幼年特發性關節炎的中醫研究進展*

張 瑤，朱 妤，董海城

浙江大學醫學院附屬兒童醫院/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心，浙江 杭州 310000

幼年特發性關節炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是指16 歲以下兒童，排除其他原因的，以慢性關節滑膜炎為主要特征，或伴全身多系統受累的兒童慢性風濕病［1］。是兒童時期最常見的慢性風濕性疾病，病程長，影響小兒全身狀況和生存質量，在未經治療或治療效果不佳的情況下，患兒可遺留關節殘疾，生長發育受限，合并葡萄膜炎，嚴重者可致盲，甚至并發嗜血細胞綜合征進而危及生命，極大地影響患兒的生活質量及社會功能［2］，是小兒致殘和失明的重要原因［3］。

1 JIA的中醫病因病機

中醫學無幼年特發性關節之病名，在既往的研究中有學者認為JIA與“溫病”“痹證”“尪痹”“小兒痹”“歷節”的表現類似［4］。張從正《儒門事親》有云：“小兒風寒濕之氣合而為痹，及手足麻痹不仁。”《諸病源候論》曰：“小兒稟生血氣不足，即肌肉不充，肢體柴瘦，骨節皆露，如鶴之腳節也。”李滿意等［5］整理了關于“小兒痹”的歷代研究文獻，認為小兒痹多與稟賦不足、外邪侵襲、痰瘀痹阻等因素有關，亦有學者概括為“虛邪瘀”三個方面［6］。該病病位在肢體關節，與肝脾腎關系密切，其主要病機為正氣虧虛，外邪侵襲，痹阻經絡。初期屬實，多為風寒濕熱等邪，久則虛實夾雜。陳自佳等［7］認為，稟賦不足，脾腎虧虛是JIA 發病的內因，濕、瘀、毒三者相互作用則是其進一步發展變化的關鍵。濕濁、瘀血既是致病因素也是病理產物，其中濕濁是致病基礎，瘀血是病情進展關鍵，濕、瘀、毒互結，則病情進展。國醫大師朱良春［8］認為，本病病因病機較為特殊復雜，常因稟賦不足，脾腎虧虛，或脾胃虛弱，腠理不固，風寒濕熱等邪侵襲，或氣血運行不暢，進而氣血痹阻而發病。孫素平［9］教授認為，本病病因不外乎內外兩因，內有小兒體質純陽，陽常有余，陰常不足，且臟腑嬌嫩，形氣未充，故易感受風寒濕邪，后郁遏陽氣，化而為熱，濕熱相合，則成“濕聚熱蒸”的病機特點，病理過程表現為“本虛標實”。楊倉良［10］教授從毒辨治全身型幼年特發性關節炎，認為稟賦不足、正氣虛弱、毒邪外侵是JIA 的基本病因病機。彭江云［11］教授認為，本病多為患兒先天稟賦不足，臟腑未盛，陽氣先虛，風寒濕邪乘虛襲踞肌肉筋骨，因小兒正氣未充，無力抵御外邪，邪氣阻滯形成瘀血痰濁，膠著于經絡骨節，致纏綿難愈，反復發作。

綜合以上醫家的觀點，可以認為本病發生與小兒形氣未充，稟賦不足有關，正氣虧虛于內，毒邪感于外，風、寒、濕、瘀、熱、毒互結，病位在肢體關節，與肝脾腎關系密切。

2 JIA的中醫辨證論治

JIA 目前并無權威中醫分型，多由類風濕關節炎的中醫分型演變而來［12］，然而小兒體質與成人不同。《顱囟經》提出了小兒純陽學說：“呼為純陽，元氣未散”。小兒多為純陽之體，脾腎常不足，心肝多有余，且臟腑嬌嫩，形氣未充，易感外邪［13］。幺遠等［14］從現代醫學角度總結了JIA 不同于成人類風濕關節炎的特點，發現年齡越小，全身癥狀越重，發病方式多種多樣，關節病變多在大關節，且晨僵疼痛較輕，關節預后相對較好，多見皮疹，少見皮下結節，類風濕因子陽性率明顯低于成人，約半數患兒最終表現為長期緩解或處于靜息期，很少出現功能障礙和畸形，預后較成人好。一定程度上印證了小兒“純陽之體”的中醫理論［15］。

