中醫筋骨辨證理論研究與臨床實踐研究進展※

趙姿茗 馬 靜 葛 磊 張利泰

(中國人民解放軍聯勤保障部隊北戴河康復療養中心中西醫結合康復科,河北 秦皇島 066100)

中醫“筋骨辨證”理論歷史悠久,是現代正骨推拿治療的四大原則之一。筋、骨共同屬于中醫“五體”(皮、肉、筋、骨、脈),與骨傷疾病關系緊密。在臨床實踐中只有對骨傷疾病的發病機制深入了解,明確筋傷與骨病在疾病發展各階段中的主次矛盾,才能選擇正確的手法治療[1]。傳統中醫正骨手法在注重骨折復位的基礎上,又不忽視理筋,將“筋骨辨證”應用于臨床,對不同類型骨傷或同一骨傷不同病理階段,分清主次,辨證施術,是推拿正骨學科發展的重點,也有利于在骨傷疾病的診斷、治療、康復各階段發揮更大的作用[2-4]。

近年來,隨著臨床急慢性筋骨病概念的提出,“筋骨辨證”理論和實踐均得到發展,其“辨證”內容從筋與骨到筋、髓、節、骨不斷豐富,“論治”手段也從推拿到中醫外治以及內服中藥不斷擴大。現將近年來“筋骨辨證”理論創新與臨床應用進展綜述如下。

1 中醫“筋骨辨證”理論研究

筋骨辨證是指通過觸診損傷的肌肉、筋膜、韌帶等軟組織,以中醫基礎理論為指導,結合現代醫學解剖等,對病變部位、損傷性質、損害程度等進行辨證的方法。筋骨辨證主要的研究對象是筋與骨,人體皮膚、筋膜、肌肉、韌帶、肌腱、腱鞘、神經、血管等軟組織屬于中醫學“筋”的范疇,骨骼、骨架為中醫學“骨”的范疇。

中醫學早在先秦時期就有關于筋與骨關系的記載。《素問》中提到“宗筋主束骨而利機關也”“諸筋者,皆屬于節”,說明了筋與骨不可分割、密切相關,骨骼剛硬有力,是支撐、維持軀體的總支架,筋性堅韌,經筋具有約束骨骼、屈伸關節、維持人體正常運動功能的作用,是維系關節正常活動的基礎,二者是一個有機整體,符合中醫學整體觀念。隋·巢元方最早提出筋骨辨證,在《諸病源候論》中記載:“夫金瘡始傷之時,半傷其筋,榮衛不通,其瘡雖愈合,后仍令痹不仁也。”強調忽略筋傷,只治金瘡,會造成“痹不仁”,表明筋骨相互關聯、相互影響,在保持人體整體平衡狀態中具有重要作用。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》中提出筋傷會引起四肢骨骼肌肉活動障礙。清·吳謙在《醫宗金鑒·正骨心法要旨》中總結前人經驗,發展了筋骨辨證學術思想,并且提出“筋骨并重”,奠定了筋骨辨證的理論基礎。尚天裕教授將古今經驗相融合,正式提出“筋骨并重”“動靜結合”“內外兼治”“醫患合作”治療原則,至此“筋骨并重”理論在骨傷治療領域中廣泛應用[5]。現代醫家發展前人認識,在此基礎上又明確提出了“筋骨肉并重”的學術觀點,認為在骨傷科疾病的臨床診療中,既要重視骨骼關節,又要注重局部軟組織的病變,進行針對性的整體治療,強調筋肉防治與筋骨治療同時進行[6-7]。

