從《溫病條辨》中探析吳鞠通甘草觀

李成 張思超

甘草，性味甘平，具有補益和中、調和緩急等功效，臨床應用廣泛。但就其甘緩之性而言，臨證時仍需謹慎運用。吳鞠通在《醫醫病書·甘草論》中指出“今人則一概用之，不問何方，必加甘草，以為能和百藥，此必用甘草之病也”[1]170。其著作《溫病條辨》中，甘草是涉及方劑藥物加減運用較為頻繁的一味藥，在溫熱、暑溫、濕溫、寒濕等篇幅中多見。余觀全書，共載方劑208首，其中含有甘草藥物的方劑有45首(上焦篇13首、中焦篇17首、下焦篇15首)，約占總方劑數的22%，而涉及甘草藥物加減的方劑便有12首(加用甘草4首，舍棄甘草8首)，此外在條文下注中更是多處論及甘草藥性。由此可見，吳鞠通對甘草的臨證使用有獨到的見解。文章通過梳理《溫病條辨》中有關甘草藥物加減應用的條文，不拘泥于單純的藥物功效，而是以“病證、病位、病性”為切入點，對吳鞠通臨證使用甘草藥物的病因病機以及常用的藥對搭配進行總結，更符合貼近臨床思維方式，也能凸顯出吳鞠通以三焦為綱、病名為目、溫熱、濕熱定性的學術思想。同時，再結合不同醫家對甘草藥物的使用經驗，進一步拓寬固有思維，以期發揮甘草最大效用。現就吳鞠通臨證運用甘草的規律及特色，總結如下。

1 病證相參，分證慎用

慎用并非不用，而要臨證細參虛實，謹慎選擇，勿致倒亂。甘草的忌用情況，歷代醫家對此意見不一，分歧點主要在于中滿是否忌用甘草[2]。“中滿”意即因脾胃不和所致脘腹脹滿之癥[3]。吳鞠通認為中滿并非甘草的絕對禁忌癥，假若不辨病證，一概去之，乃失張仲景本意，故主張臨證時病證相參審辨虛實，分證運用。

1.1 土實者棄之

脘腹脹滿而見中焦實證者，吳鞠通多棄甘草不用，且常佐升降宣通之藥以助運。在病證方面主要是三方面，一為中焦被濕邪所困；二是脾胃升降失常，氣機阻滯；三則納運失調，飲食積滯。總而言之，離不開“實”。在藥物運用上，多配枳實、杏仁、陳皮、厚樸、茯苓、生姜等宣暢氣機、協調升降以助運的藥物，總離不開“通”。吳鞠通主張土實者忌用甘草，一是針對“醫者不知何方必用甘草、不斟酌病情一概少用”的醫弊而提出[4]，以示世人，謹防甘草之誤；二是吳鞠通在此基礎上拓寬了甘草的忌用范圍，凡偏于實證或者痰飲水濕等有形病理產物壅滯者，均應考慮甘草的棄用情況。

《溫病條辨·中焦篇》第39條：“陽明暑溫，脈滑數，不食不饑不便，濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實、杏仁主之。”[1]54此證因痰濁濕熱結聚中焦而致納運失常，升降失司，吳鞠通注重開玄府、暢氣機，避用甘緩滋膩，多用開宣芳透[5]。世人凡見心下痞滿者，多念傷寒瀉心湯之輩，以求其寒熱平調、消痞散結，然其脈滑而數，并非虛脈，更有不食、不饑、不便等一派中焦濕結痰凝氣閉之實象，非半夏瀉心湯中氣虛弱，寒熱錯雜之虛痞，故吳鞠通去方中人參、甘草、大棗，恐甘緩甘膩而助濕作滿，再加入辛苦宣泄之杏仁、枳實，以辛開苦降、宣散痰濁。又如《溫病條辨·中焦篇》第64條，吳鞠通在半夏瀉心湯的基礎上去人參、干姜、甘草、大棗之緩膩，取芩、連清熱，半夏化痰降逆，加枳實、生姜宣通其胃，治療陽明濕溫、飲熱相搏、固結不通、嘔甚兼痞者。正如清代陳士鐸所言：“夫甘草，國老也，其味甘，甘宜于脾胃。然脾胃過受其甘，則寬緩之性生，水谷入之，必不迅于傳導，而或至于停積瘀滯。”[6]由此可見，吳鞠通對于中滿土實者棄甘草不用，主要是因其甘緩特性易助濕壅氣，不利于中焦升降納運，同時，在藥物選擇上多取通運為用。

