自我效能在骨質(zhì)疏松癥患者骨質(zhì)疏松知識與自我管理行為間的中介效應(yīng)及健康素養(yǎng)的調(diào)節(jié)效應(yīng)〔1〕

于博洋，覃素嬌，談佳，黃冬清

(1.右江民族醫(yī)學院研究生院，廣西 百色 533000；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

骨質(zhì)疏松癥(OP)是一種以低骨量、骨微結(jié)構(gòu)破壞為特點，導(dǎo)致骨脆性增加及骨折風險增高的疾病。骨質(zhì)疏松癥作為最常見的骨骼疾病[1]，影響著數(shù)千萬人，并帶來極重的經(jīng)濟負擔與家庭負擔。知-信-行理論認為，健康行為的轉(zhuǎn)變，可以分為知識掌握、內(nèi)心信念建立、行為改變?nèi)齻€階段。三者是交錯重疊的關(guān)系，掌握正確的疾病知識，有利于樹立堅定的信念，從而發(fā)生行為的改變。自我效能是內(nèi)心信念的具體概念之一。既往研究顯示[2]，自我效能的建立，與疾病知識的掌握密不可分，而自我效能對自我管理行為有顯著正向影響。掌握疾病相關(guān)知識較多者自我效能感明顯更好，同時自我效能越高的患者自我管理行為水平越高，健康結(jié)局越好。本研究提出假設(shè)，自我效能感可能在疾病相關(guān)知識與自我管理行為之間發(fā)揮中介作用。

健康素養(yǎng)是個體獲取、理解和處理基本健康信息或服務(wù)并作出正確的與健康相關(guān)決策的能力。既往研究認為[3]，個體健康素養(yǎng)水平與疾病相關(guān)知識、自我管理行為呈正相關(guān)，這表明健康素養(yǎng)可以作為調(diào)節(jié)因素調(diào)節(jié)個體的自我管理行為，使其產(chǎn)生良性循環(huán)，改善健康結(jié)局。基于此背景，本研究擬構(gòu)建有調(diào)節(jié)作用的中介模型，旨在探索自我效能感在疾病相關(guān)知識與自我管理行為間的中介作用及健康素養(yǎng)的調(diào)節(jié)作用，以明確疾病相關(guān)知識對自我管理行為的內(nèi)在影響機制，為提高或改善骨質(zhì)疏松癥患者自我管理行為提供理論依據(jù)及實證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2021年7月—2021年11月在廣西壯族自治區(qū)某三甲醫(yī)院收治的316 例骨質(zhì)疏松癥患者。

納入標準：符合世界衛(wèi)生組織制定的骨質(zhì)疏松診斷標準[1]；意識清楚，溝通良好，無視覺、聽覺障礙且具有初中及以上文化水平；自愿參加本研究。

排除標準：有明顯智力、聽力及認知障礙者；有精神疾病病史者；正在服用神經(jīng)系統(tǒng)藥物者。

1.2 研究工具

1.2.1 骨質(zhì)疏松癥知識量表

采用2005年陳玉平等[4]修訂的骨質(zhì)疏松癥知識量表(OKT)中文版本測定患者的骨質(zhì)疏松癥知識水平。該量表共包含3 個維度，26 項條目，總分0～26 分，得分越高表明知識掌握越好。該問卷各維度及總表Cronbach＇s α系數(shù)為0.87。

1.2.2 骨質(zhì)疏松自我效能量表

骨質(zhì)疏松自我效能量表(OSES)由美國學者Horan等1998年編制，中國學者胡蓉芳等[5]漢化，該量表包括2 個維度，共12 條，用于測定體育鍛煉行為和增加鈣攝入行為的自信程度。采用Likert 5級計分法，得分范圍12～60 分，得分越高表明自我效能越好。兩個維度的Cronbach＇s α系數(shù)為0.94。

1.2.3 慢性病自我管理量表

慢性病自我管理量表(CSMS)由國外Lorig等[6]編制，包括3 個維度，共計15 條，評價運動鍛煉管理、認知癥狀管理、與醫(yī)生溝通能力管理。采用Likert 5級計分法，得分范圍15～75分，得分越高，說明患者自我管理行為越好。該表的Cronbach＇s α系數(shù)為0.866。

1.2.4 健康素養(yǎng)調(diào)查問卷

健康素養(yǎng)調(diào)查問卷(HeLS)由學者孫浩林等[7]在Jordan教授等編制的(HeLMS)量表基礎(chǔ)上編制而成，有4 個維度，共24 個條目，評價患者信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿能力及經(jīng)濟支持能力，應(yīng)用Likert 5級計分法。得分范圍24～120 分，得分越高說明患者健康素養(yǎng)水平越好，Cronbach＇s α系數(shù)為0.947。

