芪術養胃方聯合穴位貼敷治療化療相關性便秘脾腎虧虛證40例

華校琨 張衡 韓旭 王劍達 何鎮文

便秘是惡性腫瘤化療患者最常見的并發癥，臨床表現為排便困難、便少、便不盡、糞便干結等，若不及時進行有效的救治，可導致腹脹、腹痛、食欲不振、情緒焦躁等癥狀，影響患者化療的療效及預后[1]。中醫將化療相關性便秘歸為“便秘”范疇，中醫中尚無手術、化療的概念，將手術歸為金刃創傷，化療歸為藥毒，二者均能損傷機體氣血陰陽[2]。惡性腫瘤化療相關性便秘的主要病因包括先天稟賦不足、情志失調、飲食不節、手術金刃所傷、藥毒內傷、年老體虛等，共同導致臟腑功能失調，損傷脾陽，影響患者食欲，形成惡性循環；脾陽不足，影響氣血津液運化，腸道不能蠕動，陽氣無法推動大便排出；脾虛濕滯，腸腑失運，難以傳化糟粕，導致大便不通[3]。基于化療相關性便秘“脾腎虧虛”的病機特點，本文擬采用芪術養胃方聯合穴位貼敷治療，以期獲得更佳治療效果。結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年4月～2022年3月在云南省昆明市中醫醫院就診的85例化療相關性便秘脾腎虧虛證患者，按照隨機數字表法分為對照組43例和研究組42例。對照組中脫落3例，剩余40例中男性17例、女性23例，年齡36～76歲，平均(48.49±5.03)歲，病程2～15天，平均(8.47±2.01)天，化療周期1～4次，平均(1.94±0.50)次，臨床腫瘤結節轉移(tumor node metastasis，TNM)分期分為Ⅱ期21例、Ⅲ期19例；腫瘤類型分為肺癌19例、乳腺癌8例、食道癌6例、膽囊癌5例、卵巢癌2例。治療組中脫落2例，剩余40例中男性15例、女性25例，年齡37～74歲，平均(48.03±5.32)歲，病程2～13天，平均(8.09±2.21)d，化療周期1～4次，平均(1.80±0.55)次，臨床TNM分期分為Ⅱ期24例、Ⅲ期16例；腫瘤類型分為肺癌16例、乳腺癌7例、食道癌7例、膽囊癌6例、卵巢癌4例。兩組的資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本文經云南省昆明市中醫醫院倫理委員會批準，批準號：2020(云)倫理0120號。

1.2 納入標準

(1)符合《常見惡性腫瘤診治規范》中相關惡性腫瘤的診斷標準[4]；(2)滿足2017年《便秘中醫診療專家共識意見》的脾腎虧虛證的診斷標準[5]，主癥為大便干或質黏、排便費力、腹部隱痛、脹滿，次癥為食欲不振、少氣懶言、神疲乏力，舌紅苔薄白、脈細弱；(3)臨床TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；(4)患者順利進行根治術，術后無其他并發癥發生；(5)KPS評分不低于60分；(6)完成至少1次化療療程，滿足羅馬Ⅲ便秘的診斷標準；(7)患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)其他因素引起的便秘或治療前發生便秘；(2)機體心、肝、肺等主要器官嚴重功能不全；(3)對本文藥物過敏；(4)原發性腫瘤或轉移瘤引起的便秘；(5)近14天內服用影響胃腸道功能藥物者；(6)參與其他臨床試驗。

1.4 脫落標準

(1)由于各種原因主動要求退出；(2)發生嚴重并發癥或不良反應，需改變治療方案；(3)失訪或未按醫囑治療、復查。

1.5 分組與治療

對照組：給予常規治療，口服聚乙二醇4000散(重慶華森制藥股份有限公司，國藥準字H20050809，批號：20021709，21011501，21100817)，每日2次，每次餐前口服10 g，連續治療14天。