另外，吳鞠通臨證棄用甘草的情況并非僅局限于實證所致中滿，對于水濕痰飲等有形病理產物壅滯的情況也主張棄用甘草。此部分在暑溫、濕溫、寒濕篇幅中皆有論及，在病邪上主要以濕邪為主，具體可分為濕郁、濕熱、寒濕。如《溫病條辨·中焦篇》第49條“陽明寒濕，舌白腐，肛墜痛，便不爽，不喜食”[1]58，中焦為寒濕所困，中陽不運，吳鞠通在附子理中湯的基礎上，恐甘草緩濕留滯，去甘草不用，同時加廣皮厚樸以助通運。再統觀三焦篇中寒濕章節的27首方劑(上焦篇1首、中焦篇15首、下焦篇11首)，僅6首用到甘草，且大多與虛證相關，如治療陽虛寒濕聚集的理中湯，陽虛厥逆的四逆湯，健脾滲濕、保肝腎之陰的黃土湯等。此為寒濕壅盛不用甘草。又如《溫病條辨·中焦篇》第57條新制橘皮竹茹湯，治療濕熱壅遏胃氣所致嘔噦。吳鞠通冠以“新制”之名，旨在去參、甘峻補不用，以明濕熱壅滯之意，突出胃實、胃虛之分。《溫病條辨·上焦篇》第24條新加香薷飲，治療暑溫在表，但汗不出者，吳鞠通亦不用甘草，一因濕熱，二因表實。吳鞠通在此條下注中言“暑病初起，且不必用”[1]30。此兩者皆為濕熱郁遏不用甘草。再如吳鞠通治療濕郁、穢濕著里的五加減正氣散，皆由藿香正氣散的基礎上去甘草衍變而來，保留了藿香、廣皮、茯苓、厚樸四藥，通過調暢氣機以祛濕邪。此為濕郁氣機不暢不用甘草。

現代藥理學分析表明，甘草可以增加腦鈉肽含量或提高其活性，引起假性醛固酮增多，導致水鈉潴留或過敏反應[7]。因此，在病證偏于實或有痰飲水濕等有形病理壅滯的情況下，不適用甘草。

1.2 土虛者用之

中滿土虛者需用甘草，且多為炙用。此類虛證多以氣虛、陽虛為主，而炙甘草的甘溫之性，恰為其用。一為甘草可補中焦、緩留藥力，二是炙用偏溫善補。

中焦土虛之痞塞脹滿，取甘草益氣補中之功，此為張仲景瀉心湯本意，且炙甘草較生用，有向中心聚集之勢，取為炙用，意在使群藥聚于中焦以增藥力，緩補脾土而健運[8]。又如后世參苓白術散、補中益氣湯(李東垣)、四君子湯等，此皆效仿張仲景之意而創，用來健運中焦以消虛滯。吳鞠通精研張仲景傷寒之法，又恐世人誤解張仲景本意而生醫弊，遂著《溫病條辨》以治溫，其法不離傷寒，然豈有不知虛痞之理也？故吳鞠通在其自注中言“非傷寒誤下之虛痞矣”[1]54(中焦篇第39條注)，“甘能益氣，凡甘皆補”[1]77(下焦篇第4條注)，此意在區分中焦土實與土虛之痞滿也。誠如《本草匯言》所言：“實滿忌甘草固矣，若中虛五陽不布，以致氣逆不下，滯而為滿。服甘草七劑即通。”[9]

