新型心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能及血管內(nèi)皮功能的影響

韋穎 莫昌干 韋利元 貝曉娜 賴冬艷 唐秀革

河池市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河池 547000

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》指出，我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)超3億，其中冠心病約1 139萬［1］。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）屬于冠心病的嚴(yán)重類型，有較高的致殘率及致死率［2］。經(jīng) 皮 冠 狀 動(dòng) 脈 介 入（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療STEMI的有效措施，可解除血管病變處狹窄，使冠狀動(dòng)脈再通［3］。但PCI術(shù)后仍有發(fā)生惡性心律失常、再梗死等不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［4］。《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》建議，PCI術(shù)后應(yīng)盡早開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，使患者最大獲益［5］。傳統(tǒng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)以標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練量為主，無法滿足不同患者的個(gè)性化康復(fù)需求。本研究旨在探討新型心臟康復(fù)訓(xùn)練在急性STEMI患者PCI術(shù)后的應(yīng)用效果，以期為臨床提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年6月至2021年12月于河池市人民醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI術(shù)的60例急性STEMI患者為對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)病；②年齡≤75歲；③發(fā)病12 h內(nèi)接受PCI術(shù)；④知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常；②合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病；③先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病等；④合并精神疾病或認(rèn)知障礙；⑤臨床資料不完整。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究通過河池市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（河醫(yī)倫審［2020］024號(hào)）。

2.方法

2.1.對(duì)照組 術(shù)后進(jìn)行降脂、抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌、心電監(jiān)護(hù)等，依據(jù)《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后康復(fù)程序（試用稿）》［6］實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)量的常規(guī)心臟康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合新型心臟康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）Ⅰ期康復(fù)訓(xùn)練（住院期間）。①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：緩慢翻身或坐起，強(qiáng)度為1METs；②主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：床上握拳、屈肘、直腿抬高，床旁坐位、站立，強(qiáng)度為2METs；③床旁行走：床旁原地10～15次踏步并緩慢行走30 m，3次/d，強(qiáng)度為2～3 METs；④走廊行走：沿病房走廊緩慢步行150 m，10 min/次，3次/d，強(qiáng)度為3 METs；⑤爬樓梯：上下樓梯2層，強(qiáng)度為4 METs。（2）Ⅱ期康復(fù)訓(xùn)練（出院后1個(gè)月）。①室內(nèi)行走：70～80 步/min，3次/d，15 min/次，強(qiáng)度為5 METs；②爬樓梯：上下樓梯3層，強(qiáng)度為6 METs；③戶外步行：70～80 步/min，3次/d，20 min/次，強(qiáng)度為7 METs。運(yùn)動(dòng)后應(yīng)適當(dāng)放松，不能立即坐下或躺下。（3）Ⅲ期康復(fù)計(jì)劃（出院后2～6個(gè)月）。①戶外步行：70～80 步/min，3次/d，30 min/次，強(qiáng)度為8 METs；②步行+慢跑：步行與慢跑交替，步行1 min，慢跑30 s，3次/d，強(qiáng) 度為10 METs；③慢跑：20 min/次，3次/d，強(qiáng)度為12 METs。

3.觀察指標(biāo)

（1）心功能：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者心功能，記錄左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；6 min步行試驗(yàn)（6MWT）評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)耐力。（2）血管內(nèi)皮功能：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，抽取患者清晨空腹外周血并分離血清，ELISA試劑盒測(cè)定血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)，包括內(nèi)皮素（ET-1）、一氧化氮（NO）。（3）不良心血管事件：記錄術(shù)后6個(gè)月不良心血管事件發(fā)生率，包括心律失常、心力衰竭、心絞痛、再梗死等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組一般資料比較

兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者一般資料比較

2.心功能

兩組術(shù)前LVESD、LVEDD、LVEF及6MWT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后，觀察組LVESD、LVEDD低于對(duì)照組（均P＜0.05），LVEF、6MWT高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者心功能比較（±s）

表2 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者心功能比較（±s）

注：對(duì)照組開展傳統(tǒng)心臟康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合新型心臟康復(fù)訓(xùn)練；LVESD為左室收縮末期內(nèi)徑，LVEDD為左室舒張末內(nèi)徑，LVEF為左室射血分?jǐn)?shù)，6MWT為6 min步行試驗(yàn)

3.血管內(nèi)皮功能

兩組術(shù)前ET-1、NO水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后，觀察組ET-1水平低于對(duì)照組（P＜0.05），NO水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者血管內(nèi)皮功能比較（±s）

表3 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者血管內(nèi)皮功能比較（±s）

注：對(duì)照組開展傳統(tǒng)心臟康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合新型心臟康復(fù)訓(xùn)練；ET-1為內(nèi)皮素，NO為一氧化氮

4.不良事件

觀察組不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.812，P=0.028），見表4。

表4 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者不良心血管事件發(fā)生情況比較[例（%）]

討 論

PCI術(shù)是STEMI的首選治療方案，可開通閉塞血管、恢復(fù)血流灌注、減輕心肌組織缺血/缺氧損傷。但PCI術(shù)后心肌缺血再灌注損傷、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙等易引起心肌損傷加重，導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高［7］。以運(yùn)動(dòng)處方為核心的心臟康復(fù)是心血管疾病治療系統(tǒng)的重要組成，在歐美多國(guó)指南及專家共識(shí)中均被列為I級(jí)推薦（B級(jí)證據(jù)）［8］。大量臨床證據(jù)表明，PCI術(shù)后患者可從心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中獲益，使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程延緩或抑制，術(shù)后1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45%，全因病死率降低8%～37%，心血管病死率降低7%～38%［9-10］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組LVESD、LVEDD低于對(duì)照組（均P＜0.05），LVEF、6MWT高于對(duì)照組（均P＜0.05）。這表明新型心臟康復(fù)訓(xùn)練可改善STEMI患者PCI術(shù)后心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，該結(jié)論與呂利群等［11］報(bào)道一致。研究顯示，長(zhǎng)期、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能加強(qiáng)心肌收縮和舒張能力，改善心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷；此外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可改善心肌血流動(dòng)力學(xué)，提高心肌代謝水平，進(jìn)而改善PCI術(shù)后患者心功能［12-13］。本研究中，觀察組不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示新型心臟康復(fù)訓(xùn)練模式具有較高的安全性，不會(huì)增加PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

血管內(nèi)皮功能障礙可促使血栓形成，是誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)環(huán)節(jié)［14］。PCI術(shù)中球囊擴(kuò)張或支架置入均會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈造成不同程度損傷，使得炎癥因子和炎癥介質(zhì)大量釋放，引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加劇血管內(nèi)皮損傷，二者相互作用并形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致血管重構(gòu)及支架內(nèi)血栓形成［15］。研究證實(shí)，血管內(nèi)皮功能障礙與PCI術(shù)后心血管不良事件之間存在相關(guān)性［16-17］。ET-1是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，可引發(fā)血管強(qiáng)烈收縮［18］。作為氣體信號(hào)分子，NO可擴(kuò)張血管并對(duì)血管穩(wěn)態(tài)進(jìn)行精密調(diào)控［19］。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能受損時(shí)，血清ET-1表達(dá)增加，同時(shí)血清NO表達(dá)減少，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失衡，從而加劇STEMI及心衰病情發(fā)展［20-21］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組ET-1水平低于對(duì)照組（P＜0.05），NO水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示新型心臟康復(fù)訓(xùn)練能有效改善STEMI患者血管內(nèi)皮功能，減輕PCI術(shù)后血管內(nèi)皮損傷程度。

綜上所述，新型心臟康復(fù)訓(xùn)練有助于改善STEMI患者PCI術(shù)后心功能及血管內(nèi)皮功能，降低不良心血管事件發(fā)生率。