《幼幼集成》治療解顱診療特色探討*

張 宇，劉玉堂，△，張 玲

1 陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046； 2 西安中醫腦病醫院，陜西 西安 710032

陳復正，字飛霞，清代名醫，注重臨床實踐，主張辨證用藥，將古代理論與臨床經驗相結合，總結出一部具有獨特見解的兒科大成《幼幼集成》［1］。陳復正辨解顱之病因病機，增補陽之藥，斟酌之炮制，免膩膈損脾之患，注重外用治法，為現代醫家所沿用，此書至今都具有良好的療效和實用價值。

腦積水是顱腦內腦脊液發生循環障礙，導致中樞神經系統積液和腦脊液間隙增加的一種疾病［2-3］。小兒腦積水又叫做解顱、囟解、解囟、囟開不合等病名［4］，是我國常見的疑難重癥。筆者試以《幼幼集成·卷二·胎病論》［5］為主，分析腦積水的病因病機、用藥及特色治療方法等方面的論述。陳復正提出：“解顱者……由稟氣不足，先天腎元大虧。腎主腦髓，腎虧則腦髓不足……宜久服地黃丸。”并陳述與古人的不同看法，古人以六味地黃丸為補劑，但陳復正則認為此方實為涼劑并增加附子、鹿茸、烏頭等溫腎補陽之藥，一則達到陰陽同補之效；再者《幼幼集成》一書中提及小兒為純陽之體，苦寒之藥必傷脾氣，脾弱多痰，則易變生他病。陳復正對本病的介紹雖簡短，但對于解顱治療起到了提綱挈領的作用，對后世產生了重大的影響。

1 小兒腦積水的病因、病機

解顱有先天和后天兩個致病因素導致，先天主要與稟賦不足有關，后天則因疾病所致的顱囟閉而復開［6］。

1.1 先天不足，腦髓不充《幼幼集成·賦稟》提出：“然天地之氣化有古今，斯賦稟由之分厚薄”［5］8。稟賦不足與天地氣化有關，攘竊天元，耗本傷元，導致胎孕愈薄。嬰幼兒胎元受氣于父母，父主陽施，母主陰受，形樂氣散，精氣妄泄，孕后不節，發泄過傷，傷及母陰，導致小兒先天稟氣不足，精髓未充，腦髓失養。《幼幼集成》提出：“陽精之凝……與母同呼吸，共安危”“稟受先天不足……解顱行遲等證”“故小兒有頭破顱解……此皆胎稟不足之故也。”［5］9由此可見，陳復正將解顱歸因于先天稟賦不足、陽精失養、陰氣護養不全、腦髓不充等因素［6］。

1.2 后天失調劉昉在《幼幼新書》中提出新的觀點“小兒客風傷肺”［7］。指出導致解顱的重要因素是外風；如《育嬰家秘》中認為解顱是胎氣怯弱，腎氣虛衰，髓熱上沖所致；再如《幼幼集成·五臟所屬之證》提出：“腎者，足少陰水也……目中白睛多，其顱即解”［5］35，而《幼幼集成·說明頭項囟證治》中“小兒頭囟之證，多由脾胃而得”“若成與病后者，猶兇”“小兒解……病后忽然囟門寬大，頭縫四破。”［5］112陳復正不僅對南宋《幼幼新書》臟腑蓄熱上充腦髓解顱病機進行了補充，還總結出幼兒解顱之病因有二，一是腎氣不成，胎稟不足；二是病后導致臟腑功能失調，上充腦髓，致使囟門遲閉、水停于腦。

2 類證鑒別

在宋之前，對囟陷、囟腫和解顱沒有過多的區分，再者劉昉提及腸內有熱或小兒泄利引起囟陷，這與嚴重脫水導致這一疾病的觀點是相似的。陳復正詳細地講述了囟腫、囟陷與解顱患兒的病因病機，認為囟腫是寒熱上沖乘脾，臟腑不調所致，宜以調和臟腑為治法；囟陷則由于氣血不足，不能上充腦髓所致，宜以急扶元氣為治法；后又認為胃虛脾弱、元氣暴脫和先天不足亦為重要病因，并強調氣血虛弱等一些慢性疾病也可見囟陷。但在明清之后，后世對這三種疾病進行了鑒別，又有新的發展，為臨床治療解顱提供了參考。

3 治法方藥特點

3.1 培補元氣，滋腎沖髓，陰陽同補薛立齋的《薛氏醫案》和錢乙的《小兒要證直訣》分別對六味地黃丸進行了詳細的論述，極大地影響了陳復正。在錢乙的“地黃”條［8］中詳細記載了六味地黃丸的用法用量等，全方6 味藥配伍，具有補瀉兼施、補腎固精、以滋化源、強筋壯骨等功效［9］。薛立齋在《薛氏醫案》中十分推崇錢老的地黃丸［10］，認為“稟腎不足，解顱失音等證，皆屬于肝腎虧虛不足之證。”

陳復正總結歷代醫家經驗，在前人用藥的基礎上增加了附子、鹿茸、烏頭等一些溫補元陽的藥物以治療小兒膽怯、目白睛多、稟受先天不足等一些腎怯語遲、解顱行遲，并對后世醫家產生了巨大影響，如當代醫家黃志明［11］、曹旭等［12］在治療方藥的基礎上加入附子、鹿茸等填精充髓，取得滿意的臨床療效。陳復正指出，對于陰虛枯燥者宜用六味地黃丸，但脾虛痰多、肥胖面白的小兒，則會變生他證，故提出“地黃陰凝之質稍近陽和……始能免膩膈損脾之患矣”的觀點。