因此，國醫大師朱良春學術思想傳承研究室總結國醫大師朱良春對JIA 的治療經驗［16］，認為治法總以益腎蠲痹為主，但小兒脾常不足，臨床要注意益腎健脾。孫素平［9］教授則對JIA 進行分期辨治，分為急性期和緩解期，急性期又分為濕熱痹阻和熱毒內蘊，緩解期多表現為正虛邪戀。楊倉良［10］教授認為JIA 為毒邪痹阻證，然可因感受毒邪輕重深淺而產生不同的“毒證”，風、寒、濕、熱、痰、瘀、虛毒是JIA 的7 類毒痹證型，既可單獨出現，亦可合邪并存［17］。鎮萬雄主任醫師論治JIA，認為初期多伴有衛表證，體虛外感，病邪清淺，時間短暫，失治誤治，則由淺入深，由衛入氣，很快出現氣分發熱，入營至血，標志是發熱時出現皮膚紅斑、白細胞增多、血小板增多、抗感染治療白細胞難以下降［18］。內有血分伏熱不得外透，外有衛表證未消，營衛不調。幺遠等［14］認為，JIA 多為濕熱痹，辨證的關鍵在于分清寒熱，最終將其分為五型：毒熱內蘊，痹阻經絡；濕熱合邪，纏綿不解；濕熱留戀，痹阻經絡；風寒濕邪，流注關節；肝腎虧損，氣血郁阻。

3 JIA的治療

治療JIA的一線西藥為非甾體抗炎藥，如布洛芬、吲哚美辛等；二線西藥為緩解病情抗風濕藥，包括羥氯喹、柳氮磺胺吡啶、青霉胺等［19］；非首選藥有腎上腺皮質激素和免疫抑制劑；除傳統用藥外，合成藥物、生物制劑與干細胞移植也逐漸成為重要的治療手段。然而迄今為止，JIA 仍是一種較難治療的疾病，西醫治療容易出現復發及無效，其副作用常常引起其他系統疾病，而生物制劑和干細胞移植等治法還在不斷的完善。目前仍以抑制炎癥，減輕、緩解癥狀為主。

中醫藥也是JIA 的重要治療手段，其在改善癥狀，緩解傳統用藥副作用等方面效用確切。孫素平［9］采用分期辨證治療JIA，以中醫“急則治標，緩則治本”原則為指導，在急性期進行辨證論治，濕熱痹阻證治以四妙丸清熱利濕，通絡止痛；熱毒內蘊證治以白虎湯合五味消毒飲加減，清熱解毒，涼血活血通絡；緩解期多表現為正虛邪戀，可將急性期方藥再行加減，或補益肝腎、或調理脾胃、或滋養心肺、或化痰祛瘀，臨床應用療效確切。彭江云［11］教授重視扶正，在吳氏扶陽學術流派思想的基礎上，由補中益氣湯及桂枝湯化裁而成補中桂枝湯，益氣和中使脾胃健運，氣機得暢，發熱得除，調和營衛以鼓舞太陽表氣驅邪外出，又兼有祛風除濕、溫經散寒的藥物緩解關節腫脹、疼痛，有一定的臨床療效。朱良春［16］采用益腎蠲痹法治療JIA，以“益腎壯督治其本、蠲痹通絡治其標”為治則，治以蠲痹湯加減，多年來臨床應用效果顯著。楊倉良［20］認為JIA 的發熱并非現代醫學之發熱，以祛除或攻擊毒邪為治療大法，以釜底抽薪之舉取邪祛熱為目的。王自立［21］運用細辛治療痹病收效頗豐。幺遠等［14］以清熱利濕、祛瘀散寒、活血通絡為法治療JIA，清熱利濕貫穿治療始終，注重調護患兒脾胃，多選用清營湯、白虎湯、石膏知母湯等清熱解毒，涼血通絡湯藥治療全身型JIA。多選用二妙散、宣痹湯、烏頭湯等祛濕散寒，活血通絡湯藥治療關節型JIA。痹病日久，肝腎虧虛的患兒，則先用獨活寄生湯滋補肝腎，益氣養陰。鎮萬雄［18］以小柴胡湯、四妙勇安湯、補中益氣湯加減化裁，用以和解少陽，清氣涼營，涼血通絡，兼以扶正，配合抗炎鎮痛藥治療JIA患兒1例，隨癥加減，3 劑后患兒白細胞正常，半月熱退，關節疼痛明顯減輕，隨診暫無反復。黃文政［22］亦用四妙永安湯養陰清熱，活血通絡，治療痹病效果頗佳。陳自佳等［7］認為，治療JIA 應以清濕利濁為基礎，從上、中、下三焦入手，解毒亦早不宜晚，疾病活動期應以清熱解毒為主，緩解期以補虛扶正解毒為主。而活血化瘀應貫穿疾病始終，可用活血化瘀藥物，病情長久者加用蟲類藥物，并在以上治則指導下，采用清熱祛濕、解毒除瘀法成功治療JIA 患兒1例。武威漢代醫簡中的“瘀方”［23］，具有行氣活血、化痰通絡的功效，可緩解類風濕關節炎臨床癥狀。張秦等［24］接診1 例JIA 合并血行播散型肺結核患者，予以抗結核和抗感染及中醫辨證論治治療，急性期患者高熱、肌肉關節疼痛，舌紅苔黃厚，脈滑數，辨證為疫毒壅盛，予普濟消毒飲清熱解毒；后期夜間低熱明顯，盜汗乏力，舌紅苔黃，脈弦滑，辨證為邪伏陰分、陰虛內熱，予青蒿鱉甲湯養陰清熱，用藥1 月后，病情平穩，無發熱。滕克禹［25］用自擬祛風利濕中藥方，結合局部非甾體抗炎藥、糖皮質激素、睫狀體麻痹劑滴眼液治療JIA 合并葡萄膜炎，患者視力提高，葡萄膜炎痊愈或明顯改善，JIA 癥狀好轉。王萌萌等［26］用針刺聯合清瘟敗毒飲治療7 歲JIA 女患，有效使其熱退，關節腫痛消失，頭面部皮疹消退，癥狀改善。

