朱秉宜教授辨治老年難治性功能性便秘經驗*

徐雪梅，顧一帆，陳詩意，陶姍姍，陳紅錦

1 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029； 2 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

便秘是肛腸科門診較為常見的疾病，便秘的全球發(fā)病率約為14%，以女性與老年人多見［1］，我國老年性便秘的患病率為12.5%［2］，隨著年齡的增加，患病率呈現上升的趨勢，65 歲以上的老年人便秘患病率可達30%［3］，老年便秘的特點主要以年齡大于60 歲、以慢性、難治性、功能性便秘多見。老年人長期的難治性便秘輕者影響生活質量，重者可誘發(fā)腦卒中、急性心肌梗死、結直腸惡性腫瘤，甚至有猝死的風險。

中醫(yī)學“便秘”一名首見于清代沈金鏊所著《雜病源流犀燭》，后世根據便秘癥狀特點，將《黃帝內經》《傷寒論》《景岳全書》中提到的“大便難”“后不利”“脾約”“陰結”“陽結”等也歸為便秘范疇。最新的《便秘中醫(yī)診療專家共識意見》［4］將便秘辨證分型為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘等7 種類型。本病的病理變化多被認為是多種原因引起的大腸傳導失司，同時與肺、脾胃、肝、腎功能失調有關。朱秉宜教授乃江蘇省名中醫(yī)、享受國務院特殊津貼、全國第1～5 批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，在江蘇省中醫(yī)院肛腸科工作近70 年。朱老對于肛腸疾病著重研究具有中醫(yī)特色的各種內外治法，經驗豐富，繼承了先輩們對中醫(yī)治療肛腸病的經驗，并發(fā)揚其優(yōu)勢，結合現代醫(yī)學對其加以創(chuàng)新。筆者跟從朱秉宜教授抄方學習有所感悟，現對其辨治老年難治性功能性便秘臨證經驗進行點滴總結，以饗同道。

1 融會貫通，自成一體

朱秉宜教授認為臨床上針對便秘首當辨別虛實，實證者以燥熱內結為多見，燥熱內結者，大便干結成團，數日一行，以青壯年人群或長期飲酒的老年人多見，此類人多口干喜涼飲，面部易起粉刺或多見油膩暗沉之像，辨證用藥以增液承氣湯加減；便秘虛證者可有陰、陽、氣、血之不同［5］，陰虛津虧型便秘患者臨床除大便干硬難解之外，每多伴見口干欲飲、舌質干紅少津或有裂紋，辨證用藥可以麻仁丸或五仁湯加減；血虛腸燥便秘者常常出現面色蒼白少華、眼瞼少有血色、精神欠佳、嚴重者出現頭暈心悸，舌淡苔白，脈細弱，此類患者多為產后或術后失血患者，辨證用藥以四物湯加潤腸丸為主；氣虛內結型患者大便干或不干時均難解，平素多神疲乏力或伴有腹脹不適、納呆食少，舌淡苔薄，脈虛弱無力，辨證用藥可選黃芪湯加減；陽虛便結型患者大便數日不下，伴見畏寒怕冷、腰膝酸軟、腹部冷痛、小便清長等陽虛之證，舌淡苔薄，脈沉細，辨證用藥可選濟川煎加減；老年患者以氣虛、陰虛、陽虛證多見，臨床上當辨證論治，通便不忘補虛。

朱秉宜教授臨床辨治便秘多以老年性、難治性、功能性便秘者為多見，根據多年臨證的經驗，朱秉宜教授認為老年難治性功能性便秘病因多責之于患者年老體弱，氣血不足，肺、脾、腎三臟功能失調，加之初期不循其根，常常妄用瀉劑暫通，日久更易損傷脾胃，形成津液不足、津液不布之證。故朱秉宜教授提出本病的基本病機為腸燥津虧，谷道失卻濡養(yǎng)，津虧無力行舟，導致糞便排出不利或糞質干硬，艱澀難下。倡導臨床治療老年難治性功能性便秘主要從宣肺、健脾、滋陰、養(yǎng)血等治法入手，創(chuàng)立了著名的腸痹湯、養(yǎng)陰開結湯，兩方以“增液湯”為基，瓜蔞仁、火麻仁、苦杏仁、肉蓯蓉等緩緩下之，加減白術、山藥、枳實健運脾氣，酌情使用桔梗、紫菀、枇杷葉等開宣肺氣，意在“提壺揭蓋”，更有加用當歸、熟地黃養(yǎng)血潤腸，共助滋陰養(yǎng)血，潤腸開結，益氣通便之效。此外，老年患者中不乏有以便秘為伴隨癥狀或首發(fā)癥狀的慢性結腸炎患者，朱老認為此類便秘的病機初期多歸于脾胃虛弱、運化失司或濕熱阻滯、肝郁乘脾，治療時以健脾化濕或清熱化濕為主，酌情加入柴胡、白芍等疏肝柔肝之品，而至該病后期，由于病程日久，疾病纏綿難愈，氣陰耗傷，最終形成陰虛腸燥、氣陰兩虛之證，此時治療當以益氣養(yǎng)陰、潤腸通便為要，方藥以增液湯為基，輔以南沙參、川石斛以助養(yǎng)陰生津，生黃芪益氣、枳實理氣以助通便。