1.3 質(zhì)量控制

正式調(diào)查前，對研究人員進行統(tǒng)一培訓，嚴格按照納入和排除標準選擇患者，并采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者告知調(diào)查目的及意義，以減少調(diào)查者偏倚。問卷當場發(fā)放并回收，若發(fā)現(xiàn)漏填條目及時請患者補充，確保數(shù)據(jù)的完整性。在問卷錄入階段，剔除無效問卷，由雙人獨自錄入數(shù)據(jù)，進行數(shù)據(jù)整理、核對、分析。本次研究共發(fā)放338 份問卷，回收316 份，有效回收率93.5%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本文共納入316 例骨質(zhì)疏松患者，其中男154 例(48.7%)，女162 例(51.3%)，年齡(66.00±12.07) 歲。

2.2 骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)疏松知識和自我效能及自我管理能力得分以及健康素養(yǎng)的相關(guān)性分析

骨質(zhì)疏松知識與自我效能、自我管理行為及健康素養(yǎng)均呈正相關(guān)，健康素養(yǎng)與自我效能及自我管理行為呈正相關(guān)，自我效能與自我管理行為呈正相關(guān)(見表1)。

表1 骨質(zhì)疏松患者各變量相關(guān)性分析(n=316)

2.3 骨質(zhì)疏松患者自我效能在骨質(zhì)疏松知識和自我管理行為間的中介效應(yīng)分析

采用Hayes編制的PROCESS宏中的Model4，在控制性別的情況下檢驗自我效能在骨質(zhì)疏松知識和自我管理行為間的中介效應(yīng)(見表2)。結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松知識對自我管理行為得分(β=1.17，P<0.001)、自我效能得分(β=2.17，P<0.001)的正向預(yù)測作用顯著。放入中介變量后，自我效能得分(β=0.50，P<0.001)、骨質(zhì)疏松知識(β=0.62，P<0.001)對自我管理行為的預(yù)測作用仍顯著，表明骨質(zhì)疏松知識可以直接預(yù)測骨質(zhì)疏松患者的自我管理行為，且自我效能在骨質(zhì)疏松知識與自我管理行為間發(fā)揮部分中介作用。此外，骨質(zhì)疏松知識對自我管理行為的直接效應(yīng)及自我效能中介效應(yīng)的bootsrap95%置信區(qū)間的上、下限均不包含0(見表3)，表明骨質(zhì)疏松知識不僅能直接預(yù)測自我管理行為，而且能通過自我效能的中介作用預(yù)測自我管理行為，其中介效應(yīng)占總效應(yīng)的64%，直接效應(yīng)占總效應(yīng)的36%。

表2 自我效能作為中介變量的回歸分析(n=316)

表3 總效應(yīng)和直接效應(yīng)及中介效應(yīng)分解表

2.4 骨質(zhì)疏松癥患者健康素養(yǎng)的調(diào)節(jié)效應(yīng)分析

采用Hayes編制的PROCESS宏中的Mode58，檢驗健康素養(yǎng)的調(diào)節(jié)效應(yīng)。結(jié)果顯示骨質(zhì)疏松知識與健康素養(yǎng)的交互項可顯著預(yù)測自我效能得分(β=0.08，P<0.01)，自我效能得分與健康素養(yǎng)的交互項對自我管理能力的預(yù)測作用亦顯著(β=0.00，P<0.001)。表明健康素養(yǎng)不僅在骨質(zhì)疏松知識對自我效能的預(yù)測中起調(diào)節(jié)作用，還可以調(diào)節(jié)自我效能對自我管理行為的預(yù)測作用(見表4)。為清晰說明健康素養(yǎng)的調(diào)節(jié)效應(yīng)，將健康素養(yǎng)按正負一個標準差分為高低兩組，進一步簡單斜率分析顯示，健康素養(yǎng)水平較低(M-1SD)時，骨質(zhì)疏松知識與自我效能得分間具有正向預(yù)測作用(simple slope=0.96，t=5.22，P<0.001)；健康素養(yǎng)水平較高(M+1SD)時，骨質(zhì)疏松知識對自我效能產(chǎn)生正向預(yù)測作用較大(simple slope=1.53，t=7.10，P<0.001)。表明隨著個體健康素養(yǎng)水平的提高，骨質(zhì)疏松知識對自我效能的預(yù)測作用呈逐漸增高趨勢。當健康素養(yǎng)水平較低(M-1SD)時，自我效能對自我管理行為具有正向預(yù)測作用(simple slope=0.56，t=9.86，P<0.001)；健康素養(yǎng)水平較高(M+1SD)時，自我效能雖然也對自我管理行為具有正向預(yù)測作用，但其預(yù)測作用較小(simple slope=0.33，t=6.06，P<0.001)，表明隨著個體健康素養(yǎng)水平的提高，自我效能對自我管理行為的預(yù)測作用呈逐漸降低趨勢(見表5)。骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)疏松知識與自我管理行為的具體路徑見圖1。

表4 健康素養(yǎng)作為調(diào)節(jié)變量的回歸分析(n=316)

表5 健康素養(yǎng)的調(diào)節(jié)效應(yīng)(n=316)