2 病在腸間、病勢急迫，甘緩不用

病在腸間，病勢急迫者吳鞠通常不用甘草。此類病情主要有二：一為腸間有燥屎結聚，煎灼津液者；二為濕濁久居腸間，阻滯氣機，導致氣閉、二便不通者。吳鞠通不用甘草是因其主歸上中二焦，對病在腸間者，恐其不達病所；另因此類病勢急迫，需直達腸間，祛邪外出，恐其緩和藥力而減效。

《溫病條辨·中焦篇》第6條：“陽明溫病，面目俱赤，肢厥，甚則通體皆厥……或并脈亦厥，胸腹滿堅，甚則拒按，喜涼飲者，大承氣湯主之。”[1]47此則熱極而厥，火深似水之證，故吳鞠通以大承氣湯急下存陰，釜底抽薪[10]。為何不用調胃承氣湯？因其緩也，恐其藥雖到，但病已危重。方中大黃力雖峻猛下行，然有甘草在后緩其力，相對大承氣湯而言其“后負荷”較重，不能迅達病所，且攻下之勢已緩矣。再觀吳鞠通宣白承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯、導赤承氣湯均無甘草，僅新加黃龍湯中用甘草，因其有虛，取調胃承氣湯中甘草以緩急，合人參以補正。又如張仲景創己椒藶黃丸，治療飲留腸間之腹滿，其病位在腸間，病性較急，藥應迅速趨下，故舍甘緩而不用。彼消腸間燥屎，此逐腸間水飲，兩者有異曲同工之妙！

另有，《溫病條辨·下焦篇》第55條宣清導濁湯方，治療濕濁久羈下焦氣分，腸道閉塞而致神昏竅阻、大便不通之危象。此證濕濁較重，阻滯氣機，大腸傳導失司，從而進一步濕邪以大腸為中心，彌漫三焦。在病癥表現上亦有大便不通、神識不清，但不可用上文所述承氣湯之輩，吳鞠通取提壺揭蓋之意，用宣上清下之法。病勢較急，且有濕濁彌漫，應需速開濁邪外出之通道，緩濕留弊之藥切不可再用。故吳鞠通在此條下注中言“由肺直達肛門……更直達下焦”[1]93。該情況類似于現代醫學中的慢性膀胱炎伴尿潴留、肝硬化伴腹水、慢性重度乙型肝炎活動期、尿毒癥等疾病[11]。筆者認為，二便不通之癥不用甘草可能與其假性醛固酮增多的機制相關。

3 病在絡脈，加減避用

病在絡脈，吳鞠通多以通為用，臨證時避用甘草，懼其緩守，在藥物選用上多以辛香藥為主。吳鞠通在絡病用藥上頗具特色，象形比類、以“絡”治絡、芳香透絡、蟲藥搜絡、辛味通絡等特點[12]。然就甘草而言，主張“宣通絡脈者避之”[1]170。

《溫病條辨·下焦篇》第59條：“瘧久不解，脅下成塊，謂之瘧母，鱉甲煎丸主之。”[1]94瘧久不解，久病入絡，氣滯痰凝血瘀，結成積塊，遂成瘧母，故以咸寒之鱉甲，率飛走之四蟲，走肝經血絡，飛者通絡中氣結，走者散絡中血瘀。再合以小柴胡、大承氣、桂枝湯三方，取小柴胡湯有和解少陽樞機，清少陽未結之邪，然其方中甘草其性甘緩守膩，恐緩諸藥入絡，再生瘀滯故去之。又如《溫病條辨·上焦篇》第49條桂枝姜附湯，治療“寒濕傷表陽、中經絡之證”[1]35，方選桂枝走表散寒、走絡宣通，再用附子、干姜大辛大熱以溫陽散寒，再配伍白術以燥濕。此等大辛大熱之品，為何不加甘草以調和諸藥？蓋其病在經絡，需藥達病絡以祛邪通絡，調和諸藥則藥效已緩矣！再如《溫病條辨·上焦篇》第16條，用涼開三寶，治療邪入包絡而致神昏譫語者，安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹三方在清熱解毒的基礎上，以芳香藥入化絡濁、清絡熱。正如吳鞠通言“系血絡中病，故主以芳香透絡”[1]26。