2 師古傳承，中西結合

西醫(yī)針對老年難治性功能性便秘一般采用上升式階梯式治療方案，首先考慮非藥物治療，主要通過在日常生活中增加膳食纖維及水液的方法促進腸道的蠕動與糞便軟化，攝入益生菌調節(jié)腸道菌群等。其次考慮藥物治療，包括使用各類瀉藥、潤滑藥、促動力藥、腸道菌群調和劑等。瀉藥效果明顯，能在較短時間內幫助患者大便通暢，但長期使用瀉劑也有副作用，尤其是老年難治性便秘患者日久易形成藥物依賴甚至瀉劑結腸、結腸黑變等。而針對頑固性便秘患者，在飲食調節(jié)及藥物治療均無效的情況下可以考慮手術切除部分腸管或脫垂腸黏膜。朱秉宜教授認為，中西醫(yī)治療便秘各有優(yōu)勢與不足，在熟練運用理法方藥解決疾患的同時更應該不斷學習掌握西醫(yī)診療手段，以西醫(yī)之所長補中醫(yī)之所短。對于初次就診的患者，在未能排除腸道器質性病變之前不可妄下猛藥，以防延誤病機。此外，朱秉宜教授除詳細詢問病史、四診合參、辨證施治外，非常注重輔助使用電子結直腸鏡、排糞造影、結腸運輸實驗等檢查手段，排除與便秘相關的器質性疾病，以綜合評價患者的病情，當患者的非手術治療收效甚微時，對經相關檢查顯示有明顯異常的患者也可實行手術治療，中西醫(yī)結合，制定最佳診療方案。

3 突出特色，發(fā)揮優(yōu)勢

目前對于因某些腸道器質性病變而引起的便秘，例如直腸腫瘤、腸腔梗阻狹窄、直腸脫垂等，大部分醫(yī)生一般多會直接考慮手術治療原發(fā)病，但朱秉宜教授對便秘手術治療指征的把控較為嚴格，強調行手術治療時應牢記個體化原則，他認為手術在中醫(yī)治法體系中當屬“金創(chuàng)”一類，對人體有不可避免的傷害，應當慎重實施，不得已為之時也應在術后注意顧護患者的正氣，以保無虞。朱秉宜教授經常告誡吾輩，現階段的研究已經表明，針對便秘，使用西藥遠期療效欠佳［6］，長期看來，一方面患者會出現藥物依賴性，停藥后容易復發(fā)，另一方面用藥不慎可能導致患者出現結腸黑便病及瀉劑結腸，很多藥物的副作用或者長期風險遠大于短期收益。而中醫(yī)藥辨證治療便秘經過了歷史的考驗，療效及獲益遠遠勝過西藥，且副作用少、無依賴性，應該是絕大多數便秘，尤其是老年難治性功能性便秘患者的首選。作為中醫(yī)肛腸醫(yī)師，務必不斷鉆研古籍及各家臨證經驗與優(yōu)勢，在實踐中嘗試、改善、進步，將中醫(yī)藥治療老年難治性便秘的優(yōu)勢發(fā)揮到最大，為眾多便秘患者謀福音。