鐘雯等[8]在正骨推拿治療中繼承并發揚了“筋骨辨證”理論,認為治療前應明確骨傷病理進展過程,了解損傷組織解剖結構,遵循“輕-重-輕”的操作順序,骨折和脫位時采用正骨手法,以恢復骨與關節的正常解剖位置;急、慢性軟組織損傷造成的肌肉痙攣疼痛可采用理筋手法,避免加重病情,從而達到真正的“筋骨并重”,同時提出將現代醫學手段融入到“筋骨并重、辨病診治”,辨證施術,同時從整體協調筋、骨與臟腑、經絡、氣血的關系,結合中藥、針灸等內外兼治。針對慢性筋骨病筋骨辨證論治中筋與骨先后治療的分歧,趙明宇等[9]提出應當以骨為先、以靜制動的原則,動與靜二者辯證統一,在生理狀態下,筋骨的形態、結構、功能處于動態平衡;病理狀態下,二者相互影響,相互制約,即“骨錯縫,筋出槽”。在慢性筋骨病診療中,強調以骨為先、以靜制動的同時,遵循整體與局部辨證、功能和結構相統一的原則;在慢性筋骨病的康復過程中,強調養護,注重動靜結合及適度原則。根據“筋滯骨錯”理論,趙明宇等[10]認為慢性筋骨病大多本虛標實,在診療過程中,最終目的是治本,首要目標是治標,將機體內外變化立體化,更加準確地把握疾病發病趨勢及走向,提出內外兼治、標本論治的慢性筋骨病辨證論治學術觀點,即內治治標、內治治本、外治治標、外治治本辨證論治思想,進一步豐富了“筋骨辨證”理論,為辨證診療慢性筋骨病提供新思路。林定坤教授將中醫筋骨失衡思想與現代解剖學相結合,創立新的“筋骨辨證”理論,包含“筋、節、髓、骨”四個要素,根據筋傷、節錯、髓傷、骨病的辨證分型,提出相應的理筋、調節、護髓、治骨的治療原則,同時采用手法、手術、中藥內服等內外結合的治法,創新發展了傳統筋骨辨證、筋骨并重理論,為中醫慢性筋骨病的臨床診療奠定了理論基礎和規范路徑[11]。李曉鋒等[12]總結施杞教授經驗,基于中醫學整體觀念和辨證論治,施杞提出診治慢性筋骨病時以八綱辨證為基礎,運用“診療三看”即“看清患者,洞悉病因”“看懂病情,精準辨證”“看出門道,精準調治”,與“三點辨證”即“靶點”“圍靶點”和“整體證候特點”,在診斷和治療過程中要洞悉病因,進行精準辨證、精準調治。元唯安等[13]認為急性筋骨損傷時,治當筋骨并重;慢性筋骨傷病起病緩慢、易遷延反復,治療原則當筋主骨從。肝主筋,屬木,腎主骨,屬水,正常生理狀態下,筋與骨的關系是“筋主骨從”“骨正筋柔,氣血以流”。慢性筋骨病損通常局部筋骨損傷與整體臟腑功能失調同時存在,遵循“筋主骨從”的觀念進行診斷與治療,有助于提高臨床療效。

2 中醫“筋骨辨證”臨床實踐

中醫筋骨辨證是在歷代醫家長期的實踐與摸索過程中逐漸形成的獨立系統,并不斷完善和創新發展,并指導著臨床實踐。豐雪飛等[14]基于筋骨辨證理論,以“一線三層”為基礎(一線為張力平衡線,三層為人體的淺表層、中間層、深體層),通過對肢體偏癱患者張力平衡線觸診,針刺淺表層的褶皺,形成牽拉力,使皮膚褶皺改善或平坦,采用斜刺或圍刺中間層的條索、結節,同時配合相應關節的活動,使緊張攣縮的肌纖維能量再灌注,加快肢體功能恢復。針對骨關節異常,對張力異常的肌肉、筋膜進行推拿放松,根據張力平衡線采用定點局部點按治療,并針對性拉伸,通過點-線-面,將中醫胃經、膀胱經與現代結構相互結合,為臨床治療肢體偏癱類疾病造成的局部功能障礙和康復訓練提供新思路。鞏固等[15]以筋骨辨證理論為指導,在治療肩周炎時利用筋骨鏡像運動原理,針刺反阿是穴點,運用點、線、面的整體觀念創新了筋骨辨證理論的分階段治療,后期與功能鍛煉相結合,顯著緩解了患者疼痛。鄭允彬等[16]將中醫學“整體觀念”與筋骨辨證結合,提出膝骨關節炎的治療要筋骨同治,尤重在筋,在處理膝關節骨性退變的同時,還要治療附著在膝關節的軟組織,通過理筋、推拿手法、針刀、導引等方法,強筋壯骨,疏通經絡,以平衡膝關節周圍力量。欒繼耀等[17]提出頸椎病的病理基礎為“筋骨失衡”,存在“筋傷為先、節錯隨之、髓傷即重、骨病為后”的病理特點,從筋骨辨證的角度對頸椎病治療和養護。其中,筋傷的主要治療方法是理筋手法、針刺及藥物治療,日常養護注意坐姿、防寒、保健枕、導引練功等;節錯的主要治療為調節手法、針刺及藥物,日常養護應注意防寒保暖、量身配枕、調整坐姿;髓傷通過護髓手法、灸法和藥物等治療,日常養護是佩戴頸托;骨病主要采用通絡手法、艾灸及藥物治療,日常養護在做好防寒保暖、量身配枕等的同時應養骨強骨。師瑞華指出臨床診治腰椎后關節錯縫時,辨別關節錯縫與軟組織痙攣先后是關鍵,在治療上采取師氏理筋法及師氏腰椎定位扳法[18]。林定坤教授認為,肱骨外上髁炎是因肘臂筋骨勞傷所致,屬于中醫學肘部筋傷,運用筋骨辨證,以手法平衡筋骨,并與“調和氣血”“并除兼邪”相結合,運用“病機三因”理論治療臨床療效頗佳[19]。于天源教授遵循以傷科辨證為主的原則,通過對頸椎病患者筋骨、氣血、陰陽、經絡四方面的辨證,確定松筋、通經、助動、整復、宣散的治療原則,推拿手法為按揉松筋、點穴經、搖法助動、扳法復位、擦法宣散,辨證的關鍵在于“筋傷”與“骨傷”,采取相應的治療原則為“松筋”和“整復”[20]。林東等[21]將“筋骨并重”理論運用到骶髂關節錯位的診斷和治療。骶髂關節錯位的主要癥狀為“筋骨同病”,診斷上需進行“筋骨評估”,治療時應“筋骨并重”,在柔筋、理筋的同時,還需將骶髂關節錯位“推之而復位”,達到“筋骨平衡”,以整復手法治療效果立竿見影。郭光昕等[22]特別強調以筋骨辨證理論為指導,進行“筋骨評估”,要手與心合,通過對比治療前后損傷部位的變化情況,能夠準確判斷愈后。蘇志濤等[23]認為膝骨關節炎患者屬“筋骨同病”,以“筋骨并重”為原則,將“理筋”“整骨”兩種手法互相配合,達到理順筋絡、松解粘連、通利關節的效果,從而能有效改善癥狀,重建膝關節力線,延緩膝關節退變,在此基礎上辨證配合中藥內服、針灸治療,優勢突出。吳曉翔等[24]從“筋骨平衡,以筋為先”理論出發,強調在推拿治療肩峰下撞擊綜合征中“以筋為先”的重要作用,并提倡患者自我運動康復鍛煉,有針對性的強化肌肉力量,這對于降低“筋出槽,骨錯縫”的發生風險,維持肩部“筋骨平衡”狀態具有十分重要的意義,同時還指出通過全面評估與糾正人體整體的“筋骨失衡”能夠達到更好的療效。

