養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺治療卒中后中重度抑郁的臨床研究

孫明亮 劉瑾 劉汕 周碩

卒中后抑郁的發(fā)病機制尚未完全明確，可能與遺傳、基因、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、腦卒中病變部位及病程、社會心理等因素有關(guān)[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療卒中后抑郁以抗抑郁藥物為主，短期內(nèi)可減輕抑郁癥狀，但長期使用易產(chǎn)生不同程度的藥物毒副作用，停藥易反復(fù)發(fā)作，還可引起藥物依賴性[2]。中醫(yī)認為腦卒中后抑郁的發(fā)病與心、肝、脾、腎關(guān)系密切，其形成是由于氣血虧虛、肝腎不足、氣虛血瘀、肝氣郁結(jié)等橫逆犯脾，導(dǎo)致脾失健運，氣血化生無力；心主血、藏神，脾主運化，脾虛則氣血化生不足，心神失養(yǎng)，心不藏神，氣血運行失常，神失安寧，患者多思慮過度，脾失健運，神不安舍[3]。針刺在郁證的治療具有豐富臨床經(jīng)驗，許多患者在針藥結(jié)合治療中獲益[4]。為提高卒中后抑郁的臨床療效，本文擬對卒中后抑郁患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，運用養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺治療，以期獲得理想的療效。現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將沭陽縣中醫(yī)院在2019年6月至2021年12月收治的80例卒中后抑郁患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組，每組40例。研究組中脫落2例，剩余38例中女性24例，男性14例，年齡46～80歲，平均(60.38±5.10)歲，腦卒中病程1～5個月，平均(3.02±0.74)月，抑郁病程1～4個月，平均(2.08±0.63)個月，病情中度21例、重度17例。對照組中脫落3例，剩余37例中女性22例，男性15例，年齡45～78歲，平均(60.10±5.34)歲，腦卒中病程1～5個月，平均(3.14±0.78)月，抑郁病程1～4個月，平均(2.12±0.67)個月，病情中度23例、重度14例。兩組的資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文所有措施經(jīng)沭陽縣中醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號：MY20190401)。

1.2 納入標準

(1)滿足《卒中后抑郁臨床實踐的專家共識》中腦卒中抑郁的診斷標準[5]，病情程度為中重度；(2)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中郁證心脾兩虛證的標準[6]，包括憂郁不暢、胸脅脹滿、精神不振、善太息、面色萎黃、食少納呆、不思飲食，舌淡苔白，脈沉細；(3)生命體征平穩(wěn)；(4)患者自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)原發(fā)性抑郁、焦慮、狂躁、精神分裂癥或其他精神病變；(2)服藥、酗酒、吸毒、其他軀體病變、重大事件引起的精神障礙；(3)其他腦卒中嚴重并發(fā)癥；(4)對本文藥物過敏；(5)皮膚破損，不宜進行針刺者；(6)近30天內(nèi)進行抗抑郁、激素、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜等相關(guān)藥物治療；(7)機體中心、肺、腎、肝等嚴重功能不全。

1.4 脫落標準

(1)沒有按醫(yī)囑治療；(2)各種原因退出或失訪；(3)發(fā)生其他并發(fā)癥或不良反應(yīng)需要改變治療方案。

1.5 治療方法

對照組：進行常規(guī)治療，按照腦卒中診治指南進行常規(guī)治療，口服曲舍林片(輝瑞制藥有限公司，50 mg/片，生產(chǎn)批號：20190406，20200306，20210516)，每日1次，每次口服1片，連續(xù)治療6周。