白芍總苷治療JIA 療效確切。研究表明，其能夠通過對T 細胞免疫、白細胞介素6、白細胞介素1，腫瘤壞死因子α 等［27-30］表達的影響，起到治療JIA 的作用。曲政海［31］使用小劑量雷公藤多甙治療兒童難治性JIA，發現加用小劑量雷公藤多甙早期可減少潑尼松的用量，后期具有預防復發的作用，考慮與其抗炎作用及能抑制自身免疫球蛋白的產生有關。夏海波等［32］用正清風痛寧緩釋片治療JIA 患兒，治療組有效率（95.5%）明顯高于對照組（65.0%），紅細胞沉降率及C-反應蛋白較對照組下降明顯，且不良反應小。佟穎等［33］采用黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院自制筋骨通膠囊治療肝腎虧虛型JIA 患兒，加用筋骨通膠囊的治療組療效明顯優于對照組，骨密度值、視覺模擬評分、疾病活動指標、紅細胞沉降率、C 反應蛋白、類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體、白細胞介素1、白細胞介素17、腫瘤壞死因子α、基質金屬蛋白酶3、基質金屬蛋白酶14 水平改善均優于對照組，對JIA有顯著療效。

4 結語

JIA 發于兒童，并發癥較多，致殘率較高，嚴重影響兒童生活質量，傳統藥物治療，宜復發且副作用多的缺點一直沒有得到有效改善，并且在缺乏高質量研究，以及部分藥物價格昂貴的情況下，難以完全依據指南進行規范化的治療［16］。而文獻表明，及時應用中藥治療能夠縮短病程，亦可減少不良反應及并發癥，中醫所提倡的因病、因人施治理念，對于JIA 這一類病因復雜，癥狀可涉及全身多系統的病變，具有很大的優勢，能夠通過整體觀念進行個體化治療，治已病的同時治未病，祛實補虛，顧護脾胃，并且價格低廉。如能夠早期明確診斷，發揮中醫辨證論治的優勢，合理運用方藥化裁，早期干預，可避免多臟器損傷，減少并發癥。

然而迄今為止，有關中藥治療JIA 的臨床報道極少，實驗報道幾乎沒有，中藥復方的應用寥寥無幾，中醫兒科醫師對于如何更好的對JIA 進行辨證施治，讓中藥發揮最大的效用，個體化治療JIA，減輕患兒的痛苦，降低患者家庭負擔，亦有很長的路要走。