圖1 有調(diào)節(jié)的中介模型

3 討 論

3.1 骨質(zhì)疏松知識與自我管理行為的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松知識能正向預(yù)測自我管理行為，即個體疾病相關(guān)知識水平越高其自我管理行為越好。這與健康信念模型、社會認知理論、計劃行為理論是一致的[8]。據(jù)計劃行為理論中描述，態(tài)度是行為產(chǎn)生的重要組成部分，它由發(fā)生行為的信念和預(yù)判發(fā)生行為后的結(jié)果兩個部分組成，而這兩個部分都與疾病相關(guān)知識的知曉和掌握有密切關(guān)系[9]。既往研究表明[10]，骨質(zhì)疏松癥患者的骨質(zhì)疏松知識掌握率僅為34.26%，這與本研究結(jié)果相似。表明骨質(zhì)疏松癥疾病相關(guān)知識宣教少，覆蓋率不高，針對性不強。因此，因人制宜的個體化知識宣教在骨質(zhì)疏松癥患者的臨床防治工作中應(yīng)重點落實，提高知識的掌握度，提升骨質(zhì)疏松患者的自我管理行為。

3.2 自我效能的中介作用

自我效能量表是反映個體對自己是否有能力完成某一行為所進行的推測與判斷，即得分越高表明自我效能越好。本研究結(jié)果表明，自我效能在骨質(zhì)疏松癥患者骨質(zhì)疏松知識與自我管理行為的預(yù)測作用中起部分中介作用，即骨質(zhì)疏松知識可以通過自我效能的提高而提升骨質(zhì)疏松癥患者的自我管理行為。一項研究表明[11]，與低疾病相關(guān)知識的個體相比，疾病相關(guān)知識掌握程度高的患者出現(xiàn)低自我效能的概率更低，故疾病相關(guān)知識是改善患者自我效能的積極因素，可以預(yù)測患者的自我效能，與本研究結(jié)論一致。分析其原因，骨質(zhì)疏松癥作為最常見的骨骼疾病，患者掌握和理解骨質(zhì)疏松知識后可使患者因疾病所帶來的的病恥感及擔憂預(yù)后所導(dǎo)致的壓力得以有效緩解，從而提高患者的自我效能。此外中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，自我效能可預(yù)測自我管理行為，即個體的自我效能越高，其自我管理行為越好。因此，為提高患者的自我管理行為，臨床工作人員可以將關(guān)注點放在提高患者的自我效能中，可以借鑒Bandura[12]社會認知理論中提出的方式引導(dǎo)患者：一是幫助患者構(gòu)建自我管理的有效手段來增強其信心，以提高自我效能感；二是及時主動地給予患者骨質(zhì)疏松知識、信息及情感支持；三是引導(dǎo)患者保持良好的心理狀態(tài)。

3.3 健康素養(yǎng)的調(diào)節(jié)作用

自我效能的中介作用受到健康素養(yǎng)的調(diào)節(jié)且存在個體差異。健康素養(yǎng)可增強骨質(zhì)疏松知識對自我效能的正向作用，同時也增強自我效能對自我管理行為的正向作用。與低健康素養(yǎng)的個體相比，骨質(zhì)疏松知識對自我效能的預(yù)測作用在高健康素養(yǎng)個體中較為顯著。本研究結(jié)果表明，健康素養(yǎng)可作為因骨質(zhì)疏松知識差導(dǎo)致自我效能低的保護因素。首先，健康素養(yǎng)與骨質(zhì)疏松知識呈顯著正相關(guān)，高健康素養(yǎng)可以使患者更容易從疾病中獲取知識，并理解及利用有益信息達到維持和促進健康的目的。其次，高健康素養(yǎng)的個體更容易保持良好積極的心態(tài)，主動參與診療康復(fù)過程，可以更好地將信念轉(zhuǎn)化成為行動。本研究結(jié)果表明，健康素養(yǎng)作為機體的調(diào)節(jié)能力之一，能夠在影響自我管理行為的因素中起調(diào)節(jié)、保護作用。因此，在臨床工作中應(yīng)著重增強骨質(zhì)疏松癥患者的內(nèi)在保護因素，提高其健康素養(yǎng)水平。同時，鼓勵患者尋求外在保護因素，通過自主學習骨質(zhì)疏松知識，了解病因及預(yù)防手段增強健康素養(yǎng)，從而在一定程度上強化骨質(zhì)疏松知識和自我效能對自我管理行為的積極影響。

綜上所述，自我效能在骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)疏松知識與自我管理行為間起中介效應(yīng)。健康素養(yǎng)在骨質(zhì)疏松知識對自我效能的影響和自我效能對自我管理行為的影響中起調(diào)節(jié)效應(yīng)。提示醫(yī)院和護理工作者可以從自我效能與健康素養(yǎng)入手，重視骨質(zhì)疏松患者自我效能與健康素養(yǎng)的提高，促進骨質(zhì)疏松患者加強其自我管理行為，形成良性循環(huán)，提高生活質(zhì)量。