研究組：在對照組基礎(chǔ)上，運用養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺治療。養(yǎng)心健脾湯方組成：人參6 g、黃芪30 g、郁金15 g、合歡皮30 g、當歸10 g、遠志20 g、枳殼10 g、陳皮20 g、白術(shù)15 g、牡蠣30 g、龍骨30 g、大棗15 g、炙甘草10 g，每日1次，由藥劑科統(tǒng)一煎制，每劑共制成藥液300 mL，平均分裝2袋，患者于早晚2次口服，連續(xù)治療6周。同時給予醒腦調(diào)神法針刺治療，選取人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、百會作為主穴，患者取仰臥位，進行常規(guī)皮膚消毒清潔，內(nèi)關(guān)直刺0.6～1.0寸，三陰交斜刺1～1.5寸，人中斜刺0.3～0.5寸，極泉向后刺0.5～1.0寸，百會平刺0.5～0.8寸，印堂平刺0.3～0.5寸，均行提插補法，以酸脹感為度，得氣后留針30分鐘，隔日治療1次，連續(xù)治療6周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效比較 使用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale-24, HAMD-24)評估患者的抑郁程度[7]，包括自我認知、軀體、睡眠、焦慮、抑郁、自我認知的24項內(nèi)容，分為：(1)顯效，HAMD-24降低>75%；(2)有效，50%

1.6.2 神經(jīng)缺損程度比較 運用卒中量表(national institute of health stroke scale, NIHSS)評估患者的神經(jīng)功能[8]，包括意識、凝視、視野、面癱、上下肢運動、共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙等15項問題，分值為0～42分，神經(jīng)缺損越低則分值越低。

1.6.3 生活自理能力比較 改良巴氏指數(shù)評定表(modified barthel index, MBI)對患者的生活自理能力進行評估[9]，包括大小便、吃飯、活動、如廁、修飾、洗澡、上下樓等共10個問題，總分值0～100分，分值越低則生活自理能力越低。

1.6.4 血清神經(jīng)遞質(zhì)指標比較 在治療前后，采集患者在空腹時的肘部4～6 mL的靜脈血，經(jīng)離心處理，保留上層清液，保存于-70℃恒溫箱中待測，在酶標儀(優(yōu)云譜YYP-SY96S型)上采用酶聯(lián)免疫法測定血清中去甲腎上腺素(noradrenaline, NE)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)的水平，試劑盒選自武漢艾迪抗生物公司生產(chǎn)。

1.6.5 腦血流灌注比較 在螺旋CT掃描工作站(飛利浦Brilliance型)運用正電子發(fā)射斷層掃描對患者治療前后的腦血流灌注情況進行評估，參數(shù)分為腦血流量(cerebral blood flow, CBF)、腦血容量(cerebral blood volume, CBV)、平均通過時間(mean transit time, MTT)的水平，全部檢查均由同組5年以上影像檢驗經(jīng)驗的醫(yī)師進行。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

治療組總有效率94.74%，高于對照組78.38%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的神經(jīng)缺損程度、生活自理能力比較

兩組治療后NIHSS低于治療前，MBI高于治療前(P<0.05)；研究組治療后的NIHSS低于對照組、MBI高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組卒中后抑郁患者的NIHSS、MBI比較分)

2.3 兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)比較

研究組治療后的NE、BDNF、5-HT高于治療前，且明顯高于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。見表3。

表3 兩組卒中后抑郁患者的NE、BDNF、5-HT比較

2.4 兩組患者腦血流灌注比較

研究組治療后的MTT低于治療前，CBF、CBV高于治療前(P<0.05)；研究組的MTT低于對照組，CBF、CBV高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組卒中后抑郁患者的MTT、CBF、CBV比較

3 討論

近年來，腦卒中的患病人群呈不斷上升趨勢，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，腦卒中的病死率已得到明顯降低，但卒中后抑郁、焦慮等并發(fā)癥仍時常發(fā)生[10]。抑郁是腦卒中最常見的精神類并發(fā)癥，發(fā)病率約為30%～80%，主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、煩躁、睡眠障礙，嚴重者可出現(xiàn)排便困難、譫妄等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，給患者的生活、工作造成嚴重影響[11]。