4 科學配伍，療效顯著

在朱秉宜教授治療便秘的藥方中，幾乎方方可見“生白術”的身影，且用量較大，一般為20～60 g。朱秉宜教授認為，生白術是治療便秘安全有效的一味中藥，其治療便秘的作用主要有二：一者健脾益氣，《黃帝內經》認為：“脾居中焦灌四傍”，全身的水液代謝均需依賴脾氣的運化作用，脾氣健運則水液輸布通利，腸道受津液的濡潤，加之脾氣的推動作用，糞便方能通暢不艱澀；二者，生白術較炒白術生津作用更明顯，更能潤腸解澀。現代藥理學研究證實，生白術中所含的蒼術酮能使平滑肌收縮，促進腸道的蠕動，蒼術酮的轉化產物白術內酯I 能增強唾液淀粉酶活性、促進腸管吸收、調節(jié)腸道功能［7］。此外，朱秉宜教授所擬藥方中常見典型藥對“生白術和枳實”。有相關學者［8-10］根據其臨床應用該藥對治療便秘的突出成效做了一項隨機對照試驗，用70 g 生白術配伍30 g 枳實為君臣配伍藥治療功能性便秘，并與福松（聚乙二醇散）進行了療效學和安全性比較觀察，結果表明配伍方治療組在改善大便性狀、排便各項相關癥狀，以及在便秘患者生活質量估量表評分方面均優(yōu)于對照組。

5 典型病例

案董某，女，75 歲，2019 年10 月19 日初診。初診：患者自訴便秘二十余年，平素服用大黃、番瀉葉、蘆薈等蒽醌類藥物通便，停藥時無大便，目前少便意，便時大便干結如栗狀，努責，排便困難，肛門墜脹感，無腹痛，納可，口干，舌紅苔黃膩，脈弦。2019 年9 月腸鏡：結腸黑便病，結腸息肉；2019年10月排糞造影：結腸前突，結腸黏膜脫出；2019年10月結腸轉運功能檢查：符合慢傳輸型便秘。中醫(yī)診斷：便秘（腸燥津傷證）；西醫(yī)診斷：結腸功能性便秘。擬方：生白術50 g，玄參30 g，南沙參、麥冬、當歸、瓜蔞皮、瓜蔞子、火麻仁各20 g，生地黃、熟地黃、桑葚子、枇杷葉、檳榔、枳實、枳殼、升麻各15 g，知母、杏仁、紫苑、木香各10 g。14 劑煎服。同時建議患者自制通便飲料：獼猴桃3 個（約150 g，生、去皮），土豆2 個（約150 g，煮熟、去皮），加1500 mL 涼白開水，榨汁成飲，分3次服用，1日內服盡。

2019 年11 月4 日二診：患者自訴便秘癥狀較前好轉，藥后大便一二日一行，質軟，量少，偶有腹脹，無腹痛，腸鳴轆轆，小便多，口干。在原方基礎上加白芍15 g以助理氣緩急之功。煎服14劑。

2019年11月8日三診：服藥后大便變軟，一二日一行，腸鳴轆轆，矢氣多，無明顯口干，舌淡紅苔薄膩，脈弦。原方去紫菀、枇杷葉，加太子參15 g。煎服28劑。

2019年12月16日四診：患者自訴服藥后大便變軟，日行一次，排便不困難，偶有排便不盡感，無腹痛，腸鳴有矢氣，舌淡紅苔薄白，脈弦。原方加黃芪20 g以扶助中氣。煎服28劑。

按從西醫(yī)的角度來說，慢性便秘發(fā)病原因較為復雜，與腸神經從、脊髓、大腦皮層等生理反射以及肛門直腸周圍肌肉調節(jié)功能異常相關。《中國慢性便秘中醫(yī)臨床治療指南》中將慢性便秘歸類為4 種證型，而個體差異所帶來的證型變化也是多樣的。

上述病例，從病因來看，患者年老體弱，病程長久，久賴藥物，耗傷氣血津液，便時努責費力，此為虛，查舌紅苔黃膩，此為熱，加之口干便結、脈弦，此為津虧。辨證當為腸燥津虧之象，參朱秉宜教授全方，以潤腸丸《沈氏尊生書》為思路，以50 g生白術為引導，一為養(yǎng)津，二為助運，雙管齊下，以玄參、沙參、麥冬、知母等生津之品為助，滋陰去燥，潤肺燥解腸澀，加檳榔、枳殼、升麻、木香等疏利氣機，水液得之可動，溫潤之劑又能防止全方過于寒涼，此君臣佐使聯合配伍，從而使脾氣健運、氣機調達、津液得之有處、布散有助，則便秘可通。后續(xù)診治再隨癥加減用藥，鞏固療效，加之日常口服通便飲料，最終痼疾可解。