再觀《溫病條辨》全文，在方劑上，吳鞠通明確提出治療絡病的清絡飲、三黃二香散、鱉甲煎丸、青蒿鱉甲湯、清宮湯、安宮牛黃丸、至寶丹、蜀椒救中湯、宣痹湯等，均不包含甘草。在藥物運用上，多用辛香芳透之藥以入絡、透絡、活絡，如桑葉、香薷、柴胡、青蒿、乳香、沒藥、薄荷、荊芥等[13]。誠如吳鞠通所言“凡走絡藥不需守法”[1]95。

4 病位不同，合理巧用

吳鞠通臨證時重視病位辨證，在甘草運用上，常結合臟腑病理生理特點，巧用甘緩特性。病證偏于上焦部位，為使藥物充分發揮較長的治療時間，常需用甘草；病證偏于下焦部位，為使藥物治療作用迅速趨下，可不用甘草[16]。對病機而言，溫熱類疾病在發展過程中，多為郁熱性和虛損性，郁熱體現在無形郁熱壅遏上焦肺衛，有形痰熱、濕熱、燥屎困阻結聚于中焦脾胃，虛損常體現在陰虧津耗，主要表現為溫病后期耗及胃陰和病久傷及下焦肝腎[17]。就具體病位而言，甘草在肺系、脾系病證中使用最頻，其次為肝系病證，而在腎系、心系病證中運用相對較少[18]。吳鞠通自創三焦辨證體系，猶幽室一燈，為當今熱病辨證之幸事，在選用甘草時有以下特點。

4.1 上焦多配甘草、桔梗以開提

上焦為病，多郁多閉，吳鞠通以甘草、桔梗為舟楫，攜諸藥上行，開華蓋郁閉。兩藥相伍，一則作為媒介，驅動諸藥向上；二則開宣肺絡，提邪外出；三則配合升降，使肺氣調和。在藥物選擇上除配甘草、桔梗外，還多次用到前胡、杏仁、蘇葉、薄荷、牛蒡子、淡豆豉、荊芥等有宣發疏利之效的藥物，且常出現在銀翹散、桑菊飲、桑杏湯、杏蘇散等方劑中；針對肺失宣降、肺氣不利，多用甘草、桔梗、枳殼三藥升降相用以和肺氣；在治則上提出上焦為病，“非輕不舉”。

《溫病條辨·上焦篇·補秋燥勝氣論》：“燥傷本臟，頭微痛，惡寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之。”[1]39燥邪襲肺，肺失宣肅，吳鞠通用杏蘇散外宣燥邪、內化痰飲，全方以調和氣機為基礎，方中杏仁降肺氣、枳殼，桔梗一升一降，調和肺氣[19]。再如，吳鞠通在治療暑熱傷肺，但咳無痰，咳聲清高者時，于辛涼芳香之清絡飲中加甘草、桔梗開肺閉，使熱從上出，再入杏仁利肺氣，麥冬、知母保肺陰。又如用活人敗毒散治療暑溫風寒雜感，腹不和而滯下者，以甘草、桔梗開肺之華蓋提大腸之痹，使陷下者上舉。由此可見，吳鞠通在治療上焦郁閉時，多采取開宣輕提之法，而驅動諸藥向上之媒介，正是甘草和桔梗。

4.2 中焦妙用甘草以緩留

上言中焦土實者棄甘草不用，此言中焦妙用甘草以緩留，蓋吳鞠通深諳緩守之道。一則緩上行下趨之勢，巧留藥力于中焦，二是守補中焦，以復胃氣。

《溫病條辨·中焦篇》第7條：“陽明溫病，純利稀水無糞者，謂之熱結旁流，調胃承氣湯主之。”[1]47熱結腸腑，燥屎未下而稀水下，此腸間有空隙也，非大承氣湯閉結不通之證，吳鞠通恐其過于趨下，燥屎非但未解，而正氣已傷。故不用枳實、厚樸通氣除脹，獨取芒硝軟堅燥屎，再加大黃瀉腸間殘渣糟粕，然吳鞠通再入甘草，取其緩守特性，緩大黃過于趨下，使藥力獨留腸間燥結，則燥屎得破、臭水得下。此吳鞠通妙用甘緩，獨留藥力為病邪所用。

對于中焦如何利用甘草守補特性，吳鞠通主要在兩個方面有所體現，一是中虛型痢疾，二是瘥后調理。針對久痢，吳鞠通認為其病機為邪正久留、正虛邪實；病性以寒濕為主，兼有濕熱；病位主要在脾腎[20]。就中焦虛損型久痢而言，《溫病條辨》多處論及炙甘草守補中焦特性，如《溫病條辨·下焦篇》第73條、第76條，主張“諸虛不足調以甘藥”[1]98，提倡護胃體以助正氣鼓邪外出。除補中焦、復胃氣外，筆者認為，炙甘草可緩泄痢暴下，對中焦空虛者不可再順水推舟，當逆流挽舟為要。吳鞠通在守補中焦藥物運用上，除炙甘草外還多用人參、白術、茯苓、白芍、山藥等藥物，此類藥物也多具有甘守特性。對于瘥后調理，吳鞠通主張固陰液、護胃氣，病在中焦，陰虛者多用甘草配合辛涼濡潤的藥物以潤胃體，陽虛者常在辛溫藥物的基礎上，佐用甘草取辛甘復陽之意，此觀點在益胃、增液、建中、桂枝等湯劑中均有體現。

總之，吳鞠通在中焦用藥上，注重分證辨病，既重視陰陽虛實，又結合疾病病機特點。中焦實證，有形之邪壅滯者不用甘草；中焦虛證，腐熟運納失常者多用甘草；瘥后陰虛、陽虛者，利用甘草守中焦、復陰液、建中陽；結合疾病特點，對泄痢暴下者，用甘草緩下趨之勢守中焦，留真氣于胃腸。

4.3 下焦急用甘草守真陰

吳鞠通在下焦病中運用甘草，多是取其善補能守之效，針對的病證主要為溫病后期肝腎陰耗，用法上一是虛證、重證，主張急用、早用；二是陰已虧而實邪正盛，不用甘草，取雞子黃代之。對于此類病證用復脈、定風珠之方以養陰扶正，主張盡早使用，防止熱邪進一步耗傷真陰，提出“手指但覺蠕動”便可為用的觀點[21]。

《溫病條辨·下焦篇》第1條：“風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫，邪在陽明久羈，或已下，或未下……脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復脈湯主之。”[1]76溫病后期，熱入下焦，熱邪久羈，肝腎真陰耗竭，必用甘咸入真陰，以甘潤存真陰，取甘補復真陰，而待真陰來復，故取加減復脈湯復脈中真陰。凡甘皆補，取甘草甘補，再配芍藥以酸甘化陰液，又入阿膠、麥冬、干地黃以滋補陰血，最后加入麻仁來潤其燥，使陰液得復而陽有所存。吳鞠通將其列為下焦病開篇頭條，旨在以復脈輩為治療下焦溫病真陰耗損證的基礎方。當前新冠肺炎重癥期，雖常表現為高熱、神昏、譫語等熱陷心包證，但鑒于心包經與肝經為同名而傳變，以及燥熱累及下焦，亦可用復脈、定風珠之流，既未病先防，又守下焦真陰[21]。