中醫(yī)認為，卒中后抑郁屬于“中風(fēng)”“郁證”“因病而郁”的病癥范疇，與心、脾關(guān)系密切，其根本病因為心脾兩虛，心氣虧耗則心氣不足，神無可藏，可引起精神活動異常；脾為后天之本，脾氣虧虛則加重心氣不足，氣血生化無力，內(nèi)生痰濕，脈絡(luò)阻滯，蒙蔽腦竅，導(dǎo)致清竅失養(yǎng)[12]。本文選取養(yǎng)心健脾湯治療，選取人參、黃芪用作君藥，人參能健脾養(yǎng)胃，補氣養(yǎng)血；選取郁金、合歡皮用作臣藥，郁金能疏肝解郁、清心涼血，合歡皮能安神寧心、解郁；選取龍骨、牡蠣、遠志、當歸、白術(shù)、枳殼、陳皮用作佐藥，枳殼能理氣行滯，遠志能寧心安神，當歸能活血通絡(luò)、養(yǎng)肝補血，白術(shù)能健脾補氣、利水燥濕，陳皮健脾理氣、祛痰燥濕，龍骨能平肝潛陽、安神鎮(zhèn)靜、收斂固澀，牡蠣能軟堅散結(jié)、重鎮(zhèn)安神；選取大棗、甘草用作使藥，能補中益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥。全方合用，共同發(fā)揮養(yǎng)心健脾、補氣養(yǎng)血、理氣行滯、疏肝解郁、寧心安神的功效。

聶容榮等[13]對缺血性腦卒中后抑郁癥患者運用加味補陽還五湯治療的總有效率為65.7%。韓輝等[14]對20例腦卒中抑郁癥患者采用加減血府逐瘀湯治療，顯著減輕了抑郁癥狀。洪杰斐等[15]運用郁星菖志湯可有效降低急性腦卒中后抑郁癥患者的HAMD評分。本研究顯示，研究組的總有效率為94.74%，明顯高于對照組，且MBI也明顯升高，NIHSS低于對照組。提示，養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺可顯著提高卒中后抑郁的總有效率，改善患者的神經(jīng)功能及日常生活能力。可能的原因為本文聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺治療，選取人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、百會作為主穴進行，內(nèi)關(guān)穴能安神定志、養(yǎng)血寧心，人中能醒神調(diào)督、開竅啟閉，百會能調(diào)神通脈、統(tǒng)攝諸陽、調(diào)節(jié)氣血陰陽、開郁醒神，三陰交能健脾補氣、補腎補腦、促使氣血生化充足，發(fā)揮了協(xié)同作用。張曉彤[16]使用醒腦開竅法針刺可提高腦卒中后抑郁癥的療效，進一步提高腦血流狀態(tài)和促進腦血腫吸收。申鵬飛等[17]通過醒腦開竅針法治療卒中后抑郁癥，顯著提高臨床療效，改善神經(jīng)遞質(zhì)的分泌。

卒中后抑郁的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)分泌失衡關(guān)系密切，腦卒中發(fā)生后大量神經(jīng)細胞受損，其中5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)分泌受到抑制，易引起機體興奮性降低，出現(xiàn)抑郁癥狀[18]。BDNF是神經(jīng)細胞再生的重要營養(yǎng)因子，能促進受損神經(jīng)重塑，改善神經(jīng)功能缺損癥狀，促使海馬區(qū)域神經(jīng)元再生[19]。本文顯示，研究組治療后的NE、BDNF、5-HT高于對照組。結(jié)果提示，養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺可顯著調(diào)節(jié)卒中后抑郁患者神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，促進神經(jīng)元的修復(fù)和再生。本文還顯示，研究組的MTT低于對照組，CBF、CBV高于對照組。結(jié)果表明，養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺可有效提高卒中后抑郁患者腦組織血流灌注程度，對促進神經(jīng)功能修復(fù)具有積極意義。

綜上所述，養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺有助于提高卒中后抑郁的療效，有助于改善神經(jīng)功能和生活自理能力，增加腦血流灌注水平，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌。