缺血性卒中患者高分辨磁共振血管壁成像特點及價值

曲其志 張敏 趙艷玲

聊城市第三人民醫院CT室，聊城 252000

缺血性卒中是由于腦組織供血動脈變窄或閉塞導致的腦組織壞死［1］。其發生與顱內動脈粥樣硬化密切相關，常因易損斑塊破裂誘發局部凝血反應堵塞血管而引起，可導致神經功能與腦實質損傷，甚至導致患者死亡，因此，及時診斷、治療至關重要［2］。而治療方案與病因分型密切相關，且病因治療可影響患者預后，因此，明確卒中病因及發病機制，并針對不同病因進行有效地干預和治療有助于降低卒中發生［3］。臨床常采用CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評估管腔狹窄，識別責任血管，判斷缺血性卒中的病因，但均基于管腔成像對于管壁病變的病因診斷存在不足［4］。近年來，高分辨磁共振血管壁成像（high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging，HR-VWI）作為一種無創性顱內血管檢查方法，在顱內動脈中的應用日益廣泛，可顯示顱內動脈管壁病變，鑒別管壁病理性改變，因此，更能清楚幫助我們認識缺血性卒中的發病機制［5］。鑒于HR-VWI缺血性卒中患者中的相關報道較少，因此，本研究進一步分析，旨在提高缺血性卒中檢出率，現將結果報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年10月至2021年12月聊城市第三人民醫院收治的60例缺血性卒中患者進行前瞻性研究。60例缺血性卒中患者中，男34例、女26例，年齡25～75（53.27±6.22）歲。高血壓35例（58.33%）、糖尿病20例（33.33%）、冠心病10例（16.67%）、吸煙23例（38.33%）、飲酒14例（23.33%）。（1）納入標準：①符合《急性缺血性腦卒中診治指南》［6］中診斷；②發病后1周內完成HR-VWI檢查；③年齡25～75歲；④患者知情同意。（2）排除標準：①惡性腫瘤；②器質性疾病；③臨床資料不完整；④圖像質量不佳；⑤對磁共振造影劑過敏者；⑥顱外頸動脈狹窄程度≥70%。

本研究經聊城市第三人民醫院醫學倫理委員會審批通過（2020021）。

2.方法

2.1.HR-VWI檢查方法 使用美國通用SIGNA Pioneer3.0T超導磁共振掃描儀（ SIGNA Pioneer Elite 3.0T；GE），32通道相控陣頭頸聯合線圈，最大梯度場強度80 mT/m。均給予T1WI、T2WI、擴散加權成像（DWI）等磁共振（MR）常規頭顱掃描，三維容積各向同性快速自旋回波MR-VWI掃描，并靜脈注射釓噴酸葡胺行高分辨力T1WI增強。對比劑0.1 mmol/kg，濃度0.5 mmol/L，延遲時間5 min。常規MRI掃描參數分別設定為：T1WI的TE、TR/TI分別為10 ms與2 000/800 ms；T2WI的TE、TR分別為100 ms與2 500 ms；DWITE、TR分別為49 ms與1 756 ms，重建像素為0.3 mm×0.3 mm，矩陣為332×301×66，采集時間為6 min。圖像分析：行多平面重建，參數為層厚0.4 mm、層間距-0.2 mm，影像學圖像均由2名經驗豐富的放射科醫師在未知曉患者臨床信息及其他檢測結果情況下給予獨立分析，當有不同意見時需討論后獲一致意見。

2.2.卒中中國缺血性卒中亞型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型診斷標準 以CISS為標準，分為5型：大動脈粥樣硬化型（large-artery atherosclerosis，LAA）、穿支動脈病變型（peripheral arterial disease，PAD）、心源性卒中型（cardiogenic stroke，CS）、其他病因型（other etiologies，OE）和病因不確定型（undetermined etiology，UE）［7］。

3.統計學方法

選用統計學軟件SPSS 20.0分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.初步CISS分型

依據實驗室及相關輔助檢查，行初步CISS分型：LAA 20例（33.33%）、CS 6例（10.00%）、PAD 17例（28.33%）、OE 1例（1.67%）、UE 16例（26.67%）。

2.缺血性卒中患者HR-VWI檢查前后CISS分型比較

60例患者HR-VWI檢查后60.00%（36/60）分型一致，40.00%（24/60）分型不一致。HR-VWI檢查后大動脈粥樣硬化型所占的比例升高了35.00%，穿支動脈病變型所占的比例下降了23.33%，不明原因型所占的比例降低了13.33%。HR-VWI檢查前后CISS分型比較，差異有統計學意義（χ2＝17.833，P＜0.05）。見表1。

表1 缺血性卒中患者HR-VWI檢查前后CISS分型比較[例（%）]

3.缺血性卒中患者HR-VWI成像情況

60例患者經HR-VWI檢查顱內血管，30.00%（18例，25支）患者顱內血管壁未見明顯異常，10.00%（6例，11支）患者發現管壁增厚，60.00%（36例，96支）患者顱內血管上發現粥樣硬化斑塊存在。

4.責任及非責任斑塊HR-VWI特征比較

責任斑塊組管腔狹窄≥50%，斑塊位置位于大腦中動脈，斑塊明顯強化者比例均高于非責任斑塊組（均P＜0.05）；責任斑塊組管壁面積高于非責任斑塊組，管腔面積低于非責任斑塊組，狹窄率高于非責任斑塊組，比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組斑塊形態、外壁面積、最大管壁厚、最小管壁厚、斑塊負荷、偏心指數及重塑率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；責任斑塊管腔狹窄以＜50%位置，斑塊位置多見大腦中動脈與基底動脈，斑塊強化成明顯強化，管壁面積較大，管腔面積較小，狹窄率較高。見表2。

表2 缺血性卒中患者責任及非責任斑塊HR-VWI特征比較

5.缺血性卒中患者HR-VWI成像特點

缺血性卒中患者HR-VWI成像特點，見圖1、圖2。

圖1 缺血性卒中患者磁共振圖像。A為MRA成像，顯示左側大腦中動脈自M1段管腔狹窄，遠段分支稀疏；B為DWI左側基底節、側腦室旁見片狀高信號；C為左側基底節、側腦室旁區示多個斑點狀、片狀異常信號，T2FLAIR呈高信號；D為HR-VWI成像，顯示左側大腦中動脈M1段管腔狹窄約60%～70%；E為HR-VWI增強成像，顯示強化掃描呈偏心強化，局部管腔呈正性重構

圖2 缺血性卒中患者高分辨MRA血管成像圖。A為雙側額頂葉皮層下示多個點狀T2FLAIR高信號；B為MRA成像，顯示左側大腦中動脈主干及分支血流信號減弱、消失；C為HR-VWI成像，顯示左側大腦中動脈M1段管壁增厚；D為HR-VWI增強成像，強化掃描見局限性偏心性強化

討 論

腦卒中嚴重威脅人們的健康，其病死率、致殘率高，可導致多種后遺癥以及并發癥，嚴重影響人們的生活質量。其中缺血性腦卒中大約占70%［8］。而動脈粥樣硬化病變導致的血管狹窄是缺血性卒中主要病因，約10%的短暫性腦缺血和30%～50%的缺血性卒中由顱內動脈粥樣硬化引起［9］。因此，評估血管狹窄具有重要意義。

臨床以往常采用CTA、MRA、DSA等評估管腔狹窄程度，并識別責任血管，但對于引起管腔改變的管壁病變的病因診斷存在不足，且CTA、DSA會給人體帶來輻射傷害［10］。近年來，HR-VWI作為一種非侵入系技術，逐漸用于臨床中，可顯示顱內動脈管壁病變，觀察顱內動脈粥樣硬化狹窄病變本身，鑒別管壁改變，甚至發現非狹窄性的管壁病變，并能顯示動脈斑塊的成分以及載體動脈病變與穿支血管的關系，具有無放射性損害、可重復的優勢，與常規MRI相比，HR-VWI具有更高的噪音比和最小的掃描時間［11-12］。而目前有關HR-VWI在缺血性卒中的研究報道較少，快速準確地進行病因及分型，盡早采取合理有效的治療措施及安全易實施干預對預后至關重要。CISS分型優點為：從發病機制上講，主動脈弓病變被歸類為動脈粥樣硬化型，由動脈粥樣硬化斑塊引起，因此，區分兩者具有重要意義。此外，CISS還提出了穿支動脈疾病的概念，因此，CISS分類更為準確［13］。本研究結果顯示，60例患者HR-VWI檢查后60.00%分型一致，40.00%分型不一致，HR-VWI檢查后大動脈粥樣硬化型所占的比例升高了35.00%，提示HR-VWI對缺血性卒中的病因分型價值較高。同時研究發現，30.00%患者顱內血管壁未見明顯異常，10.00%患者發現管壁增厚，60.00%患者顱內血管上發現粥樣硬化斑塊存在，提示多數缺血性卒中患者顱內血管多存在粥樣硬化斑塊。同時結果顯示，責任斑塊組與非責任斑塊組均存在管腔狹窄，而責任動脈斑塊中管腔表現為輕度、無狹窄，說明缺血性卒中并非完全由管腔狹窄程度導致，管腔輕度狹窄也可引起癥狀，與相關報道一致［14］。斑塊的強化是缺血性腦卒中的危險因素，臨床應關注管腔的狹窄程度和管壁斑塊強化情況。斑

塊強化可反映新生血管形成或炎性細胞浸潤，相關研究顯示，斑塊強化與卒中密切相關［15］。而本研究中，非責任斑塊中少數斑塊明顯強化，說明多數非責任斑塊處于穩定狀態；而責任動脈中，明顯強化斑塊高于非責任動脈，前者主要位于責任動脈上，后者主要位于非責任動脈，說明責任動脈斑塊炎性反應及不穩定性高于非責任斑塊，這是由于責任斑塊多為易損不穩定斑塊，斑塊內巨噬細胞增多，存在炎性反應，可增高血管通透性，強化管壁，因此，HR-VWI上斑塊強化程度可反映斑塊穩定性，可作為缺血性卒中的預測因子［16-18］。責任斑塊管壁面積較大，管腔面積較小，狹窄率較高，這是由于血管狹窄程度越高，血管外膜越能發生纖維化和增厚，從而限制管壁外向擴張，致使責任斑塊管壁面積較大、管腔面積較小，可作為缺血性卒中發生預測因子［19-20］。

綜上，HR-VWI可識別缺血性卒中患者顱內動脈病變，評估動脈硬化血管狀態，為指導治療提供依據。但本研究納入例數較少，可存在一定偏倚，下一步將進行大樣本性的研究，進一步論證。