治療組：在對照組基礎上，采用芪術養胃方聯合穴位貼敷治療，芪術養胃方方中組成：黃芪30 g、人參6 g、白術15 g、肉蓯蓉30 g、當歸15 g、陳皮10 g、黃連6 g、柴胡15 g、升麻15 g、茯苓15 g、獨活10 g、羌活15 g、防風15 g、澤瀉15 g、炙甘草6 g，水煎服，每劑煎煮2次，混合藥液后濃縮取藥液400 mL，分成早晚2次溫服。同時給予穴位貼敷治療，患者取仰臥位，選取天樞穴、足三里，將大黃300 g、木香100 g、冰片20 g制作成藥粉，佐以凡士林、石蠟油調制成藥膏，選取5 g貼于腧穴上固定，神闕穴前覆蓋1層紗布，由5年以上工作經驗的護理人員進行貼敷，常規溫水清潔消毒局部皮膚，每日1次，每次6小時，連續治療14天。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中療效標準擬定[6]，對脾腎虧虛證癥狀進行量化評分，各癥狀評分總和為癥候積分，包括：(1)治愈，便秘癥狀完全消失，即2天內排便1次、便時通暢，證候積分減小≥95%；(2)顯效，便秘癥狀顯著好轉，即2天內排便1次、便時欠暢，95%>證候積分減小≥70%；(3)有效，便秘癥狀好轉，即3天內排便1次、便時欠暢，70%>證候積分減小≥30%；(4)無效，便秘癥狀無明顯改變，證候積分減小<30%?？傆行?(40-無效例數)/40×100%。

1.6.2 便秘體征比較 記錄患者治療前后自發排便頻次、每次排便時間、排便間隔時間，運用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估患者排便困難程度[7]，0為無困難，10為無法排出，患者根據自身感受程度標記相應位置，由醫師讀取相應評分。

1.6.3 大便性狀 運用Bristol糞便性狀量表(bristol stool form scale，BSFS)評估大便的性狀[8]，包括1～7種性狀，分別記為1～7分，患者自主排便后拍清晰照片，由醫師進行性狀評分。

1.6.4 癥狀嚴重程度 運用便秘癥狀自評量表(patient assessment of constipation symptom，PAC-SYM)評估癥狀嚴重程度[9]，共包括12個問題，由醫師對患者進行提問，患者根據過去1周內是否出現描述的問題，按照無、輕微、中等、嚴重、非常嚴重5個等級進行評估，分別記為0～4分，各問題總和為PAC-SYM評分。

1.6.5 生化指標 采集患者的晨起8:00～11:00空腹時的肘正中的3～5 mL外周血，進行離心機1500 r/min處理15分鐘，抽取上層的清液，在全自動酶標儀(匯松MB-580型)上運用酶聯免疫法檢測生長抑素(somatostatin，SS)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)、神經肽Y(neuropeptide Y，NPY)的水平，試劑盒由武漢伊萊瑞特生物公司生產。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組治療14天的療效高于對照組，經統計學比較，差異有顯著性。見表1。

表1 兩組化療相關性便秘患者的臨床療效對比[例(%)]

2.2 兩組患者便秘體征比較

兩組治療后的自發排便頻次、每次排便時間、排便間隔時間、排便困難程度較治療前降低(P<0.05)；治療組治療后的自發排便頻次、每次排便時間、排便間隔時間、排便困難程度低于對照組，經統計學比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組化療相關性便秘患者的自發排便頻次、每次排便時間、排便間隔時間、排便困難程度比較

2.3 兩組患者的大便性狀和癥狀嚴重程度比較

兩組治療后的BSFS評分較治療前高、PAC-SYM評分較治療前低(P<0.05)；治療組治療后的BSFS評分高于對照組，PAC-SYM評分低于對照組，經統計學比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表3。

表3 兩組化療相關性便秘患者的BSFS評分、PAC-SYM評分比較分)

2.4 兩組患者的生化指標比較

治療組治療后的SS、VIP、NPY較治療前降低(P<0.05)；治療組的SS、VIP、NPY低于對照組，經統計學比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組化療相關性便秘患者的MOT、VIP、NPY比較

3 討論

目前大部分惡性腫瘤首選的治療方式為根治性手術，術后給予適當的化療能降低復發率及轉移率，延長患者的生存期，但化療藥物在殺死惡性腫瘤細胞的同時，對機體正常細胞也會造成損傷，產生脫發、骨髓移植、消化道癥狀等一系列藥物毒副作用，影響患者的生活質量[10]。近年來，隨著醫療水平的進步及臨床診斷技術的提高，惡性腫瘤的發病人群不斷增加，化療相關性便秘也不斷升高，發病率約占整個化療患者的20%[11]。目前臨床多采用聚乙二醇來緩解便秘癥狀，短期療效較好，但長期使用可引起患者產生藥物依賴性，影響胃腸道功能[12]。

