固固定，切口感染化膿，術后面部出現局部畸形，影響患者咬合和正常進食[14-15]。有效率=（優+良）例數/總例數×100%。（3）分析術后3 個月咀嚼效能指標與內固定材料固定方式、預后的相關性。（4）比較兩組隨訪1 年后并發癥發生情況。如關節疼痛、創口感染、排斥反應等。

1.4 統計學處理 數據以軟件SPSS 23.0 處理分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；采用Pearson分析咀嚼效能指標與骨折愈合時間的相關性；采用Spearman 分析咀嚼效能指標與療效的相關性；采用點二列相關分析咀嚼效能指標與內固定材料固定方式的相關性。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 參照組男25 例，女24 例；年齡21～46 歲，平均（30.25±2.37）歲；骨折原因：24 例交通事故傷，11 例打傷，9 例墜落傷，5 例其他；骨折部位：20 例上頜骨骨折，29 例下頜骨骨折；開放性骨折2 例，閉合性骨折47 例；1 處骨折30 例，2 處骨折19 例。觀察組男26 例，女23 例；年齡22～45 歲，平均（30.49±2.28）歲；骨折原因：22 例交通事故傷，12 例打傷，10 例墜落傷，5 例其他；骨折部位：19 例上頜骨骨折，30 例下頜骨骨折；開放性骨折3 例，閉合性骨折46 例；1 處骨折32 例，2 處骨折17 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術前及術后3 個月咀嚼效能指標比較 術前，兩組咀嚼效率、咬合力水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組咀嚼效率、咬合力水平均較治療前升高，且觀察組均高于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術前及術后3個月咀嚼效能指標比較（±s）

表1 兩組術前及術后3個月咀嚼效能指標比較（±s）

2.3 兩組骨折愈合時間及療效比較 觀察組骨折愈合時間為（1.28±0.27）個月，短于參照組的（3.20±0.46）個月（t=27.883，P＜0.05）。術后3 個月，觀察有效率為93.88%，高于參照組的73.47%（χ2=15.248，P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后3個月療效比較[例（%）]

2.4 術后3 個月咀嚼效能指標與內固定材料固定方式、療效的相關性 術后3 個月咀嚼效能指標與內固定材料固定方式、療效均呈正相關，咀嚼效能指標與骨折愈合時間均呈負相關（P＜0.05），見表3。

表3 術后3個月咀嚼效能指標與內固定材料固定方式、療效的相關性

2.5 兩組隨訪1 年并發癥發生情況比較 隨訪1 年觀察組并發癥發生率為10.20%，低于參照組的28.57%（χ2=10.797，P＜0.05），見表4。

表4 兩組隨訪1年并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

頜骨骨折多由意外損傷導致，臨床常用切開復位內固定的方式治療，但為提高手術治療效果，促進骨折愈合，在內固定材料與方式上存在不同，既往多以鈦和鈦合金固定材料治療，如微型鈦板、螺釘。但微型鈦板及螺釘行堅強內固定術在治療后存在局限性，如無法排除應力遮擋效應、骨折愈合時間延長、致局部骨質疏松、不能降解、可能需二次手術等。近年來隨著醫學技術的不斷發展，在口腔頜面外科中可吸收內固定材料的應用廣泛，如PLLA，憑借自身可吸收、剛性較小、避免二次手術取出等優點，越來越受到患者及臨床醫生的青睞[16]。降解，部分患者需要行二次手術取出，增加患者心理痛苦程度等。而PLLA 是結晶性高分子聚合物，具有較強的初始彎曲強度，機械強度高，具有良好的生物相容性，優勢在于剛性小、避免應力遮擋效應、容易被人體吸收、無須二次手術等[19-20]。

本研究著重探究頜骨骨折咀嚼效能恢復與不同內固定材料固定方式及預后的相關性，分析發現，術后3 個月觀察組咀嚼效率、咬合力水平均高于參照組（P＜0.05），與王新銘[17]研究結果近似，表明相比于微型鈦板及螺釘行堅強內固定術，通過PLLA 可吸收內固定系統的堅強內固定術治療后，咀嚼效能指標改善明顯。進一步分析預后指標發現，觀察組骨折愈合時間短于參照組（P＜0.05），且觀察療效有效率為93.88%，高于參照組的73.47%（P＜0.05），上述結果與齊殿錦等[18]研究結果近似，表明PLLA 可吸收內固定系統的堅強內固定術治療頜骨骨折的預后效果好，可促進骨折愈合，縮短康復進程。原因為微型鈦板在頜骨骨折治療中存在局限性，如剛性較大，存在應力遮擋效應，會延長骨折愈合時間；機場安檢時常出現警報，給患者帶來不便；可釋放金屬離子，電解腐蝕相鄰組織；無法術后3 個月，兩組咀嚼效率、咬合力水平均較治療前升高（P＜0.05）。對咀嚼效能指標與內固定材料固定方式、預后的相關性分析顯示，術后3 個月咀嚼效能指標與內固定材料固定方式、療效均呈正相關，咀嚼效能指標與骨折愈合時間均負性相關（P＜0.05），上述結果表明，兩種內固定材料固定方式可大幅度改善咀嚼效率、咬合力，有利于提高療效，縮短康復進程。頜骨骨折治療2 個月后，其損傷位置會被纖維化替代，并轉為骨性愈合，而此階段，骨折部分生理性應力增加，骨折端的固位力逐步減小，給骨再生創造條件[21]。PLLA 彎曲狀態的最大正應力會維持12 周左右，僅會在術后3 周出現小幅度的波動，不影響內固定效果[22]。而在已纖維化但骨性愈合還未開始的初期，PLLA 的固位力不可或缺，且隨著骨性愈合逐步完善，其降解速度驟增，會導致螺釘松動，固位力下降，生理性應力傳導至骨折斷端，骨缺損修復速度加快，縮減骨愈合時間。

在術后3 個月時，PLLA 彎曲狀態下最大正應力會減低≤40%，但此時骨痂塑形改造已基本完成，會啟動降解，短時間可吸收完畢，避免并發癥發生。隨訪1 年后，觀察組并發癥發生率為10.20%，低于參照組的28.57%（P＜0.05），表明PLLA 長期使用不會增加術后并發癥，安全性高。原因為PLLA 是一種可吸收高分子材料，具有可塑性、機械力學性能、可生物降解特性，多使用在顴骨、眶底、頜骨等受力相對偏小的骨折斷端之間的內固定中[23]。且相比于微型鈦板，優勢明顯，能有效減少應力遮擋效應誘導的骨質疏松；常溫下不易反彈；不影響CT等影像學檢查等，且生物相容性良好，經研究證實PLLA 可被人體內完全吸收，在體內降解過程相對復雜，簡要說明就是聚合物分子量明顯下降，裂解成小碎塊，巨噬細胞吞噬裂解的小碎片并將其轉化成H2O、CO2，經呼吸排出體外，極少部分經尿液與糞便排出體外，使用中無毒無害[24]。

綜上所述，頜骨骨折經PLLA 可吸收內固定系統的堅強內固定術治療后康復效果佳，使用PLLA可吸收內固定系統后咀嚼效能與預后指標改善明顯，在極大程度上避免并發癥的發生，因而臨床治療頜骨骨折時可優先考慮PLLA 可吸收內固定系統。