對于陰虧而實邪盛的下焦病證，雖仍需守真陰，但此時甘草已不適合，主張用雞子黃代之。如《溫病條辨·下焦篇》第11條，吳鞠通治療陰既虧但邪實正盛的失眠時選用苦甘咸寒的黃連阿膠湯。此證不用甘草守真陰，是因患者心中煩而實邪盛，甘草甘緩濁膩、守而不走、易生呆滯，故選用雞子黃來鎮定中焦，通徹上下。正如吳鞠通在自注中言“有甘草之功能，而靈于甘草”[1]78。

總之，吳鞠通在治療下焦真陰耗傷證時，仍細參機變，審辨虛實，妙用甘草。

5 取其緩守，當需重用

吳鞠通取甘草緩急坐鎮功用時，常加以重用。世人喜用甘草，而非擅用，尤其是在用量上更是不加斟酌，常在方后稍稍與之，以致病重藥輕，雖有其功，但未盡其效矣。甘草用量范圍自宋代以來明顯縮小，致其功效未得到應有發揮，在解毒、緩急、平喘、止瀉等方面用量應足夠大[22]。余觀《溫病條辨》甘草用量，有明確標注甘草用量的方劑共42首，使用頻率最高的劑量為一錢和二錢，共出現在20首方劑中，在湯劑中最小用量為五分(加味參苓白術散)，最大劑量為三兩(理中湯、黃土湯)，在丸散劑中最大劑量為一斤(紫雪丹)，大部分涉及甘草的方劑用量范圍多為一錢至五錢，相當于現在3～15 g。

5.1 重以坐鎮

甘草發揮坐鎮緩守功用時，吳鞠通常用量加大。如《溫病條辨·下焦篇》第6條，溫病誤用升散以致脈結代，吳鞠通重與復脈。雖以復脈得名，卻以性平之甘草為君，皆因甘草坐鎮不移之功。若再如佐助、佐制之三分、五分，甚則一錢，此等真陰耗竭脈脫重癥，豈能有效？故在加減復脈湯中重用炙甘草六錢，又于自注中強調“劇者加甘草至一兩”[1]77，此皆重用甘草坐鎮中洲以化源，使津液得復，脈充不脫。然吳鞠通之復脈與張仲景之復脈何異？蓋傷寒為寒邪所傷，陽氣被耗，寒性收引凝滯而致脈結代，故張仲景復脈湯中多辛溫之藥以復脈中之陽[23]。此類脈結代的情況類似于現代醫學中的心律失常，現代藥理學表明，甘草中的甘草黃酮、甘草次酸，具有抗心律失常、保護心血管的作用[24]。由此可見，取甘草坐鎮緩守功用時，用量需大。

表1 《溫病條辨》明確記載甘草用量方劑表

5.2 重以緩急

吳鞠通在取甘草緩急止痛功用時，用量亦大。如《溫病條辨·下焦篇》第25條，吳鞠通單取甘草二兩為湯，重其緩急止痛之效，以治少陰咽痛。又如紫雪丹，重用炙甘草半斤以緩肝急，正如《素問·藏氣法時論篇》言“肝苦急，急食甘以緩之”。再如張仲景芍藥甘草湯、甘麥大棗湯、四逆輩等，皆重用甘草以緩急。

6 結語

綜上所述，《溫病條辨》多次論及甘草藥物的加減取舍情況，認為甘草在臨證時不能一概而用，當須結合病證虛實、病位特點、病勢緩急合理運用，對病證偏實、病位偏下、痰飲水濕等病理產物壅滯的情況甘草并非適用。至于用量更不可隨意添加，草草了事，應考慮甘草緩守特性，取坐鎮緩急功用時加以重用，以發揮甘草最大效用。吳鞠通的甘草觀，對當今臨床合理使用甘草，提供了新的思路和方法。