中醫認為，惡性腫瘤多為中老年人，機體功能減弱，久病愈虛，金刃、藥毒等損傷機體正氣，引起脾氣虛弱，大腸傳導無力，腸中糟粕無力排出[13]。化療需大量液體輸注，容易導致中焦阻滯，濕邪內生，引起氣機不暢，津液散布無力，腸道失于濡養，大便干結難下。便秘與大腸關系密切，還涉及脾、腎等，臟腑久病可導致脾腎虛損，惡性腫瘤機體功能減弱，久病愈虛，藥毒等損傷機體正氣，引起脾氣虛弱，大腸傳導無力，腸中糟粕無力排出。腎開竅于前后二陰，主司二便排泄，久病傷及腎絡，造成腎陰腎陽不足，腸道失潤，陰寒凝滯，導致二便排泄不利[14]。

本文運用芪術養胃方治療，方中重用黃芪、白術用做君藥，能健脾益氣、升陽舉氣、健脾燥濕。選取肉蓯蓉、人參、炙甘草、茯苓、陳皮用作臣藥，肉蓯蓉能滋腎陰、補腎陽、潤腸通便，人參能補益脾胃，炙甘草與黃芪相輔相成，加強健脾補氣之效；配以茯苓、陳皮，以健脾燥濕，調理氣機。其余藥物作用佐使藥，羌活、獨活、防風，依據風能勝濕理論，發揮祛風勝濕的功效；黃連、澤瀉能清熱祛濕，利水，以防濕邪蘊化成熱；當歸能活血養血，還能潤腸通便，調節腸腑氣血；升麻、柴胡能升舉陽氣、清熱解毒、疏肝理氣。諸藥合用，發揮健脾益腎、補氣養陰、潤腸通便、活血養胃、清熱解毒、祛風除濕的功效。

李穎等[15]運用健脾補腎法對化療相關性便秘的總有效率為93.00%。桂林等[16]對結直腸癌化療便秘運用補中益氣湯加味治療的總有效率為91.7%。本文治療組的總有效率高達97.5%，且明顯高于對照組，便秘體征改善情況優于對照組，BSFS評分高于對照組，PAC-SYM評分低于對照組。提示，芪術養胃方聯合穴位貼敷治療化療相關性便秘的療效確切，能進一步減輕便秘癥狀體征。穴位貼敷是中醫外治的特色療法，可調節機體氣血運行，促進臟腑功能恢復；天樞穴為便秘首選腧穴，穴位貼敷能促使藥物直達腸腑，促進腸管蠕動及收縮舒張，發揮導滯通便的功效；足三里能調理脾胃，補中益氣，兼顧扶正祛邪之效，還能促進胃腸蠕動。魏巧文等[17]研究運用中藥穴位貼敷法治療腫瘤便秘，能有效提高臨床療效，減輕便秘癥狀。王海娜等[18]對31例中晚期腫瘤患者便秘，在常規治療基礎上，運用中藥穴位貼敷足三里和神闕血，能提高臨床治療總有效率，減輕便秘癥狀。

現代病理研究發現，便秘患者存在胃腸道功能紊亂，腸道分泌調節功能發生障礙；VIP是種抑制性神經遞質，能降低胃腸道平滑肌收縮及運動，導致便秘的發生；NPY是調節胃腸道運動的神經遞質，可抑制腸道胰液、腸液的分泌，降低腸道運動；SS是腸道D細胞分泌的神經遞質，與平滑肌表面受體結合后，可抑制胃腸道內外分泌，影響胃腸道運動[19]。本文顯示，治療組治療后的SS、VIP、NPY較治療前降低，顯著低于對照組。提示，芪術養胃方聯合穴位貼敷可有效調節化療相關性便秘脾腎虧虛證患者神經遞質的分泌，此可能是其發揮療效的作用機制。

綜上所述，芪術養胃方聯合穴位貼敷治療化療相關性便秘脾腎虧虛證的療效確切，可提高療效，進一步降低便秘癥狀，控制病情，與調節神經遞質分泌有關。本研究也存在一些不足，本研究樣本數據較少，中醫相關機理研究還不夠深入，同時缺乏對中藥藥理學研究，今后應增加樣本量，對中藥方劑的作用機制需更加深入的研究探討。