3 小結與展望

慢性筋骨病的發病具有“一大五多五高”的特征[25],即危害性大,患者多、病因多、病種多、合并癥多、治法多,發病率高、致殘率高、復發率高、手術率高、醫療費用高,是臨床需要攻克的重要課題。筋骨辨證經過歷代醫家不斷實踐和總結,“辨證”內容越加突顯整體觀念,從筋與骨到筋、髓、節、骨不斷豐富,“論治”手段也從推拿到針灸、導引及中藥內服不斷增多,并注重結合功能鍛煉,越來越注重標本兼治。

“筋骨辨證”理論研究呈現兩種趨勢,第一,進一步豐富筋骨辨證內涵成為熱點。筋骨病變可以導致動、靜力學平衡失調,引起各種慢性疼痛,如不及時修復失衡或損傷,進一步將由外及內,累及全身,導致氣血失調、臟腑經絡損傷[26]。因此慢性筋骨病在筋骨失衡的基礎上,通常會伴有氣血運行不暢、邪氣積聚,臨床從以筋骨辨證為主,逐步發展為“三因”辨證體系、八綱辨證。辨證論治是中醫學的特色和精髓,筋骨辨證是推拿辨證體系中應用最廣泛的辨證方法之一[27],適用于各類急慢性筋骨疾病,治療時根據筋、骨病變部位,筋聚、筋凝、筋亂、骨亂等病性進行辨證而選取相應的手法,才能達到滿意的療效。在此基礎上,更多的醫家將八綱辨證融入到筋骨辨證之中。八綱辨證是各種辨證方法的總綱[28],通過分析患者陰陽、表里、寒熱、虛實狀態,將八綱辨證運用到急慢性筋骨病中,將辨病與辨證相結合,使辨證方法更加全面、精準,采取中藥內服、針灸、導引等多種治療手段內外兼治,提倡“治養一體化”,才能更加充分顯示“筋骨辨證”的優勢,進一步擴寬治療思路。對慢性筋骨病進行早期干預,防止疾病的加重,指導疾病治療,將成為新的趨勢。第二,實現筋骨辨證現代化成為趨勢。隨著現代科技和醫學的進步,現代診療技術發展日新月異,在中醫辨證中的應用研究日益廣泛。中醫治療的特色在于辨證論治,辨證論治的核心又依賴于四診合參,在四診資料收集過程中難免受醫生主觀因素的影響。因此,中醫筋骨辨證的理念也需要守正創新,將現代檢查手段應用到筋骨辨證中,為其提供客觀化的參考數據,為四診合參提供全面的補充,有助于精確辨證、精準施治。肌骨超聲[29]因其在軟組織損傷診斷中可視化程度較高,對中醫辨證分型有一定的客觀指導意義。紅外熱成像技術[30]能夠準確判定筋傷的寒證與熱證,是辨證施治的一個客觀指標,可廣泛應用于急慢性筋傷的辨證、診斷、評估、治療等。中醫經絡檢測儀[31]為傳統中醫的現代檢測設備,為臨床辨證施治、疾病轉歸提供了新視角和客觀參考依據。越來越多的現代檢測手段為急慢性筋骨疾病的診斷、治療、評估提供了客觀化的參考依據,打破依賴傳統的“手摸心會”筋骨觸診方法,將主觀診查和客觀指標有機結合,具有直接、便捷的特點,將會推動筋骨辨證的現代化發展。