3.2 炮制特點陳復正在前人基礎上，在增加溫陽藥物的同時，更加注重藥物的炮制方法和用法用量，如將地黃放入砂鍋中，以水煎煮，地黃糜爛為度。現代研究亦有證明，如：劉艷等［13］報道，蒸制熟地黃性寒而補腎，張文婷等［14-15］指出，地黃不同烘制時間及不同煎煮程度會對藥性有一定的影響。牡丹皮酒炒用來清肝降火。澤瀉用鹽水炒焦，用于利濕泄濁，以防地黃礙胃傷脾之患。《幼幼集成·勿輕服藥》提及：“湯丸疊進……藥性不同，見識各異，嬌嫩腸胃。”故陳復正把以上藥物混合在一起，研成細末，加入少許蜂蜜，制成丸劑。用法用量：1 歲以內患兒，每天1 次，每次1 丸，3～5歲患兒，每天2 次，每次1 丸，空腹服，鹽湯化下。忌生用，須水煎服之。本方劑中陳復正提到宜將乳汁蒸曬多次，在《醫學入門》中記載：“乳汁甘寒潤發膚，填補五臟點睛珠……補五臟。”研究表明，乳汁中的丙氨酸直接參與幼兒的能量代謝，根據患兒的需求，部分還可以轉換為谷氨酸，促進患兒腦部的生長發育；并且乳汁中的唾液酸還可以為患兒提供潛在的必要營養素［16］。

柳少逸［17］在治療腎虛風動型腦積水醫案中記載：以加味補腎地黃丸研為細末，少加煉蜜以益腎清熱，養血熄風，可增強六味地黃丸補腎益精、益氣養血之功，與陳復正炮制法有著異曲同工之妙。從古至今，中藥炮制以腳注的形式標注或在用法中予以說明，這足以說明中藥的炮制方法對藥效起著重要作用，而炮制飲片的質量也直接影響方劑的效果。

3.3 六味地黃丸的化裁陳復正以八味地黃丸治療肝腎虧虛之證。肉桂其性大熱，味辛甘，具有補火助陽、散寒止痛、溫通經脈、引火歸元之功效［18］；《別錄》記載附子“腳疼冷弱，腰肌風寒……堅肌骨，強陰。”這兩味藥都具有辛熱助命溫熱化氣之功。楊元宵等［19］研究表明，附子和肉桂能使機體的能量代謝增強。

八味地黃丸最早記載于《醫宗金鑒》［20］，后經錢乙命名為“地黃丸”。陳復正受錢氏影響頗深，既有繼承，又有發揚，提出：“凡齒遲、語遲、行遲，囟門開大，腎疳等證……皆稟先天不足……名八味地黃湯。”六味地黃湯在改善腦功能方面的作用也已經得到了現在醫學的證實［21］，六味地黃湯可明顯改變腎陰虛癥狀，藥物的協同作用不僅起到了滋補肝腎、填精益髓的功效，也有溫陽化氣、利濕的功效，可在促進兒童的生長發育的同時，促進患兒腦積水的吸收。

曹旭認為，在治療先天稟賦命門火衰、腎精虧虛及髓海不足，顱解不合的小兒腦積水虛證，用加減六味地黃湯填精益髓，強筋健骨，以滋化源，療效顯著［12］。黃志明教授認為腦積水的主要病機是“其主在腎，其標在肺，其制在脾，當以三陰同治、標本兼治。”

3.4 頭項簡便方，外用封囟法陳復正總結前人經驗，并以“解顱為腦髓不充……宜久服地黃丸，外用封囟法”為總綱，用“鹿茸、防風、白及、柏子仁……做餅，貼囟門上”。孫思邈也提到用防風、白及、柏子仁三藥研末外敷，有祛風定驚消腫生肌之功效［22］。陳復正在前人的基礎上增加鹿茸，以滋陰補腎，補氣養血為功。現代研究發現，鹿茸對骨髓間質干細胞有明顯的增殖現象，對組織創傷修復有一定的影響，而且還可以增強患兒的免疫功能［23］。封囟法養血、利濕、消腫治其標，而六味地黃丸補肝腎、益精髓治其本，內服加外治，標本兼治，可益氣養血，腎強髓密，開結通絡，腫消水除，囟封顱合［24］。歷代醫家在此基礎上臨證加減，療效顯著，為治療腦積水提供了簡便有效又極易操作的方法，為后世在腦積水治療中有一定的啟發。

4 小結

總之，陳復正對解顱的理、法、方、藥等有自己獨到的見解，他提出在治療時宜胎養思想和顧護元氣，扶補脾胃，并增加溫陽化氣之藥。此外，還應注重藥品炮制，防膩膈損脾之患，內服六味地黃丸，外用封囟法治療臨床效果頗為有效。《幼幼集成》中提及治療解顱的方藥和外治療法注重實用，慎施攻伐，簡單有效，用藥精簡，為當代臨床醫生治療小兒解顱樹立了規范。其理論、方法和治療不僅有助于內外合治，也為后世診治和預防相關疾病產生了重要的影響。《幼幼集成》在談論解顱病因時沒有提及“痰瘀”這一致病因素，需要我們后學者進一步研究。